판례
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| 해당과 | 소아과 |
| 사건명 | 부산고법 98나864 |
| 사건분류 | 처치(투약) |
| 성별/나이 | 남/1세 |
| 사건요약 | 갑작스런 출혈반과 자반이 나타나 내원한 유아에 대하여 검진 결과 헨노센렌 자반증, 뇌막구균혈증 등 진단 및 전원하여 뇌 C.T촬영 등 검사를 위하여 수면제인 포크랄 복용 등 약물을 과다 복용케 하여 청색증 및 호흡곤란 발생하여 사망에 이름. |
| 사실관계 | ①망아는 갑작스런 출혈반과 자반이 얼굴, 몸, 상하지에 나타나 ㄷ병원에서 검진을 받은 결과 헨노센렌 자반증, 뇌막구균혈증, 폐동맥협착증 및 발육지연증 등 진단을 받았다. ②망아는 2.21. 헨노센렌 자반증과 패혈증과의 감별을 위해 설비가 더 나은 피고병원으로 전원되었다. ③소아과 의사는 망아를 검진한 결과 폐동맥협착증 외에 폐혈증, 뇌막구균혈증, 범발성 혈관내 응고혈증 등이 의심된다는 일차적인 진단을 하였다. ④의료진은 2.21.부터 망아의 상태를 관찰하면서 항생제 투여를 시작하였으나 패혈증의 가능성이 거의 없는 것으로 판단한 후, 2.25.까지 헨노센렌 자반증과 뇌막구균혈증에 대한 일반적인 치료를 실시하였다. ⑤의료진은 망아에 대하여 컴퓨터뇌단층촬영과 심장초음파검사를 실시해보자고 하여 2.26. 검사를 시행하기로 하였다. ⑥피고1은 2.26. 10:00경 간호사에게 C.T 촬영을 지시하면서 망아를 잠재우기 위해 포크랄 4㏄를 경구투약 및 케타민 10㎎을 주사하라고 지시하였다. ⑦20:15경 다시 C.T촬영을 하기 위해 간호사는 포크랄 4㏄와 미다졸람 0.8㎎ 3개 등을 준비하여 망아에게 포크랄 4㏄를 투약하고 촬영하려 하였으나 망아가 잠을 자지 않고 자꾸 움직여 미다졸람 0.8㎎ 2개를 주사하였다. ⑧간호사는 2.27. 11:00경 망아에게 포크랄 4㏄를 3회 투약하여 잠들게 한 다음 심장촬영을 마쳤다. ⑨의사 피고2는 17:20경 피고1의 지시로 준비한 케타민 10㎎을 정맥주사하여 17:25경 진정이 되어 C.T 촬영실로 데리고 가 촬영을 하려고 하였으나 실패한 후 케타민 10㎎을 5-10분정도의 간격으로 두 번 투약하는 등의 방법으로 망아를 진정시켜 1차 뇌촬영을 하고 조영제를 16㏄ 투여한 후 2차 뇌촬영을 마쳤다. ⑩촬영을 마치고 나올 무렵인 18:00경 망아는 창백해지고, 입술이 파랗게 변했으며, 혀를 내민 상태에서 호흡이 불규칙하고 호흡곤란을 겪는 등의 증상을 보였다. ⑪의사 등은 기도삽관 등의 응급조치를 취하고 강심제인 에피네프린, 비본을 정맥주사하는 등으로 대처하였으나 망아의 심장박동이 미약하여 앰부배깅과 심장맛사지 등의 심폐소생술을 실시하였으나 망아는 21:15경 급성심부전 및 급성폐부전으로 사망하였다. |
| 결과 | 원고(피항소인) 일부승소 |
| 법원의 판단 | 피고들은 원심판결에 불복하여 항소하였는바, 원심은 “이 사건 망아의 나이나 몸무게 등의 신체상태로 보아 과도하여 신체에 위험이 올 수 있는 투약이었던 것으로 보여지고, 담당의사인 피고1이 주의 깊게 망아의 C.T촬영과정에 관여하지 않은 상태에서 촬영이 짧은 일정가운데 여러 번 실패하게 되고 다음 촬영을 할 때마다 부주의하게 수면제로 쓰이는 포크랄 등의 약물을 망아가 잠들 때까지 성인에게도 무리한 양의 약물을 자주 투여하는 등 피고1은 C.T촬영시마다 위 과도한 투약을 지시했거나 최소한 그 투약과정을 돌보지 아니하여 과도한 투약을 방치한 과실이 있다고 할 것이고, (중략)..., 따라서 피고들은 의료사고의 직접적인 불법행위자 및 그의 사용자로서 각자 망아 및 원고들이 입은 모든 손해를 배상할 책임이 있다 할 것이다.”고 판시하였다. 이에 당심은 당사자의 이익 등 모든 사정을 참작하여 피고들은 각자 원고들에게 금원 60,000,000원을 지급하라는 결정을 한다. |
| 책임제한비율 | |
| 손해배상범위 | |
| 특이사항 및 기타 | ※관련 : 제1심 판결(부산지법 96가합21297) ※금액변경 : 109,368,020원 (1심판결)-> 60,000,000원 |
