판례
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보건의료논문서비스
| 해당과 | 소아과 |
| 사건명 | 수원지법 2009가합26681 |
| 사건분류 | 처치(주사) |
| 성별/나이 | 여/3세 |
| 사건요약 | 급성중이염 진단을 받은 소아에 대해 항생제 처방 후 구토, 설사 등 증상을 보여 입원치료 중 오구멘틴을 정맥주사 한 후 통증을 호소하였지만 계속하여 주사 투여하던 중 실신하여 심폐소생 및 전원 조치하였으나 치료 중 급성호흡곤란 증후군으로 사망에 이름. |
| 사실관계 | ①망아는 우측 귀의 급성중이염 진단 하에 피고병원에 항생제를 처방받다가 2009.7.24. 이틀 전부터 구토와 설사, 고열 증상을 호소하였다. ②의료진은 망아에 대하여 급성 위장관염과 우측 귀의 급성중이염으로 진단한 후 입원을 지시하였다. ③설사 증상에 대하여 5% 포도당 용액 1,000cc에 염화나트륨 12.5cc, 염화칼륨 10cc를 혼합하여 분당 10gtt(15gtt=1cc)씩 정맥주사하도록 처방하였다. ④중이염에 대하여는 항생제 오구멘틴 300mg을 8시간마다 정맥주사 하되 피부반응검사 후 투여하도록 처방하였다. ⑤망아는 09:30경 입원한 당시 시행된 피부반응검사 결과 음성으로 확인되었고 혈액검사 결과 혈청 포타슘은 4.4mmol/L로 정상으로 측정되었다. ⑥망아는 10:00경, 15:00경, 21:00경 3회에 걸쳐 수액 라인을 통하여 오구멘틴을 300mg씩 투여받은 후 18:00경부터 구토와 고열 증상이 사라지고 설사 증상이 호전되었다. ⑦간호조무사는 7.25. 09:30경 전날과 같은 방법으로 오구멘틴 300mg을 주사하였는데 4cc 정도 주사하던 중 망아는 통증을 호소하였다. ⑧의사의 지시로 09:40경 생리식염수 4cc에 더 희석시켜 주입하였으나 망아가 다시 통증을 호소하였고 수액 5cc를 빼내어 오구멘틴을 더 희석시켜 투여하자 망아가 실신하였다. ⑨의료진은 망아의 호흡이 미약하고 심박동이 없자 에피네프린(강심제)을 투여하고 기관내 삽관 후 산소를 공급하였다. ⑩에피네프린을 재차 투여하고 심장마사지를 시행하는 등 심폐소생술을 시도하였으나 호전되지 않자 09:50경 망아를 00병원으로 전원시켰다. ⑪망아는 10:08경 00병원 응급실에 도착한 당시 의식이 없고 맥박과 호흡이 측정되지 않으며 산소포화도 80%로 측정되어 의료진은 심정지와 저산소성 뇌손상으로 진단하였다. ⑫의료진은 망아에 대하여 에피네프린을 정맥주사하고 기관내 삽관을 통하여 계속적으로 산소를 공급하였다. ⑬망아는 10:35경 시행된 심전도 검사상 심박동이 측정되지 않았고 10:45경 시행된 동맥혈가스분석 검사상 고칼륨혈증 소견을 보였다. ⑭의료진은 10:45경 생리식염수 10cc외 글루콘산 칼슘을 혼합하여 정맥주사하여 망아는 10:53경 산소포화도 90% 이상으로 측정되었다. ⑮11:35경부터는 망아에게 인공호흡기를 부착하여 13:45경 중환자실로 이실시켰으나 의식을 회복하지 못하다가 8.28. 07:25경 급성호흡곤란 증후군으로 사망하였다. |
| 결과 | 원고 일부승소(위자료) |
| 법원의 판단 | 오구멘틴 주사 투여상 과실 여부를 살펴보면, 피고병원 간호조무사가 오구멘틴을 주사하는 과정에서 망아가 계속 주사 부위의 통증을 호소하였음에도 피고병원 의사는 이를 대수롭지 않게 여기고 오구멘틴을 희석시켜 계속 주사하도록 지시하였고 우구멘틴을 교환할 생각은 하지 않고 만연히 5% 포도당 수액으로 오구멘틴을 희석시키는 등 망아에게 오구멘틴을 투여함에 있어 최선의 조치를 취하였다고 볼 수는 없으므로 이로 인하여 망아나 그 부모인 원고들이 상당한 정신적 고통을 입었음은 넉넉히 추인할 수 있다. 따라서 피고는 위 의료진의 사용자로서 진료행위에 요구되는 최선의 주의의무를 다하지 못한 잘못으로 인하여 망아 및 원고들이 입은 정신적 고통을 금전으로 나마 위자할 의무가 있다. |
| 책임제한비율 | 없음 |
| 손해배상범위 | (1)위자료 ①금액 : 망인(10,000,000원), 부모(각 3,000,000원) ②참작 : 의료사고의 경위, 기타 제반 정황 (2)*상속 : 부모(각 5,000,000원) (3)**합계 : 16,000,000원 |
| 특이사항 및 기타 |
