판례
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보건의료논문서비스
| 해당과 | 소아과 |
| 사건명 | 의정부지법 2002가합3133 |
| 사건분류 | 처치(투약) |
| 성별/나이 | 여/9세 |
| 사건요약 | 호흡곤란 및 어지러움, 인후통을 호소하여 진료 결과 신우신염, 편도선염, 열성경련 등 진단 하에 나발긴 앰플 및 수액, 항생제 등 약물을 정맥주사 후 호흡과 맥박이 없어 전원 조치하였으나 사망에 이름. |
| 사실관계 | ①망인은 2001.11.3. 하교 후 모인 원고와 함께 백일잔치에 참석 중 뷔페로 가던 중 좌측 어깨와 엉덩이 부분이 아프다고 하면서 주저앉게 되었음. ②19:20 피고병원에 도착하여 소외는 19:40 진료실에서 진료 후 체온 38.9℃, 혈압 110/70, 호흡곤란과 어지러움, 옆구리통증과 인후통을 호소하였음. ③소외는 망인이 어렸을 적에 열성경련 증세를 보인 경우가 있다는 원고의 말을 듣고 신우신염, 편도선염, 열성경련 등으로 진단하였음. ④원고에게 상급병원으로 전원을 권유하여 20:00 소외는 간호조무사에게 놔발긴 앰플 1/2을 주사하라고 지시하였음. ⑤주사 후 소외는 재차 1:2:3 수액과 거담제 비졸본 1앰플, 세파계 항생제 트리세프 1g을 투여하라고 지시하였음. ⑥망인의 손등에 1:2:3 수액을 투여 후 비졸본 1앰플, 트리세프 1g을 수액을 통하여 투여한 후 바로 회복실로 옮겼음. ⑦20:15 원고의 남동생이 도착하여 회복실로 들어와 망인을 확인한 직후 망인이 속이 이상하다고 앉혀달라고 하여 반쯤 일으켜 세웠음. ⑧망인은 더 이상하다고 다시 눕혀달라고 하자 남동생이 망인을 눕히는 순간 갑자기 망인이 눈을 뜬 채 호흡을 하지 못하였음. ⑨급히 소외를 불러 회복실로 들어와 망인을 살핀 결과 숨을 쉬지 못하고 청진상 심장박동음이 들리지 않았으며 후레쉬를 비쳐보니 동공이 열린 채 대광반사를 하지 않는 상태였음. ⑩구강 대 구강 인공호흡을 실시하여 다량의 토사물이 나오자 얼굴을 옆으로 돌리고 손을 이용하여 에피네프린 앰플 1/2을 정맥주사 후 기관지 삽관을 하였음. ⑪5-10분 후에 에피네프린 앰플 1/2을 정맥주사 후 응급호출을 받은 마취과 의사가 20:30 도착하여 망인에 대한 응급조치를 하였음. ⑫증상 회복이 없자 00병원으로 전원 결정하고 21:08 119 구급대에 연락 후 21:11 구급차가 도착하였는데 망인은 호흡과 맥박이 없고 동공이 열린 채 의식이 없는 상태였음. ⑬21:35 이송준비를 완료한 후 피고병원을 출발하여 21:45 00병원에 도착하였으나 도착 후 이미 모든 생체징후가 소실되어 망인에 대한 사망진단을 내렸음.(아나필락시스 쇼크사 추정) |
| 결과 | 원고 일부승소 |
| 법원의 판단 | 투약상 과실 여부를 살피건대, 노발긴에 의한 아나필락시스성 쇼크사는 드물기는 하지만 이 사건 당시 의학수준에 비추어 객관적인 견지에서 쇼크사에 대한 인식이 가능했고, 더군다나 노발긴의 약품설명서에 의하면, 노발긴의 효능 효과로 “다른 제제로 효과가 없을 경우 다음 질환 : 수술 후 동통, 감기로 인한 발열 및 동통, 담석 및 신석산통, 악성 종양통”이 적시되어 있는 동시에 “12세 미만의 어린이”에게는 투여하지 말도록 기재되어 있으므로 소외는 나이가 9세 8개월여에 불과한 망인에게는 원칙적으로 노발긴을 투여하지 말아야 하고 예외적으로 노발긴을 투여할 경우 노발긴의 위 약호와 부작용을 고려하여 노발긴의 부작용 및 위험성을 감소하고서라도 고열의 위험성이 더 크기 때문에 의사로서의 임상적 경험과 신중한 판단에 비추어 노발긴을 투여하는 것이 환자의 치료에 타당하다는 진지한 고려에 으하여야 주의의무가 있음에도 불구하고 이를 게을리 하여 노발긴의 약품설명서상 효능 효과와 “12세 미만의 어린이”에게는 투여하지 말라는 내용 등을 알지 못한 채 노발긴의 투여에 대한 진지한 고려 없이 막연히 망인에게 노발긴의 주사를 처방한 과실이 있고, 망인에 대한 부검결과 “인후부 점막에서의 울혈, 국소적인 부종 및 염증 소견”이 보이고, “심혈이 암적색, 유동성이고, 각 실질장기가 우혈상”이어서 아나필락시스성 쇼크사에서 보이는 소견을 나타내며 그 밖에 사인이 될만한 질병이나 손상 및 중독 등이 보이지 아니하여 망인은 노발긴에 의한 아나필락시스성 쇼크로 사망한 것으로 판단된다. 결국, 망인은 위 소외의 약물 투여상 과실로 인하여 노발긴에 의한 아나필락시스성 쇼크로 말미암아 사망하게 된 것이라고 할 것이다. 따라서, 피고는 위 소외의 사용자로서 이 사건 사고로 인하여 망인 및 원고들이 입은 모든 손해를 배상할 책임이 있다. |
| 책임제한비율 | 약물 알레르기에 의한 아나필락시스와는 달리 노발긴에 의한 아나필락시스를 사전에 예측할 수 있거나 피부반응검사 등 면역학적 검사 방법이 없는 점 등을 참작하여 피고의 책임을 45%로 제한함 |
| 손해배상범위 | (1)일실소득 ①수상부위(중복장해) : 사망 ②금액 : 123,475,064원 (2)장례비 : 3,000,000원 (3)기타 공제액 : 10,000,000원(형사합의금) (4)책임제한 ①비율 : 45% ②금액 : 56,913,778원(126,475,064원×0.45) (5)위자료 ①금액 : 망인(14,000,000원), 부모(각 5,000,000원) ②참작 : 나이, 가족관계, 의료사고의 경위 및 결과, 피해자측의 과실 내용과 정도, 변론에 나타난 여러 사정 (6)*상속 : 부모(각 29,781,889원) (7)**합계 : 70,913,778원 |
| 특이사항 및 기타 |
