판례
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보건의료논문서비스
| 해당과 | 산부인과 |
| 사건명 | 수원지법 2009가합191 |
| 사건분류 | 경과(관찰) |
| 성별/나이 | 여/0세 |
| 사건요약 | 유도분만을 위해 입원 후 옥시토신을 투여하던 중 태아심박동수감속 양상을 보여 투여 중단 후 태아 감시를 신중히 하지 않은 채 옥시토신 재투여 및 푸싱을 시도하여 신생아 분만하였으나 자발호흡 미약 및 신생아 가사 발생하여 응급처치 중 사망에 이름. |
| 사실관계 | ①원고는 경산부로 2007.10.27. 피고병원에서 임신 5주 6일로 진단받은 후 정기적 산전진찰을 받아왔다. ②임신 38주째 2008.6.9. 피고병원에 내원하여 검사결과 태아의 예상체중 3.2kg, 자궁경부 2cm 정도 개대된 것으로 측정되었다. ③피고는 6.13. 유도분만을 시행하기로 하여 원고는 당일 11:00경 입원 후 11:20경부터 옥시토신(분만유도제)을 맞았다. ④11:35경부터 12:04경까지 NST 검사상 태아에게서 만기 태아심박동 감속 소견이 관찰되자 피고는 옥시토신 투여를 중단하고 원고에게 산소를 공급하였다. ⑤피고는 12:10경 태아심박동수가 정상으로 회복되자 다시 옥시토신을 주사하도록 하고 12:20경 인공양막파수룰 시행하였다. ⑥14:10경 원고의 자궁경부가 개대되자 원고를 분만실로 옮긴 후 태아의 아두를 하강시켜 분만을 진행하려 하였다. ⑦간호사들은 푸싱을 시도하던 중 14:35경 태아심박동수가 갑자기 감소하자 피고는 흡입분만을 시행하여 14:42경 신생아를 분만하였다. ⑧분만 직후 신생아는 심박동수와 자발호흡이 약하여 의료진은 에피네프린(강심제)을 가슴에 주사하여 심박동수를 회복시켰다. ⑨산소공급을 위한 삽관 후 산소공급을 하였으나 호흡이 회복되지 않자 00병원으로 전원시켰다. ⑩15:27경 00병원에 도착 당시 청진상 심박동이 없어 심장마사지를 시작하여 앰부배깅을 실시하였다. ⑪복부 팽만 소견이 보여 삽입된 관을 제거하여 G-tube를 삽입하여 흡인하자 다량의 공기가 나왔고, 다시 기관 내 삽관을 흡인을 하자 다량의 피가 나왔다. ⑫의료진은 심장마사지와 앰뷰배깅을 계속하였으나 심박동 및 혈압이 측정되지 않았고, 16:00겨부터는 산소포화도 역시 측정되지 않았으며 신생아는 16:20경 사망하였다. |
| 결과 | 원고 일부승소 |
| 법원의 판단 | [1]분만진행 중 인수인계 절차상 주의의무 위반 여부 : 피고들 사이에 원고의 상태나 분만진행상황에 대한 정보가 제대로 전단되었는지를 알 수 있는 아무런 인수인계 기록이 없고, 분만진행상황에 대한 정보가 제대로 전달되었음을 알 수 있는 아무런 기록도 없으며 피고들 사이에 더 이상 분만을 진행시키지 못하여 원고들에게 제왕절개수술 가능성까지 언급하였음에도 분만진행상황이 제대로 전달되었음을 알 수 있는 아무런 자료도 없다. [2]분만감시를 소홀히 한 채 유도분만을 계속 시행한 과실 여부 : 피고는 12:04경까지 만기 태아심박동수감속 양상을 보이던 망아에 대하여 지속적인 분만 감시를 소홀히 한 채 불과 6분만에 옥시토신을 재투여하도록 함으로써 만연히 유도분만을 채차 시행한 잘못이 있으며, 망아에게 안심할 수 없는 심박동수 양상이 나타났고 그러한 양상의 임상적으로 가장 흔한 원인이 옥시토신 사용에 있으므로 피고들은 유도분만을 다시 시행한 이후에도 망아의 태아심박동 양상을 지속적으로 주의 깊게 관찰하면서 발생 가능한 이상상황에 대처하였어야 함에도 분만 감시를 소홀히 한 잘못이 있다. [3]응급초치 과정 중 산소공급을 제대로 하지 못한 과실 여부 : 의료진으로서는 망아에 대하여 적시에 산소를 공급하기 위하여 기관 내 삽관 등 적절한 응급조치를 취하였어야 함에도 위 의료진은 분만실에서 자발호흡이 약한 망아에 대한 기관 내 삽관을 시행함에 있어 인공기도를 기도가 아닌 식도에 삽입함으로써 앰뷰배깅을 통하여 산소를 폐가 아닌 위로 공급하여 망아에게 적시에 산소를 공급하지 못하여 망아의 상태를 더울 악화시킨 잘못이 있다. 또한, 원고나 망아에 대한 분만 전 정기적 산전진찰 과정에서 별다른 이상 소견이 보이지 않았던 점, 망아에게 사망의 원인이 뒨 두개내출혈을 야기할 만한 모체 또는 태아의 감염 등 다른 이상이 있었음을 인정할 아무런 자료도 없는 점 등에 비추어, 망아의 두 개내출혈 및 이로 인한 망아의 사망은 피고들을 포함한 의료진의 위 과실에 기인한 것으로 추정함이 상당하다. |
| 책임제한비율 | 신생아의 사망과 관련하여 망아에게 나타난 만기태아심박동감속, 저산소증 및 두 개내출혈의 발생원인의 다양성에 비추어 정상분만이 되었을 것이라고 단정하기 어려운 점 등을 참작하여 피고들의 책임비율을 50%로 제한함. |
| 손해배상범위 | (1)일실소득 ①수상부위(중복장해) : 사망 ②가동연한 ; 60세 ③금액 : 147,616,363원 (2)책임제한 ①비율 : 50% ②금액 : 73,808,181원(147,616,363원×0.5) (3)위자료 ①금액 : 망인(20,000,000원), 부모(각 5,000,000원) ②참작 : 망아와 원고들의 나이, 가족관계, 의료사고의 경위, 변론에 나타난 제반 사정 (4)*상속 : 부모(각 46,904,090원) (5)**합계 : 103,808,180원 |
| 특이사항 및 기타 |
