판례
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보건의료논문서비스
| 해당과 | 응급의학 |
| 사건명 | 대전지법 2003가합4116 |
| 사건분류 | 처치(수술) |
| 성별/나이 | 남/불상 |
| 사건요약 | 슬와동맥 및 대퇴동맥 혈전으로 인한 폐색증에 대한 혈전제거 수술 시행 후 근육 변성에 의한 급성신부전증 발생 및 대퇴동맥 폐색으로 인한 2차 수술 시행하였으나 구획증후군 및 근막절개술 시행 후 양하지 보존이 곤란하여 양하지 절단술을 받게 됨. |
| 사실관계 | ①원고는 2002.5.19. 좌측 다리 통증으로 혈관 질환 소견 하에 12:05경 피고병원 응급실에 내원하였음. ②의료진은 이학적 검사상 하지의 창백감, 동통을 호소하여 하지 동맥 폐색을 의심하고 하지 동맥에 혈관 조영술을 시행하였음. ③검사결과 좌측 슬와동맥과 우측 표재성 대퇴동맥이 혈전에 의한 완전 폐색된 상태가 확인되자, 17:00경 혈전에 의해 완전 폐색된 부위의 혈전제거 수술을 시행하였음.(1차 수술) ④1차 수술 중 혈전이 근위부 및 원위부로 확장하는 것을 방지하기 위한 항응고제인 헤파린을 투여하였음. ⑤수술 후 잔류 혈전 및 내막 손상 여부를 확인하기 위하여 혈관 조영술을 시행하여 무릎 아래 혈관 재개통 여부 등 혈전제거 유무를 확인하였음. ⑥5.20. 혈액 검사상 혈중 크레아틴키나아제 수치가 지속적으로 증가하고, 근육신장성 대사증후군으로 마이오글로불린뇨증에 의한 붉은 소변이 나오는 등 근육 변성에 의한 급성신부전증 소견을 나타냈음. ⑦원고에 대한 항응고제인 헤파린의 투여로 인해 응고 시간이 연장되어 혈액 투석을 위한 정맥관 삽입시 출혈의 위험성이 높아 혈액 투석을 연기하였음. ⑧5.21. 하지동맥에 대한 혈관 조영술을 시행한 결과 우측 대퇴동맥이 혈전으로 모두 막혀 있고, 좌측 또한 무릎 위에서부터 대퇴동맥의 폐색 소견을 보였음. ⑨16:00경 혈전에 의한 완전 폐색된 대퇴동맥에 대하여 혈전을 제거하는 수술을 시행하였음.(2차 수술) ⑩수술 후 혈관 조영술을 시행하여 무릎 아래 혈관의 재개통 여부 등 혈전의 제거 유무를 확인하였음. ⑪의료진은 수술 후 추가적 혈전 형성으로 인한 혈관 폐색에 대비하여 헤파린을 투여 등 항응고요법을 시행하여 경과 관찰을 하였음. ⑫5.22. 임상 양상 및 검사결과 구획증후군으로 판단하여 근막절개술을 시행하기로 하여 00병원으로 전원을 요구하여 근막절개술을 시행하지 못하였음. ⑬원고는 퇴원 후 00병원에 입원하여 근막절개술 시행 후 이미 진행된 괴사로 인하여 하지의 보존이 어렵다고 판단되어 6.1. 양쪽 무릎 아래 하지 부위 절단 수술을 받았음. ⑭현재 원고는 양쪽 하지 중 절단 부위 이하의 기능이 완전히 상실된 신체장해가 영구히 남게 되었다. |
| 결과 | 원고 패소 |
| 법원의 판단 | [1]혈전제거 수술을 지연한 과실 여부 : 의료진은 혈관 조영술과 혈전제거 수술을 지연하였다는 점을 인정할 만한 증거가 없고, 원고는 5.19. 12:05경 응급실에 도착한 당시 하지의 창백감, 동통을 호소한 사실, 이학적 검사상 하지의 창백, 냉감, 맥박의 소실을 확인하여 하지동맥 폐색을 의심하고 확진을 위하여 하지 동맥에 대한 혈관 조영술을 시행하기로 한 사실, 혈관 조영술 검사결과, 좌측 슬와동맥과 우측 표재성 대퇴동맥이 혈전에 의하여 완전 폐색된 상태임이 확인되자, 17:00경 1차 수술을 한 사실 등이 인정되는바, 의료진은 원고의 호소 내용에 바로 대응하여 혈관 조영술 및 1차 수술을 실시하였다고 봄이 상당하다. [2]혈전제거 수술 전 항응고제를 투여하지 않은 과실 여부 : 급성 하지동맥 폐색증의 경우에 궁극적 치료는 혈전을 기계적인 방법 또는 혈전 용해제 등을 사용하여 빠르게 제거하여 혈류의 재갱통을 이루는 것이고 수술이 예정된 환자에게 항응고제인 헤파린 등을 투여하는 경우 수술 중 지혈이 어렵고, 특히 하지 수술의 경우 척추 마취를 실시하는데 척추강 내 출혈로 인해 환자에게 심각한 상황을 만들 수 있으므로 부득이하게 헤파린 등을 투여할 경우에는 12시간이 경과한 다음에 수술을 하는 것이 바람직하다는 점 때문에 피고병원의 의료진은 빠른 시간 내에 1차 수술을 하기 위하여 헤파린의 투여 지시를 취소한 사실, 1차 수술 중 혈관을 겸자로 결찰하기 전 헤파린을 투여하고 이후 병실에서 지속적으로 원고에게 헤파린을 투여한 사실 등이 인정되는바, 피고병원이 1차 수술 전 항응고제인 헤파린의 투여를 취소하였다가 수술 중 헤파린을 투여하고 이후 병실에서 지속적으로 헤파린을 투여한 조치는 적절하다고 봄이 상당하다. [3]수술 과정에서 절차나 주의의무를 준수하지 못한 과실 여부 : 피고병원은 1,2차 수술 당시에 혈관 조영술을 시행하여 무릎 아래 부위 혈관의 혈류 재개통을 확인한 사실, 1차 수술 당시 흉부외과 전공의가 수술을 시행하였는데 수술 시간이 5시간 가량 소요된 사실은 인정되나, 일반적으로 수술 종류에 따른 수술 시간에 대한 통계는 없고, 수술 시간은 환자의 병변, 수술을 시행하는 자의 숙련도, 수술의 종류 및 범위, 환자의 수술 전 상태, 마취의 종류, 재수술 여부 등 다양한 요인에 의하여 결정되며 환자의 개인차가 어느 정도 존재한다고 할 것이므로 마취 후 환자가 회복되어 나올 때까지 소요 시간이 길었다고 하여 환자에게 문제가 생길 수 있다고는 할 수 없는바, 의료진은 1차 수술 후 잔류 혈전 및 내막 손상 여부를 확인하기 위하여 혈관 조영술을 시행하였는데, 원고의 무릎 아래 혈관의 재개통 여부 등 혈전의 제거 유무를 확인한 사실 등이 인정되는 바, 피고병원이 수술 과정에서 통상적인 절차나 주의의무를 준수하지 못한 과실이 있다고 보기 어렵다. [4]경과 관찰을 소홀히 하여 급성 구획증후군을 초기에 진단하지 못한 과실 여부 : 원고에 대한 2차 수술 전 혈관 조영술에서 양쪽 하지의 대퇴동맥이 모두 폐쇄되어 근막절개를 하더라도 하지의 절단은 막을 수 없었던 점, 2차 수술을 시행하지 않은 상태에서 근막절개만 하고 절단에 이르는 경우 절단의 범위는 슬관절 위쪽이 될 가능성이 큰 점 등에 비추어, 원고에 대한 경과 관찰과 그에 따른 대응 치료 등은 환자에게서 발생 가능한 부작용을 최소화하기 위해 취해진 적절한 조치로 볼 수 있고, 1,2차 수술을 받은 후 결과적으로 증세가 호전되지 아니하였다는 사정만을 들어 의료진에게 1,2차 수술 및 그 치료에 있어 진료상 과실이 있다고 볼 수 없다. [5]혈액 투석을 시행하지 않아 구획증후군 증상을 악화시킨 과실 여부 : 의료진은 1차 수술 후 5.20. 원고에 대한 혈액 검사상 혈중 크레아틴키나아제 수치가 지속적으로 증가하고, 근육신장성 대사증후군으로 마이오글로불린뇨증에 의한 붉은 소변이 나오고, 소변량이 감소하는 등 근육 변성에 의한 급성 신부전증 소견을 나타내어 일차적으로 원고에게 충분한 수액의 공급과 함께 소변량을 유지하기 위한 이뇨제를 투여하고 신장내과에 진료의뢰를 한 사실, 신장내과로부터 소변량의 유지가 중요하고, 소변량의 감소시에 혈액 투석을 고려하라는 답변을 받아 혈액 투석을 고려하였으나, 혈액응고 검사상 수치가 140초 이상으로 증가되어 혈액 투석을 위한 정맥관 삽입시 출혈의 위험성이 높았고, 아직은 시장에서 배출되는 소변량이 임상적으로 허용되는 정도인 0.5㎖/kg/hr, 시간당 원고의 소변량이 30㎖ 이상으로 유지되고 있다고 판단하여 혈액 투석을 연기한 사실, 이후 원고는 00병원으로 전원함에 따라 피고병원에서 혈액 투석을 시행하지 못한 사실은 인정되는바, 구획증후군과 산부전은 혈전증 치료 후 재관류 손상에 의해 거의 동시에 발생한 것으로 볼 수 있으며 신부전으로 인한 체액의 축적이 구획증후군의 증상 악화에 어느 정도 기여할 수도 있으나 직접적인 연관이 있다고 볼 수 없다는 점에 비추어, 혈액 투석을 시행하지 않아 구획증후군이 악화되었다고 볼 수 없다. [6]전원 지연의 과실 여부 : 원고는 전원을 요구할 당시에 신부전 및 폐부종에 의한 급성 호흡부전으로 인공호흡기에 의존한 상태에 있었고, 전원할 구급차에는 인공호흡기가 설치되어 있지 아니하였기에 의료진은 위 구급차로 이송 가능하도록 원고가 인공호흡기에 의존하지 아니한 자발 호흡을 할 수 있는 상태로 회복시키는 준비를 하였던 사실을 인정할 수 있는바, 피고병원의 잘못으로 전원이 늦어졌다고 볼 수 없다. [7]설명의무 위반 여부 : 의료진은 1차 수술 전 원고에게 혈전제거 수술과 관련하여 절개부위, 수술방법, 수술 후 발생할 가능성이 있는 합병증 및 가능한 상황으로 수술 후 출혈, 감염증, 재발에 의한 재수술 가능성, 수술 후 하지의 절단 가능성 등을 설명한 후, 원고로부터 수술 동의서를 제출받은 사실, 2차 수술 전 원고에게 혈전게거 수술과 관련하여 절개부위, 수술방법, 혈전 용해를 위한 카테터의 거치, 수술 후 발생할 가능성이 있는 합병증 및 가능한 상황으로 수술 후 출혈, 감염증, 재발에 의한 재수술 가능성, 호흡 부전, 부정맥, 수술 실패의 경우 하지의 절단 가능성 등에 대하여 설명한 후 원고로부터 수술 동의서를 제출받은 사실 등이 인정되는바, 의료진은 원고들에게 적절한 설명을 하였다고 보이고, 원고들에게 충분한 설명을 하지 않았다거나 수술 동의서를 변조했다고 볼 만한 증거가 없다. 따라서 피고병원 의료진에게 진료상 과실이 있음을 전제로 한 원고들의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 모두 기각한다. |
| 책임제한비율 | |
| 손해배상범위 | |
| 특이사항 및 기타 |
