판례
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보건의료논문서비스
| 해당과 | 소아과 |
| 사건명 | 서울동부 2013가합101997 |
| 사건분류 | 검사(검사) |
| 성별/나이 | 불상/불상 |
| 사건요약 | 완전 방실중격 결손, 폐동맥 폐쇄, 내장 역위증 등 선천성 심장 질환의 유아에 대한 간호사의 조영제 투여를 위한 정맥도관 삽입을 시도하던 중 심정지 발생 및 심폐소생술 시행 중 사망에 이름. |
| 사실관계 | ①망아는 단심실, 완전 방실중격 결손, 폐동맥 폐쇄, 내장 역위증 등 선천성 심장 질환을 가진 채 태어났음. ②2011.11.14. 피고병원에서 좌측 폐동맥 확장을 위한 좌측 BT단락술을 시행 받았음. ③우측 폐동맥을 확장시키기 위한 우측 BT단락술을 앞두고, 수술 전 필요한 CT촬영을 위해 2012.4.10. 피고병원에 내원하였음. ④15:00경 간호사가 CT촬영 준비실에서 촬영에 필요한 조영제를 투여하기 위한 정맥도관을 삽입하기 위해 망아의 우측 발등에 토니켓을 묶자 망아는 자지러지듯 울기 시작하였고 이후 청색증이 관찰되었음. ⑤15:07경 망아의 입술과 미간에 청색증이 관찰되자 간호사는 망에게 비강캐뉼라를 통한 산소 1.5L/min를 주고 회복실로 이동시켰음. ⑥15:08경 다시 망아의 좌측 발등에 정맥도관 삽입을 시도하였으나 실패하여 다시 경도의 청색증이 관찰되자 망아에게 산소 2.0L/min을 증량하였음. ⑦15:17경 간호사가 또 다시 정맥도관 삽입을 위해 망아의 머리에 토니켓을 묶자 망아는 다시 자지러지게 울기 시작하였음. ⑧망아에게 눈맞춤(eye contact)이 되지 않고, 운동기능(motor)이 떨어지는 양상이 보여 심정지가 발생하여 상완동맥 맥박이 촉지 되지 않자 간호사는 망아에게 심장마사지를 시작하였음. ⑨15:18경 간호사가 심폐소생술을 방송하자 의사가 도착하여 심폐소생술을 실시한 후 15:39경 소아 중환자실로 옮겨 심폐소생술을 실시하였으나 심장기능이 회복되지 못하여 17:18경 사망하였음. |
| 결과 | 원고 일부승소 |
| 법원의 판단 | 의료상 과실 여부를 살피건대, 피고병원 간호사는 망아에게 청색증이 이미 발생한 상태에서 수면유도제를 투여하거나 이를 담당의사에게 보고하여 적절한 조치를 하지 않은 상태에서 짧은 시간에 3회에 걸쳐 정맥도관 삽입을 강행한 사실, 3회에 걸친 정맥도관 삽입 전후에 망아에게 청색증이 나타났음에도 산소포화도 등을 측정하지 아니한 사실을 인정할 수 있는바, 간호사가 단심실증을 가진 망아로 하여금 울거나 보채지 않도록 수면유도제 등을 투여하는 적극적 조치를 하지 아니한 채 정맥도관 삽입을 시행한 것은 일반인의 상식에 바탕을 둔 의료상 과실 있는 행위에 해당한다 할 것이고 위 의료상 과실과 망아의 사망 사이에는 상당인과관계 역시 인정된다고 할 것이다. 따라서 피고는 위 의료진의 사용자로서 의료상 과실로 인하여 망아와 원고들이 입은 손해를 배상할 책임이 있다. |
| 책임제한비율 | 없음 |
| 손해배상범위 | (1)장례비 : 1,000,000원 (2)위자료 ①금액 : 망인(30,000,000원), 부모(각 10,000,000원) ②참작 : 망아의 나이, 의료사고의 발생 경위 및 결과, 망아와 원고들의 관계, 변론에 나타난 여러 사정 (3)*상속 : 부모(각 15,000,000원) (4)**합계 : 51,000,000원 |
| 특이사항 및 기타 |
