판례
판례
보건의료논문서비스
| 해당과 | 산부인과 |
| 사건명 | 대구지법 2019가합203532 |
| 사건분류 | 경과(감염) |
| 성별/나이 | 남/0세 |
| 사건요약 | 조기양막파수 및 태아곤란증 진단 하에 응급 제왕절개술 통하여 신생아 출산하였으나 인큐베이터 치료 중 감염에 의한 인후두 부종으로 인하여 식도 개구부 협착이 발생하여 언어장애 및 추상장해를 입게 됨. |
| 사실관계 | ①원고는 임신 중 2015.8.8. 양막이 조기파열되어 피고병원을 방문하여 미숙조기 양막파수 및 태아곤란증 진단을 받고 응급 제왕절개술을 시행 받았음. ②신생아는 재태연령 29주 3일만에 출생 후 집중치료실로 옮겨져 인큐베이터에서 치료를 받았는데, 출생 후 아프가 점수는 7점/1분, 9점/5분으로 측정되었음. ③의료진은 출생 직후 양압환기요법과 기관 내 삽관을 실시하고, 제대정맥을 통한 중심정맥도관을 삽입한 후 수액요법 및 정맥영양을 시행하였음. ④위관을 통한 장관영양을 시행하고 이후 1-7일 간격으로 발관 및 삽입을 반복하였음. ⑤신생아는 인큐베이터에서 진료를 받는 동안 포도상구균에 감염되었고, 8.13. 패혈증이 발생하였음. ⑥호흡부전, 저산소증 등 증상이 발생하여 주사로 항생제 치료를 받고 기관 내 삽관으로 인공호흡기 치료를 받았음. ⑦8.15. 00:00 기관 내 삽관을 제거하자 서맥과 청색증, 저산소증을 호소하자 00:05 다시 기관 내 삽관 및 인공환기요법을 시행하였음. ⑧8.17. 호흡부전이 개선되자 재차 기관 내 삽관을 제거하였는데, 8.25. 경피적 중심정맥관을 제거하고 경관을 추가로 삽입하였음. ⑨8.26. 아래 잇몸에서 대장균 및 피부포도구균이 검출되었고, 하악골에 대장균 감염으로 인한 골수염이 발생하였음. ⑩9.15. 인후두 부위에 부종이 생겨 경관을 삽입하는데 어려움을 겪자 후두경으로 경관을 삽입하였음. ⑪9.24. 종창과 점액성 분비물로 식도 개구부가 더 이상 보이지 않게 되자 10.2. 후두에서 성대 뒷부분을 구성하고 있는 피골연골 점막과 인두 뒷벽 점막이 붙어 더 이상 위관을 삽입하기 어려운 상황이었음. ⑫위관 대신 주사제로 영양분을 공급하던 중 10.12. 복부에 구멍을 뚫어 위장과 연결하는 위루형성술을 시행하였음. ⑬식도 개구부가 폐쇄되어 경구 섭취가 중단된 상황에서 11.4. ㅅ대학병원으로 전원 조치하였음. ⑭원고는 현재 기관 절개로 인하여 언어 발성이 불가능하고 하악 손상으로 경구 섭취가 불가능하며 식도협착으로 인하여 위루관으로 유동식만 섭취하는 상태이다. |
| 결과 | 원고 패소 |
| 법원의 판단 | 1. 의료행위상 과실 관련, 1)포도상구균의 감염 관리상 과실 여부 : 신생아 패혈증은 발병 시기에 따라 태반 감염, 출생전후기 감염, 출생 후 감염으로 구분하고 있고, 감염이 되는 시기를 생후 1주 전과 후로 구분하여 조발형과 지발형으로 구분하기도 하는바, 임산부의 생식기에 집락화된 균의 조기 분만 및 수직감염을 일으킬 수 있고, 감염 경로 중 하나인 양수 내 감염은 재태기간이 낮을수록 높으며, 면역력 장애, 도관, 기도 삽관 및 미숙아에게 이루어지는 침습적 시술이 균의 침입을 높일 수 있다. 또한, 출생 시 심폐소생술을 시행한 경우 세균 감염의 위험이 증가되며, 이는 출행 당시 감염되거나 심폐소생술과 연관된 침습적 술기로 감염되는 것으로 보인 점, 각종 혈액검사 및 세균배양검사 수치가 크게 상승하고 발열, 산소포화도 감소, 복부팽만 등 증상이 나타난 점을 고려하면 감염시기를 2015.8.10.-8.13. 정도로 추정할 수는 있으나 포도상규군에 의한 패혈증은 다양한 경로를 통해 발생하므로 그 경로를 특정하기 어려운 점, 재태연령 29-32주인 미숙아가 신생아집중치료실에 입원해 있던 중 패혈증으로 이환될 확률은 15.9%인데, 피고병원이 감염관리를 철저히 시행하고 감염예방을 위한 최선의 조치를 한다고 하더라도 현실적으로 감염을 완전하게 예방하는 것은 어려울 것으로 보인 점, 피고병원이 감염검사를 시행하지 않았지만 당시 검사소견에 따라 추가적인 검사의 필요성은 없었다고 보이고, 이후 경과 관찰내용에 따라 적절한 항생제를 투여하여 패혈증의 증상이 호전되고 있었던 점 등에 비추어, 신생아는 출생 후 인큐베이터에서 치료받던 중 포도상구균에 감염되어 패혈증이 발생하였다는 사실만으로는 피고병원이 감염관리 또는 감염예방에 필요한 주의의무를 다하지 아니하였다고 보기 어렵고, 의료진이 관련 검사를 즉시에 시행하지 않았거나 감염관리 둥에 일부 과실이 있었다고 하더라도 위 패혈증과 향후 발생한 후유장해와는 상당인과관계가 있다고 볼 수 없다. 2)기관 내 삽관 제거 시 주의의무 위반 여부 : 피고병원은 기관 내 삽관을 실시한 상태에서 기계적인 환기요법을 시행하고 있었는데, 당시 투여되는 산소농도가 21%로 낮았고, 분만 인공호흡수도 10회 정도로, 낮은 강도의 인공환기요법만으로도 홀력징후가 잘 유지되고 있었으므로, 비강양압환기요법으로 전환하기 위해 기도에 삽관된 인공기도관을 발관할 필요성이 있었던 점, 인공기도관을 발관하기 전 신생아에게 덱사메사손을 투여한 바 있지만, 기관이 삽관된 때로부터 발관할 것으로 예상하였던 때까지 4일 이상이었기 때문에 덱사메사손을 투여한 점, 다시 기관 내 삽관이 된 직후, 투여되는 산소농도가 21%로서 발관하기 전과 동일하였고, 혈압은 큰 변동이 없었으며, 산소포화도는 98%로 안정적이었고, 분당 호흡수는 기관 삽관 후 30회로 증가하였으나, 신새아는 인공기도관을 발관한 후 짧은 시간 동안 서맥과 청색증이 나타나기는 하였으나 이후 정상 상태로 회복된 점, 신생아의 기관 발관 후 재삽관까지의 시간이 짧았고, 피고병원은 그 중간에 충분한 감시를 한 것으로 보인 점 등에 비추어, 피고병원이 기관 내 삽관을 하는 과정에서 필요한 주의의무를 다하지 아니하였다고 보기 어렵다. 2)감염으로 인한 아래턱뼈 소실의 과실 여부 : 당시 신생아는 괴사된 뼈가 그대로 노출되어 고름이 흘러나오는 상태였는데도, 피고병원은 턱끝융기까지 골 조직이 모두 사라지고, 턱 연부조직까지 녹아 사라진 상황에서야 비로소 CT검사를 시행하였고, 그때까지 이에 대한 치료가 이루어지지 않은 점, 위관을 삽입하는 경우 위관의 상부를 고정할 필요가 있기는 하나, 지나친 압력이 가해지지 않도록 주의하면서 고정하여야 하며 압력궤양의 발생은 지나친 압력이 가해지는 부위 어디서나 발생할 수 있는 점, 피고병원 진료기록, 경과기록, 간호기록 등을 보더라도 피고병원이 신생아에게 궤양발생 전 아랫입술에 고정한 위관의 위치를 수시로 옮기고 위관에 눌린 부위를 손으로 마사지 해주는 등 조치를 취했다고 볼 자료가 없는 점 등에 비추어, 피고병원은 신생아를 치료함에 있어 광범위한 궤양과 뼈 손상이 있음을 진단하였는데도 적절한 감염관리 또는 치료를 하지 못하여 신생아는 감염으로 인하여 아래턱뼈가 소실되는 손해를 입게 하였다고 봄이 타당하다. 3)기관 내 삽관 및 위관으로 인한 성대 부위 손상 및 식도협착이 발생하였는지 여부 : 압박궤양은 외부에서 피부나 조직에 압력이 가해지면 피하조직 깊은 부위에서 허혈성 손상이 발생하면서 나타나는데 뼈를 포함한 매우 깊은 부위까지 손상될 수 있고, 신생아의 경우 비교적 짧은 시간 동안 압박에 의해서도 손상이 발생할 수 있는 점, 신생아에게 경관을 삽입할 당시 사용한 블라인드 시술방법은 임상의학상 접촉성 자극에 의하여 심각한 부작용을 일으키지 않는 것으로 알려져 있으나, 혈소판 감소증이 있는 경우에는 적은 자극으로도 점막의 손상이 쉽게 발생할 수 있는데, 신생아의 경우 세균배양검사 결과 혈소판 감소증을 보인 점, 신생아의 성대에 출혈과 함께 부어 있는 소견이 있었고 육아조직이 관찰되었으며 식도 개구부가 보이지 않을 정도의 상태에서 경관으로 인한 수유가 전혀 이루어지지 않는 상황이었다면, 더 이상 경관을 통한 위장관 영양공급은 효용이 없을 것이고 수액이나 위루관 성형 등 방법을 시행해 볼 수 있었을 것임에도, 피고병원은 피골연골의 점막과 인두 뒷부분의 점막이 붙어 더 이상 경관을 삽입할 수 없을 때까지 경관을 삽입하고 점막을 자극하는 행위를 반복하였던 것으로 보인 점 등에 비추어, 피고병원은 반복적인 위관의 유치 및 삽입의 필요성이 적었는데도 이를 반복하여 장기간 시행하고 더욱이 신생아의 상태에 비하여 굵은 위관을 사용하는 등 필요한 주의를 다하지 아니하였으며, 그로 인하여 신생아에게 위관 삽입에 의한 외상 및 염증에 따른 식도 개구부 협착이 발생하게 하여 결국 식도 개구부가 폐쇄되었다고 봄이 타당하다. 2. 설명의무 위반 여부 : 신생아는 미숙아로서 인큐베이터에서 위관을 통한 영양을 공급받는 것이 생명을 유지하기 위한 필수적인 상황이었고, 임상의학적으로도 위관 삽입을 통한 영양공급이 가장 안정적이고 보편적인 방법으로 여겨지고 있는 점, 위관을 통한 영양공급 외에는 정맥영양 또는 위루관 성형 등을 시도해 볼 수 있으나, 미숙아의 경우 위관을 통한 영양 공급에는 부작용이 많지 않은 반면, 정맥영양은 손쉽게 정맥염과 패혈증을 일으킬 수 있는 점, 위관을 통한 영양공급이 불가능하다고 판단되자 위루관 성형술을 시행하면서 보호자에게 위루관 성형술에 대해 설명하고 수술동의서를 받은 것으로 보이는 점 등에 비추어, 피고병원이 최초에 원고에게 위관을 삽입하고 이를 통해 영양을 공급하기로 하는 시술을 시행할 당시 원고들은 극히 예외적인 후유증의 발생 가능성에 대한 설명을 들었다고 하더라도 위관 삽입을 통한 영양공급을 승낙하였을 것이라고 봄이 상당하다. 결국, 피고병원이 원고들의 자기결정권을 침해하였다거나 치료행위에 대한 선택의 기회를 잃게 하였다고 인정하기 부족하고, 피고병원의 설명의무 위반을 인정할 자료가 없다. |
| 책임제한비율 | 의료진이 신생아의 상태를 호전시키는 과정에서 식도협착 등 이례적인 후유증까지 쉽게 예상하고 회피하는 것은 어려웠을 것으로 보이는 점 등을 참작하여 책임범위를 60%로 제한함. |
| 손해배상범위 | (1)일실소득 ①수상부위(중복장해) : 개구협착(언어기능장애), 추상장해 ②기대여명 : 78.98년/ 가동연한 : 65세 ③노동능력상실률 : 50%(중복) ④금액 : 259,030,354원 (2)개호비 ①개호인수 : 성인 2인 ②금액 : 92,640,908원 (3)책임제한 ①비율 : 60% ②금액 : 211,002,757원(351,671,262원×0.6) (4)위자료 ①금액 : 원고(30,000,000원), 부모(각 10,000,000원) ②참작 : 신생아의 출생 당시 상태, 피고병원의 과실 정도, 후유장해에 이르게 된 경위, 과정 및 결과, 신생아의 영구장해 및 부모인 원고들의 신체적․정신적 고통, 변론에 나타난 여러 사정 (5)*합계 : 261,002,757원 |
| 특이사항 및 기타 |
