판례
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보건의료논문서비스
| 해당과 | 응급의학 |
| 사건명 | 창원밀양 2016가단10799 |
| 사건분류 | 처치(투약) |
| 성별/나이 | 불상/불상 |
| 사건요약 | 장폐색으로 인한 복통으로 응급실 내원 후 트라마돌 및 페치딘을 지속적으로 투약하였으나 통증이 지속되어 복부 가스 배출을 위한 관장 시행 후 의식 상실 및 다발성 장기부전에 의한 심폐정지로 사망에 이름. |
| 사실관계 | ①망인은 2015.5.10. 복통으로 피고병원 응급실에 내원하여 의사 처방에 따라 15:25경 트라마돌 50mg, 5.11. 07:48경 트라마돌 50mg을 각 투여 받았음. ②의료진은 5.11. 22:00경 트라마돌 40mg, 5.12. 05:38 트라마돌 40mg, 07:42 50mg, 08:30 진통제 페치딘 25mg, 12:00 트라마돌 50mg을 각 투여하였음. ③망인은 5.12. 12:00경 복부에 가스가 빠지지 않아 관장을 하고 난 뒤 의식을 잃고 쓰러진 후 다발성 장기부전에 의한 심폐정지로 사망하였음. |
| 결과 | 원고 패소 |
| 법원의 판단 | [1]투약상 과실 여부 : 이 사건 트라마돌 투약상 일반 성인을 기준으로 투여권고량인 400mg을 초과하지는 않으나 5.11. 22:00경부터 5.12. 12:00경까지 14시간 동안 합계 180mg의 트라마돌을 투여하여 망인의 체중을 고려한 적정 투여량을 훨씬 초과한 점, 5.12. 05:38경부터 12:00경까지 불과 6시간 22분 동안 3회에 걸쳐 트라마돌을 주사하여 그 투여간격이 지나치게 짧고, 트라마돌을 투여하면서 마약성 진통제 페치딘 25mg까지 함께 주사함으로써 호흡마비와 같은 부작용의 가능성을 더욱 높게 하였던 점, 망인의 말초혈액에서 검출된 트라마돌의 농도는 1.82mg/L이고, 심장혈액에서 검출되는 트라마돌의 농도는 5.07mg/L로서 모두 독성 농도를 초과한 점 등에 비추어, 피고들에게 망인의 건강상태 등 개별적인 상황을 고려하여 진통제의 투여량과 투여간격 등을 적절히 조절하였어야 할 의무를 위반한 과실이 있다. 그러나, 망인은 사망하기 훨씬 이전부터 장기간 극심한 영양실조 상태에 있었던 것으로 보이고, 장폐색 등으로 피고병원 등 여러 병원에서 계속 치료를 받았던 것으로 보이는 점, 사망 무렵에도 복부의 극심한 통증을 호소하며 망인 스스로 진통제의 투약을 강력하게 요구하였고, 위 진통제를 다량으로 투여하였음에도 통증이 지속될 정도로 건강 상태가 극히 악화되었던 것으로 보이는 점 등에 비추어, 진통제를 과다하게 투여한 것이 망인이 사망한 원인이라고 단정하기는 어렵다. [2]전원 조치상 주의의무 위반 여부 : 피고들이 망인에게 다른 병원으로 전원할 것을 권유하지 않았다는 점, 다른 병원으로 전원하였다면 망인에 대한 적절한 치료가 가능하여 사망하지 않았을 것이라는 점 등을 인정할 아무런 증거가 없다. 결국, 피고들이 망인에게 진통제를 과다하게 투여한 잘못으로 인하여 망인이 사망하였다거나 전원조치의무를 불이행하였다는 원고들의 주장은 이유 없다. 따라서, 원고들의 피고들에 대한 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각한다. |
| 책임제한비율 | |
| 손해배상범위 | |
| 특이사항 및 기타 |
