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뾽臾댁젙吏
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사건명 업무정지처분취소
법원 서울고등법원
선고일 2015. 5. 15.
사건번호 2012누25196
쟁점 의료급여비용을 부당청구 등을 하였던 의료급여기관 운영자에 대한 처분의 적법성
원처분 업무정지처분
사실관계 1) 원고는 사회복지법에 따른 사회복지법인으로 국민건강보험법상 의료급여기관인 C병원(이하 ‘이 사건 병원’이라 한다)을 개설하여 운영하고 있다.
2) 피고 보건복지부장관은 이 사건 병원에 대하여 현지조사(이하 ‘이 사건 현지조사’라 한다)를 실시한 결과, 이 사건 병원이 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 753,106,020원 상당의 의료급여비용(이하 ‘이 사건 부당금액’이라 한다)을 청구한 사실을 적발하였다.
3) 이에 피고는 원고에 대하여 구 의료급여법(2008. 2. 29. 법률 제8852호로 개정되기 전의 것, 이하 ‘구법’이라 한다)제28조 제1항 제1호, 구법 시행규칙(2007. 3. 27. 보건복지부령 제0390호로 개정되기 전의 것)제33조 [별표3] ‘업무정지처분 및 과징금부과의 기준’ 제1호 가목(이하 ‘이 사건 처분기준’이라 한다)을 적용하여 의료급여기관 업무정지 215일을 명하는 처분(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다.
법원의 판단 1) 절차상의 하자 여부
행정관청이 현지조사를 하는 과정에서 조사상대방으로부터 구체적인 위반사실에 대하여 이를 자인하는 내용의 확인서를 작성받았다면 그 확인서가 작성자의 의사에 반하여 강제로 작성되었거나 혹은 그 내용의 미비 등으로 인하여 구체적인 사실에 대한 입증자료로 삼기 어렵다는 등의 특별한 사정이 없는 한 그 확인서의 증거가치는 쉽게 부인할 수 없는 것이다(대법원 2002. 12. 6. 선고 2001두2560판결). 이 사건 현지조사가 강압적인 분위기에서 진행되었거나 이 사건 확인서가 피고의 강압이나 회유로 작성되었다는 점을 인정할 수 없고 다소 심리적인 위축상태에서 작성되었더라도 그런 이유만으로 그 내용에 신빙성이 없다고 할 수 없다. 따라서 이에 반하는 원고의 주장은 받아들일 수 없다.
2) 처분 사유의 존부
가) 판단의 전제
(1) 피고는 당심에서의 원고 제출 자료가 진실함을 전제로 원고 제출 자료를 재검토하여 203건 합계14,545,180원을 부당청구횟수의 산정에 잘못이 있다고 인정하고 있으므로 원고 제출 자료의 신빙성이 이 사건 부당금액 판단의 전제가 된다.
(2) 이에 관하여 피고는 원고 제출 자료와 피고가 확보한 자료가 전혀 달라 원고 제출 자료는 사후에 조작되거나 소급 기재된 것에 불과하다고 주장한다. 이와 관련하여 L, M부분을 제외한 나머지 원고 제출 서류들은 신빙성이 인정되지 않는다고 볼 수 없다. 따라서 피고 주장은 L, M부분에 한하여 인정되고 나머지 (3) 이하에서는 이를 전제로 하여 이 사건 처분의 세부 내용별로 부당금액의 산정이 적정하게 이루어졌는지를 살펴본다.
나) 미실시 이학요법료 부분
이 사건 병원 대표 등이 직접 확인하고 이를 모두 시인하는 내용의 확인서에 직접 서명,날인한 점 등을 보면 원고의 주장은 이유 없다. 다만 피고는 이 부분과 관련하여 재검토 후 42건 6,930,550원이 이 사건 부당금액에서 제외되어야 함을 인정하였으므로 원고의 주장은 총 672건 합계 12,138,176원 상당 부분에 대하여 이유 있고 나머지 부분에 관하여는 이유 없다.
다) 미실시 처치료 부분
이 사건 현지 조사 당시 간호사들이 간호활동기록지에 빠짐없이 기록하였고 피고는 이 사건 현지 조사 당시 위 간호활동기록지와 의료급여명세서상의 청구내역을 비교하여 간호활동기록지에 처치 내역이 없음에도 의료급여명세서에 이를 한 것처럼 기재하여 ‘처치료 허위 청구 수진자 명단’을 작성한 점을 보면 원고의 주장은 이유 없다. 다만 피고는 재검토 후 126건 2,429,650원이 이 사건 부당금액에서 제외되어야 함을 인정하였으므로 원고의 주장은 총126건 2,429,650원 상당 부분에 대하여 이유 있고 나머지 부분에 관하여는 이유 없다.
라) 미실시 영상진단 및 방사선 치료비용 청구 부분
이 사건 현지 조사 당시 피고는 진단용 방사선촬영장치 사용기록부 및 골밀도 촬용 기록부와 의료급여비용명세서상의 청구내역을 비교하여 위 기록부에 방사선촬영이나 골밀도촬영 등의 실시 내역의 기재가 없음에도 의료급여명세서에 이를 실시한 것처럼 기재하여 의료급여비용을 청구한 사례를 골라 ‘방사선촬영 및 골밀도검사 허위청구 수진자명단’을 작성한 점에 비추어 보면 원고의 이 부분 행위는 구법 제28조 제1항 제1호에서 정한 ‘속임수 그 밖의 부당한 방법으로 수급권자에게 급여비용을 부담하게 한 때’에 해당한다. 따라서 원고의 주장은 이유 없다.
마) 입원료 산정기준 위반 및 식대 허위청구 부분
피고가 고시한 ‘요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(2004. 12. 30. 보건복지부 고시 제 2004-93호)’에 의하면 입원 중인 환자가 주치의의 허가를 받아 연속하여 24시간을 초과하는 외박을 하는 경우에는 입원료를 병원관리료만 산정하도록 규정하고 있고 위와 같은 요양급여기준 등은 법령의 위임에 따른 법규명령으로 강행규정에 해당하는 점(대법원 2001. 7. 13. 선고 99두12267판결)을 고려하면 원고가 연속하여 24시간을 초과하여 외박한 환자들에 대하여 병원관리료를 초과한 의료급여비용을 받았음을 인정할 수 있어 원고의 주장은 이유 없다. 다만 피고는 3건 38,730원 부분이 이 사건 부당금액에서 제외되어야 함을 인정하고 있으므로 원고의 주장은 이 부분에 관하여 이유 있다.
바) 입원 수진자 원외처방전 발행 부분
원고가 입원환자에 대하여 원외처방전을 발행한 것과 관련하여 실제로 급여비용을 지급받는 등 부당한 이득을 얻지 않았다고 하더라도 급여비용을 청구할 수 없는 입원환자에 대하여 원외처방전을 발행하고 약국으로 하여금 보험자 등에게 약제비를 지급받도록 한 이상 이를 부당금액에서 제외하기는 어렵다. 따라서 원고의 주장은 이유 없다.
사) 의료급여의 절차위반 급여비용 청구 부분
이 사건 병원은 제1차 병원의 의료급여의뢰서가 없는 환자를 진료한 다음 시장·구청장 등 보장기관에게 진료비 등을 의료급여비용으로 청구한 바 이는 구법 시행규칙 제3조에서 규정하고 있는 의료급여절차를 위반한 것이므로 원고의 주장은 이유 없다.
3) 재량권 일탈, 남용
피고는 이 사건 처분을 함에 있어 부당비율을 49.84%로 보고 업무정지기간을 215일로 정하였는데 앞서 본 바와 같이 14,606,556원은 부당금액에 속하지 않고 이를 제외할 경우 실제 부당금액은 738,499,464원이 되고 이에 따른 업무정지기가은 212일이 된다. 따라서 피고는 재량권 행사의 기초가 부당금액 산정에 있어 오류가 있을 뿐 아니라 피고 스스로 정하여 시행하고 있는 기준의 최고한도를 넘은 것이다. 이에 이 사건 처분은 재량권을 일탈, 남용한 것이므로 위법하다. 나아가 이 사건 처분은 처분을 할 것인지 여부와 처분의 정도에 관하여 재량이 인정되는 처분에 해당하므로 이 사건 처분 전부를 취소한다.
해설 원고는 이 사건 처분에 관하여 사실인정의 오류 및 재량권 일탈, 남용을 주장하였다. 이에 법원은 이 사건 처분 사유의 존재는 모두 인정하였고 다만 피고가 인정한 일부 금액은 부당금액에서 제외되어야 한다고 보았다. 또한 법원은 재량권 일탈, 남용을 인정하여 이 사건 처분 전부를 취소하였다.