판례
판례
보건의료논문서비스
| 사건명 | 업무정지처분취소 |
| 법원 | 서울행정법원 |
| 선고일 | 2015. 1. 18. |
| 사건번호 | 2014구합5934 |
| 쟁점 | 요양급여비용을 부당하게 청구한 의료기관에 대한 처분의 적법성 |
| 원처분 | 업무정지처분 |
| 사실관계 | 1) 원고는 C의원(이하 ‘이 사건 의원’이라 한다)을 운영하는 의사이다. 2) 원고는 이 사건 의원에 내원한 수진자 D에게 맘모톰을 이용한 유방양성종양절제수술을 한 다음, ① D로부터 건강보험 비급여인 처치 및 수술료 명목으로 495,000원을 지급받고 ② 국민건강보험공단(이하 ‘공단’이라 한다)에게 ‘병리조직검사’에 해당하는 건강보험 요양급여비용 50,831원, ‘유방양성종양절제술’에 해당하는 건강보험 요양급여비용 174,540원 중 각 공단부담금을 청구하여 이를 지급받았으며 ③ D로부터 위 각 요양급여비용 중 본인일부부담금을 지급받았다. 3) 원고는 2010. 2.부터 2011. 6. 까지 위와 같은 방식으로 이 사건 의원에서 유방양성종양절제술을 받은 수진자로부터 건강보험 비급여인 처치 및 수술료 명목으로 50만원 가량을 지급받고 공단에게는 유방양성종양절제술에 해당하는 건강보험 요양급여비용 중 공단부담금을 지급받았으며 수진자로부터 위 분류에 해당하는 건강보험 요양급여비용 중 본인일부부담금을 지급받았다. 4) 피고 보건복지부장관은 원고에게 이 사건 의원이 “처치 및 수술료 산정기준을 위반하여 29,662,202원(이하 ‘제1처분사유’라 한다)을, ”병리조직검사료 산정기준을 위반하여 8,612,285원(이하 ‘제2처분사유’라 한다)을 부당하게 창구하였다는 이유로 국민건강보험법 제98조 제1항에 따라 169일간의 요양기관 업무정지처분(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다. |
| 법원의 판단 | 1) 적용 법령의 결정 이 사건 처분은 제재적 행정처분에 해당하고 이 사건 처분의 근거가 된 원고의 맘모톰 관련 요양급여비용 부당청구행위는 2010. 2.부터 2011. 6.까지 있었던 사실이 인정되므로 당시 시행하던 구 국민건강보험법(2011. 12. 31. 법률 제11141호로 전부 개정되기 전의 것, 이하 ‘구 건보법’이라 한다)제85조 제1항이 이 사건 처분의 근거가 된다. 피고는 현행 국민건강보험법 제98조 제1항에 근거하여 이 사건 처분을 하였으나 이는 착오로 인한 것으로 보이고 현행 국민건강보험법 제98조는 구 건보법 제85조와 거의 동일하므로 이하에서는 제85조 제1항을 기초로 처분의 적법성을 살펴본다. 2) 제1처분사유의 존부 가) 구 건보법 제85조 제1항 제호에 의하면 요양기관이 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험자, 가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 한 때에 업무정지사유가 된다. 나) 구 국민건강보험 요양급여 기준에 관한 규칙 등에 의하면 요양급여대상 또는 비급여대상으로 결정되기 전까지의 신의료기술등은 비급여대상이 된다. 다) 이 사건에서 문제되는 맘모톰을 이용한 유방절제술이 ‘신의료기술등’에 해당한다면 요양급여대상 또는 비급여대상으로 결정되기 전까지는 비급여대상이 되므로 말모톰을 이용한 유방절제술을 하고 이에 해당하는 요양급여비용을 받은 원고의 행위는 구 건보법 제85조 제1항 제1호에 의한 요양기관 업무정지처분 사유가 될 것이다. 라) 2000. 12. 8. 보건복지부 고시 제2000-67호로 제정된 ‘건강보험요양급여행위 및 그 상대가치점수’에서는 침생검, 유방양성종양절제술에 관한 상대가치점수를 정하였다. 마) 식품의약품안전처장(이하 ‘식약처장’이라 한다)은 2000년 내지 2002년경 맘모톰에 대하여 “생체검사를 위한 유방조직의 추출” 또는 “조직의 채취” 사용목적에 관한 허가를 하였다, 이후 식약처장은 2007. 2. 12. 밈모톰에 관하여 사용목적을 “현미경 검사 등을 위하여 조직을 제거, 절개, 흡입, 채취한다. 조직이 양성일 경우 조직을 제거하는데 사용될 수 있다”로 하는 수입허가를 하였다. 바) 위 식약처장의 수입허가는 맘모톰을 유방절제술에 사용할 수 있다는 의미일 뿐 맘모톰을 이용하여 유방절제술을 하는 것이 요양급여대상이 된다는 의미는 아니다. 맘모톰을 이용한 유방절제술이 요양급여대상이 되기 위하여는 요양급여대상으로 결정되어야 하고 그 이전에는 비급여대상이다. 사) 따라서 원고가 맘모톰을 이용하여 유방절제술을 한 후 이에 해당하는 요양급여비용을 지급받은 원고의 행위는 구 건보법 제85조 제1항 1제 1호에 의한 요양기관 업무정지처분의 사유가 되므로 원고의 주장은 이유없다. 3) 보건복지부고시 제2002-69호 및 제2009-200호위 위헌 여부 원고가 맘모톰을 이용한 절제술의 경우 절제술에 대한 비용은 인정하지 않고 생검에 대한 비용만 받도록 규정하는 바 이는 맘모톰을 이용한 유방절제술과 다른 장비를 이용한 유방암수술 또는 다른 외과적 수술을 부당하게 차별하는 것으로 생각한다면 요양급여규칙 제10조 제1항 제1호에 따라 맘모톰을 이용한 유방절제술에 관해 의료법 제53조에 따른 신의료기술평가를 통해 안정성, 유효성 등을 인정받은 후 가입자 등에게 최초로 실시하고 나서 피고에게 요양급여신청을 하면 되므로 원고의 주장은 이유없다. 4) 재량권 일탈, 남용 구 건보법에 의한 요양급여비용의 재원은 전국민의 적정한 진료를 받을 권리 및 건강권을 보장하기 위해 엄격히 관리되고 통제되어야 하는 점 등을 고려하면 이 사건 처분이 재량권을 일탈, 남용하였다고 볼 수 없다. |
| 해설 | 원고는 이 사건 처분에 관하여 처분사유의 부존재 및 재량권 일탈, 남용을 주장하였다. 이에 법원은 원고가 맘모톰을 이용하여 유방절제술을 한 후 이에 해당하는 요양급여비용을 지급받은 원고의 행위는 구 건보법 제85조 제1항 1제 1호에 의한 요양기관 업무정지처분의 사유가 되므로 원고의 주장은 이유없다고 판시하였다. 또한 요양급여비용의 재원은 전국민의 적정한 진료를 받을 권리 등을 보장하기 위해 엄격히 관리되고 통제되어야 하는 점 등을 고려하여 재량권 일탈, 남용에 대한 원고의 주장을 배척하였다. |
