브레드크럼

HOME > 행정판례 > 占쌘곤옙占쏙옙占쏙옙

占쌘곤옙占쏙옙占쏙옙 행정판례

장기요양급여비용 환수처분 취소
법원 대구고등법원 선고일 2015. 10. 30.
사건번호 2015누6631
쟁점 장기요양급여비용 등에 관한 고시를 위반한 재가장기요양기관 운영자에 대한 처분의 적법성
원처분 장기요양급여비용 환수처분
사실관계 1) 원고는 노인장기요양보험법 제 32조에 따른 재가장기요양기관인 C(이하 ‘이 사건 요양기관’이라 한다)를 운영하면서 노인 등에게 방문요양, 목욕 서비스를 제공하였다,
2) 피고 국민건강보험공단은 이 사건 요양기관에 대한 현지조사를 실시한 결과 이 사건 요양기관의 요양보호사 D과 수급자E이 계모자관계로서 ‘장기요양급여비용 등에 관한 고시’(보건복지부 고시 제 2011-72호, 2011. 6. 29. 이하 ‘이 사건 고시’라 한다)에 따른 가족임에도 불구하고 원고가 이를 신고하지 않아 가족수가가 아닌 일반수가로 청구하여 지급받은 사실(이하 ‘이 사건 위반행위’라 한다) 등을 적발하였다.
3) 이에 피고는 원고에 대하여 ‘가정방문 급여원칙 위반’을 이유로 노인장기요양보험법 제 43조에 따라 부당청구로 인하여 과다지급된 장기요양급여비용 13,882,960원의 환수처분(이하 E와 관련된 13,237,690원을 ‘이 사건 환수처분’이라 한다)을 하였다.
4) 원고는 이 사건 처분에 대하여 이의신청하였으나 피고로부터 신청기각결정을 받고 2014. 12. 31. 이 사건 요양기관을 폐업하였다.
법원의 판단 1) D의 E에 대한 요양서비스에 일반수가가 적용되는지 여부
노인장기요양보험법 제 39조 3항, 같은 법 시행규칙 제 32조, 이 사건 고시는 “장기요양기관의 장은 수급자와 요양보호사의 가족관계를 확인하여 이를 공단에 통보하여야 하며 그 내용이 변경된 경우에도 같다. 이 경우 가족관계를 고의로 누락하거나 통보된 가족관계 여부가 사실과 다른 때에는 해당 수급자의 급여비용을 산정하지 아니한다”고 규정하고 가족 등에 계모자관계도 포함하고 있고 “수급자 가족인 요양보호사가 급여를 제공한 경우 60분 이상 급여를 제공하더라고 수급자 1인에 대하여 1일 ‘가-2’의 급여비용을 산정하고 가산규정을 적용하지 아니한다. 가족인 요양보호사가 제공한 방문요양 급여비용은 매월 20일 범위 내에서 산정하고 가족인 요양보호사가 제공한 방문요양 급여비용을 산정하는 날에는 동 비용 이외의 방문요양 급여비용을 정하지 아니한다”고 규정하고 있다. 따라서 이 사건 요양기관의 요양보호사 D과 수급자 E는 계모자관계에 있으므로 개정된 이 사건 고시가 시행된 이후로는 이 사건 요양기관의 장인 원고는 피고에 D와 E의 계모자 관계를 확인하여 통보하여야 하며 이들 관계의 요양서비스에 대해서는 일반수가가 아닌 가족수가가 적용된다.
2) 신뢰보호 원칙 위배 여부
① 피고는 2011. 7. 28. 원고에게 개정된 이 사건 고시에 따르면 수급자와 가족관계에 있는 요양보호사가 방문요양 또는 방문목욕을 제공하는 경우 일반수가가 아닌 가족수가를 적용하여 급여비용을 신청하여야 한다고 안내문을 발송한 점, ② 피고 공단 대구동부지사는 제적등본을 검토한 후 E와 D는 가족관계에 해당하므로 일반수가가 아닌 가족수가로 급여비용을 산정한다는 점을 안내하면서 직계존속의 재혼에 의한 배우자도 가족에 포함된다는 내용의 Q&A서류까지 교부한 점, ③ D이 2012. 2. 10. E를 대리하여 피고에 대하여 이의신청을 하면서도 계모자관계임을 적시하지 않았고 그와 같은 관계를 알 수 있는 제적등본 등을 제출하지 않은 점에 비추어 보면 원고는 2011. 7. 28. 피고가 보낸 안내문에 따라 요양보호사와 수급자의 가족관계를 통보하고 가족수가를 적용하여야 한다는 사실을 이미 알고 있었고, 설령 그렇지 않더라도 이 사건 고시에 따른 가족관계에 해당함을 알지 못한 데에 중대한 과실이 있다고 할 것이므로 피고가 일반수가를 적용한 것에 대해 정당하다고 신뢰한 데에 원고에게 귀책사유가 없다. 따라서 이 사건 환수처분은 적법하다.
해설 원고는 이 사건 처분에 대해 피고가 가족요양이라는 이유로 기존 요양급여비용을 환수하는 것은 신뢰보호 원칙을 위배하는 위법한 처분이라고 주장하였다. 이에 대해 법원은 다음과 같은 법리를 인정사실에 적용하여 원고의 주장을 배척하였다. 일반적으로 행정상의 법률관계에 있어서 행정청의 행위에 대하여 신뢰보호의 원칙이 적용되기 위해서는, 첫째 행정청이 개인에 대하여 신뢰의 대상이 되는 공적인 견해표명을 하여야 하고, 둘째 행정청의 견해표명이 정당하다고 신뢰한 데 대하여 그 개인에게 귀책사유가 없어야 하며, 셋째 그 개인이 그 견해표명을 신뢰하고 어떠한 행위를 하였어야 하고, 넷째 행정청이 위 견해표명에 반하는 처분을 함으로써 그 견해표명을 신뢰한 개인의 이익이 침해되는 결과가 초래되어야 하며, 마지막으로 위 견해표명에 따른 행정처분을 할 경우 이로 인하여 공익 또는 제3자의 정당한 이익을 현저히 해할 우려가 있는 경우가 아니어야 한다(대법원 2006. 4. 28. 선고 2005두6539 판결). 여기서 귀책사유라 함은 행정청의 견해표명의 하자가 상대방 등 관계자의 사실은폐나 기타 사위의 방법에 의한 신청행위 등 부정행위에 기인한 것이거나 그러한 부정행위가 없다고 하더라도 하자가 있음을 알았거나 중대한 과실로 알지 못한 경우 등을 의미한다고 해석함이 상당하고, 귀책사유의 유무는 상대방과 그로부터 신청행위를 위임받은 수임인 등 관계자 모두를 기준으로 판단하여야 한다(대법원 2002. 11. 8. 선고 2001두1512 판결).
목록으로

로그인, 회원가입, 계정정보 찾기

회원가입, 계정정보 찾기

회원가입

아이디/비밀번호 찾기

형사 판례 바로가기

LK 컨설팅