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占쌘곤옙占쏙옙占쏙옙 행정판례

요양급여비용환수결정취소
법원 부산지방법원 선고일 2015. 11. 27.
사건번호 2015구합20665
쟁점 비의료인이 개설한 병원을 운영하는 의료법인에 대한 처분의 적법성
원처분 요양급여비용환수결정
사실관계 1) 원고는 C요양병원(이하 ‘이 사건 병원’이라 한다)을 운영하는 의료법인이다.
2) 원고의 전 대표자인 D는 2011. 5. 당시 원고의 대표자이던 E로부터 원고에 대한 운영권을 인수하고 이 사건 병원을 개설하여 운영하였다.
3) 부산지방경찰청은 “D 등 7명이 공모하여 의료인이 아님에도 의료기관을 운영하고 이 사건 병원은 속칭 ‘사무장병원’이어서 국민건강보험법상 요양급여비를 받을 수 없음에도 이를 편취하였다”는 사실(이하 ‘이 사건 위반사실’이라 한다)을 적발하고 피고 국민건강보험공단에게 이를 통보하였다.
4) 피고는 원고가 요양급여비용을 부당하게 지급받았다는 이유로 국민건강보험법 제57조 제1항에 따라 원고에게 요양급여비용 1,063,584,350원의 환수처분(이하 ‘이 사건 천분’이라 한다)을 하였다.
5) 이 사건 위반사실과 관련하여 D은 부산지방법원(2014고합709)로부터 징역 4년 및 벌금 200만원의 유죄판결이 확정되었다.
법원의 판단 1) 관련 법리
의료법 제33조 제2항에 의하여 금지되는 의료기관 개설행위는, 비의료인이 그 의료기관의 시설 및 인력의 충원·관리, 개설신고, 의료업의 시행, 필요한 자금의 조달, 그 운영성과의 귀속 등을 주도적인 입장에서 처리하는 것을 의미한다(대법원 2011. 10. 27. 선고 2009도2629 결). 의료인의 자격이 없는 일반인이 필요한 자금을 투자하여 시설을 갖추고 유자격 의료인을 고용하여 그 명의로 의료기관 개설신고를 한 행위는 형식적으로만 적법한 의료기관의 개설로 가장한 것일 뿐 실질적으로는 의료인 아닌 자가 의료기관을 개설한 경우에 해당하고, 개설신고가 의료인 명의로 되었다거나 개설신고 명의인인 의료인이 직접 의료행위를 하였다 하여 달리 볼 수 없다(대법원 2014. 8. 20. 선고 2012도14360판결). 또한 행정소송에서 형사재판의 사실인정에 구속을 받는 것은 아니라고 하더라도 동일한 사실관계에 관하여 이미 확정된 형사판결은 행정재판에서 유력한 증거가 되며 형사판결에서의 사실판단을 채용하기 어렵다는 특별한 사정이 없는 한 위 형사판결을 배척하고 이와 반대되는 사실을 인정할 수는 없다(대법원 1999. 11. 26. 선고 98두10424판결).
2) 판단
위 법리에 비추어 볼 때 원고의 전 대표자인 D이 이 사건 위반사실과 관련하여 유죄판결이 확정되고 이와 같이 확정된 형사판결의 사실인정을 뒤집을 만한 특별한 사정을 인정할 수 없으므로 이 사건 병원은 비의료인이 D이 원고의 명의를 이용하여 개설한 것으로서 의료법 제 33조 제2항을 위반하여 개설한 병원이라 봄이 타당하다. 국민건강보험법 제57조 제1항에서 ‘사위 기타 부당한 방법으로 보험급여비용을 받은 경우’란 요양기관이 요양급여 비용을 받기 위하여 허위의 자료를 제출하거나 사실을 적극적으로 은폐할 것을 요하는 것은 아니고, 관련 법령에 의하여 요양급여 비용으로 지급받을 수 없는 비용임에도 불구하고 이를 청구하여 지급받는 행위를 모두 포함한다(대법원 2008. 7. 10. 2008두3975판결). 그런데 위와 같이 이 사건 병원은 의료법 제33조 제2항을 위반하여 개설된 의료기관이어서 국민건강보험법상 요양급여비용의 지급을 청구할 수 있는 요양기관에 해당하지 않음에도 불구하고 피고로부터 요양급여비용을 지급받았으므로 결국 피고가 국민건강보험법 재57조 제1항에 따라 원고에게 위 비용을 환수하는 이 사건 처분은 적법하다.
해설 원고는 의료법인의 대표자 자격이 의료인에 한정되지 않으며 의료법인의 대표자가 변경되었다는 사정만으로 무자격자 의료기관을 개설하였다고 할 수 없으므로 원고는 의료기관을 개설할 자격이 있는 의료법인으로 적법하게 이 사건 병원을 개설하였다고 주장하였다. 이에 법원은 이 사건 병원은 비의료인이 D이 원고의 명의를 이용하여 개설한 것으로서 의료법 제 33조 제2항을 위반하여 개설한 병원이라 봄이 타당하다고 보았다. 또한 원고가 국민건강보험법상 요양급여비용의 지급을 청구할 수 있는 요양기관에 해당하지 않음에도 불구하고 피고로부터 요양급여비용을 지급받았다는 이유로 원고의 주장을 배척하였다.
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