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占쌘곤옙占쏙옙占쏙옙 행정판례

요양급여비용환수결정취소
법원 서울고등법원 선고일 2015. 1. 23.
사건번호 2013누1753
쟁점 부당하게 요양급여를 청구한 의사에 대한 처분의 적법성
원처분 요양급여비용환수결정
사실관계 1) 원고는 C치과의원(이하 ‘이 사건 의원’이라 한다)을 운영하는 자이다.
2) 피고 국민건강보험공단은 이 사건 의원에 대하여 현지조사(이하 ‘이 사건 조사’라 한다)를 실시하였다.
3) 현지 조사 과정에서 이 사건 의원의 진료기록부와 일일업무보고서를 비교하여 기재내용이 일치하지 않는 환자들 중 실제 진료가 이루어졌을 개연성이 높은 환자와 원고가 가족 등으로부터 본인부담금을 징수하지 않았다고 확인한 환자 등 245명의 환자를 제외하고 나머지 환자들을 대상으로 진료비 등 부당청구 대상자 명단을 작성하였다,
4) 피고는 위 명단을 원고에게 확인시킨 후 17명의 환자를 추가로 삭제하고 원고 및 이 사건 의원에서 함께 진료하는 원고의 남편 D는 위 명단 내용과 같이 내원하지 아니한 환자들에 대하여 진료를 실시한 것처럼 요양급여비용을 거짓으로 청구하였다는 확인서(이하 ‘이 사건 확인서’라 한다)에 날인하였다.
5) 피고는 원고가 요양급여비용을 거짓으로 청구하였음을 이유로 국민건강보험법 제52조에 따라 9,935,950원의 환수처분(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다
법원의 판단 1) 이 사건 확인서를 이 사건 처분의 근거로 삼을 수 있는지 여부
다음과 같은 사정을 고려하면 이 사건 확인서를 이 사건 처분의 근거로 삼을 수 있으므로 원고의 주장은 이유 없다. ①원고 및 원고의 남편은 스스로 내용을 인정하고 이 사건 확인서에 서명, 날인한 점, ②원고는 강압적인 분위기에서 이 사건 현지조사를 받은 것이 인정하기에는 증거가 부족하다.
2) 이 사건 확인서에 기재된 개별 환자들에 대한 주장에 관한 판단
가) 단계별 처치
진료행위에는 절차가 있는 바 수납대장에 기재가 잘못되거나 누락되어 수납 사실을 인정할 자료가 없다 하더라도 진료기록부의 치료행위 중 일부가 인정되는 이상 필수적으로 필요한 전단계의 치료행위도 실제로 행하여졌음을 인정하는 것이 치료 과정 및 경험칙에 부합한다.
(1) 치주질환치료
치주치료 후 처치를 하였다고 인정되는 이상 치석제거술과 치근활택술은 이미 이루어졌다고 봄이 타당하고 치근활택술이 이루어진 이상 치석제거술은 이루어졌다고 보아야 한다.
(2) 근관치료
근관치료는 보통처치-근관외동형성-발수-근관확대-근관성형-근관세척-근관충전-아말감충전으 단계로 이루어진다. 이 절차에서는 근관충전을 끝냈다면 아말감충전이 필요하다. 따라서 근관세척을 한 것이 인정되면 이전 단계 치료가 이루어졌다고 보아야 하고 근관충전이 끝났다면 다음단계인 아말감충전을 하였다고 보아야 한다.
(3) 지각과민치료
일반적으로 지각과민치료는 경미한 경우에는 ‘gluma’를 도포하고 중상이 완화되지 않으면 ‘clearfil S-E bond’를 도포하고 증상이 호전되지 않으면 근관치료를 하기도 한다.
나) 이러한 단계별 처치에 비추어 보아 개별 환자에 대한 처분사유를 보면 연번42, 60, 61 등의 환자들에 대한 처치는 처분사유가 인정되지 않는다. 따라서 이 부분은 처분사유가 없다. 이 부분에 관한 요양급여비용 2,928,860원을 환수하는 결정은 위법하다. 그렇다면 이를 제외한 나머지 부분인 7,007,090원만 처분사유가 인정된다.
해설 원고는 이 사건 처분에 관하여 강박적인 상황에서 이 사건 확인서에 서명, 날인한 것이므로 위 확인서는 임의성을 결여하여 이 사건 처분의 근거로 볼 수 없다고 하였고, 착오에 의한 기록누락이 발생한 것이므로 실제 진료를 하지 않은 채 허위로 요양급여를 청구한 적이 없다고 주장하였다. 이에 법원은 이 사건 확인서의 임의성을 인정하여 증거로 쓸 수 있다고 하였고 단계별 처치에 비추어 보아 개별 환자에 대한 처분사유를 보면 요양급여비용 2,928,860원을 환수하는 결정은 위법하다고 판시하였다.
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