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장기요양급여비용환수처분취소
법원 서울행정법원 선고일 2015. 8. 20.
사건번호 2015구합51576
쟁점 요양보호사 인력배치기준을 위반한 장기요양기관에 대한 행정처분의 적법성
원처분 장기요양급여비용환수처분
사실관계 1) 원고는 노인장기요양보험법상 장기요양기관인 C(이하 ‘이 사건 요양기관’이라 한다)와 D를 운영하고 있다.
2) 피고 국민건강보험공단은 원고에게 이 사건 요양기관에 지급된 장기요양급여비용 19,593,840원의 환수 결정을 통보하였다(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다).
3) 이 사건 처분의 이유는 ① 조리실 공동 사용이 허용되지 않은 다른 기관에 가서 조리를 한 조리원은 소속기관에서 근무를 했다고 볼 수 없음에도 G는 요양보호사로 인력 신고 후 조리실에서 조리업무를 하였음에도 요양보호사 인력추가 배치가산을 받은 사실이 있다(이하 ‘제 1처분사유’라 한다). ② 조리실 공동 사용이 허용되지 않은 다른 기관에 가서 조리를 한 조리원은 소속기관에서 근무를 했다고 볼 수 없음에도 H 조리원은 조리실에서 조리업무를 하면서 조리원 가산을 받은 사실이 있다(이하 ‘제 2처분사유’라 한다). ③ I는 주3회 1일 6시간 근무하였으나 근무사실과 다르게 월근로내역을 신고하여 요양보호사 인력추가배치 가산을 받은 사실이 있다(이하 ‘제 3처분사유’라 한다).
법원의 판단 1) 구 노인장기요양보험법(2013. 8. 13. 법률 제 12067호로 개정되기 전의 것, 이하 같다) 제 43조 1항 3호, 4호, 제 37조 1항 4호에 의하면 피고는 장기요양급여비용을 받은 자가 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 재가 및 시설급여비용을 청구하여 이를 지급받은 경우 또는 그 밖에 노인장기요양보험법상 원인 없이 공단으로부터 장기요양급여비용을 지급받은 경우 그 장기요양급여비용에 상당하는 금액을 징수한다.
한 편, 국민건강보험법 제52조 제1항에서 ‘사위 기타 부당한 방법으로 보험급여비용을 받은 경우’란 요양기관이 요양급여 비용을 받기 위하여 허위의 자료를 제출하거나 사실을 적극적으로 은폐할 것을 요하는 것은 아니고, 관련 법령에 의하여 요양급여 비용으로 지급받을 수 없는 비용임에도 불구하고 이를 청구하여 지급받는 행위를 모두 포함하므로(대법원 2008. 7. 10. 선고 2008두3975 판결) 이러한 법리는 구 노인장기요양보험법상 징수처분에도 적용될 수있다.
2) 제 1처분사유에 관하여
노인복지법 규정 및 입법취지, 구 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제 16호 서식]에는 식사도움 외에 100개 이상의 급여 제공 내역이 있는 점, 노인복지 시행규칙[별표 10의 2]가 규정한 요양보호사의 교육과정에도 인력추가배치 기준은 당해 자격증 보유자가 실제로 당해 업무에 종사하는지 여부에 따라서 결정된다. 이 사건을 보면 G는 직접적인 조리업무는 하지 않은 것으로 보인다. G의 근무형태를 보면 G의 근무지는 D였음을 알 수 있다. 따라서 G는 이 사건 요양기관이 아닌 D에서 근무하였으므로 원고의 주장은 이유없다.
3) 제 2처분사유에 관하여
H는 이 사건 요양기관이 아닌 D에서 2일 근무, 2일 휴무로 근무하면서 이 사건 요양기관과 D의 수급자들을 위한 식사준비 및 배식업무를 하였던 사실을 인정할 수 있다. 따라서 원고의 주장은 이유없다.
4) 제 3, 4처분사유에 관하여
제 3, 4처분사유가 있음은 당사자 사이에 다툼이 없으므로 원고의 주장은 이유없다.
해설 원고는 이 사건 각 처분에 관하여 G,H는 식사시간마다 각 30분정도만 조리업무를 보조적으로 한 바 조리원으로서 업무를 한 것이 아니므로 요양보호사로서의 고유 업무를 수행하였고, 원고의 착오에 기인한 것이고 고의적인 법령위반이나 부당청구가 아니라고 주장하였다. 이에 법원은 G, H의 근무지는 D였음을 알 수 있다는 이유로 원고의 주장을 배척하였다. 즉 이 사안은 요양보호사 업무의 범위 확정과 근무지의 확정이 주요 쟁점이 되었다.
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