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장기요양급여비용 환수결정취소
법원 광주지방법원 선고일 2015. 6. 18.
사건번호 2014구단253
쟁점 인력배치 가산기준과 방문목욕 수가 기준을 위반한 장기요약기관 운영자에 대한 처분의 적법성
원처분 장기요양급여비용 환수결정
사실관계 1) 원고는 노인장기요양보험법(이하 ‘법’이라 한다)상 장기요양기관인 C요양원(이하 ‘이 사건 요양원’이라 한다) 및 재가장기요양기관인 C노인복지센터(이하 ‘이 사건 센터’라 하고 이 사건 요양원과 이 사건 센터를 통틀어 ‘이 사건 시설’이라 한다)를 각 운영하는 자이다.
2) 피고 국민건강보험공단은 구례군과 합동하여 이 사건 시설에 대한 현지조사를 실시한 결과 원고가 이 사건 시설에 대하여 아래와 같이 요양급여비용을 부당하게 청구하였음을 적발하였다.
3) 이 사건 요양원-합계 5,521,640원
가) 인력배치 가산기준 위반 청구 5,317,780원
물리치료사 인력추가배치 가산 조건에 해당하지 않음에도 3개월간 장기요양급여비용의 7%씩 가산하여 청구
나) 미가입 배상책임보험에 대한 가입비 청구 80,280원
수급자 상해 등에 대비하여 배상책임보험을 가입하지 않고 급여를 제공하였다면 급여비용 청구 시 공단부담금을 감액하여 청구하여야 함에도 청구 시 배상책임보험을 정상 가입한 것처럼 신고하고 100% 수가로 청구
다) 기관 숙박 수급자에 대한 급여비용 청구 70,880원
주·야간보호기관에서 수급자에게 숙박을 제공한 경우에는 수가를 산정할 수 없음에도 장기요양급여비용의 100%를 청구
라) 이동서비스 가산기준 위반 청구 52,700원
지차체에 신고된 차량을 이용하여 이동한 경우에 이동서비스 수가를 산정하여야 함에도 이동서비스를 이용하지 않은 날에도 이동서비스 가산수가를 청구하거나 편도를 이용한 경우에도 1일 1회 수가의 100%를 청구
4) 이 사건 센터-합계 5,073,390원
가) 방문목욕 2인 수가 기준 위반 청구 4,072,890원
방문목욕 제공시 전 과정을 요양보호사 2인이 수행하여야 하나 1인이 수행하고 2인의 비용 청구
나) 방문요양 허위청구 1,000,500원
-당월 서비스 미제공
-서비스 일수, 횟수 늘려서 청구-요양보호사 해외 출국 중 청구
5) 피고는 법 제 43조 1항 3호에 따라 이 사건 요양원에 대하여 5,521,640원, 이 사건 센터에 대하여 5,073,390원의 장기요양급여비용을 각 환수처분하였다(이하 ‘이 사건 각 환수처분’이라 한다)


법원의 판단 1) 이 사건의 쟁점
원고는 이 사건 요양원에 대한 미가입 배상책임보험에 대한 가입비, 기관 숙박 수급자에 대한 급여비용, 이동서비스 가산기준위반 등에 대해서, 이 사건 센터에 대한 방문요양 허위청구에 관해서는 원고가 아무런 주장을 하지 않으므로 이들에 대해서는 원고가 다투지 않은 것으로 본다.
2) 관련 규정
가) 준수의무
법 제1조 2항, 법 시행규칙 제 23조 2항 2호, 노인복지법 제 35조 3항 및 노인복지법 시행규칙 제 22조 1항[별표4]에 따른 직종별 인력배치기준을 준수하여야 하며 단기보호급여를 제공하는 기관은 법 제 32조 1항, 법 시행규칙 제 24조 1항[별표1]에 따른 직종별 인력배치기준을 준수하여야 한다.
나) 인력추가배치 특례
장기요양급여비용 등에 관한 고시(보건복지부 고시, 이하 ‘이 사건 고시’라고 한다)에 의하면 입소자 수 30명 미만인 곳은 요양보호사, 간호(조무)사, 물리(작업)치료사를 추가로 배치하면 공단부담금을 가산하고, 급여비용 가산이 적용되는 직원이 겸직하는 경우에는 가산을 적용하지 아니하되 월 중 겸직기간이 10일 이하인 경우에는 겸직으로 보지 아니한다.
다) 방문목욕 급여비용 산정 기준
이 사건 고시에 의하면, 방문목욕의 급여비용은 2인 이상의 요양보호사사 60분 이상 서비스를 제공한 경우에 산정하고 소여시간이 40분 이상 60분 미만인 경우에는 해당 급여비용의 80%를 산정하며 입욕 시 이동보조, 몸 씻기 과정은 반드시 2인 이상의 요양보호사에 의해 제공되어야 한다고 규정하고 있다.
라) 징수
이 사건 고시 및 공고에 의하면 시설급여를 제공하는 기관이 간호(조무)사, 물리(작업)치료사, 사회복지가 및 요양보호사 등의 직종별 인력배치기준을 위반하여 운영한 경우에는 공단부담금이나 급여비용을 일정한 비율로 감산하여 청구하여야 하고 법 제 43조 1항 3호는 “공단은 장기요양급여를 받은 자 또는 장기요양급여비용을 받은 자가 제 37조 1항 4호, 3항 3호에 따른 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 재가 및 시설 급여비용을 청구하여 이를 지급받은 겨우 그 장기요양급여 또는 장기요양급여비용에 상당하는 금액을 징수한다.”고 규정하고 있다.
3) 원고 주장에 대한 판단
가) 인력배치 가산기준 위반 여부
물리치료사 D는 원고가 대표로 운영하는 노인요양공동생활가정 2개소와 주·야간보호센터 2개소의 물리치료사로 등록되어 매일 출퇴근시간 외의 근무시간에도 수급자들을 대상으로 물리치료를 한 사실이 인정되므로 원고의 주장은 믿기 어렵다.
나) 방문목욕 급여비용 산정기준 위반 여부
설령 수급자가 이성 요양보호사에 대하여 거부감을 표시하였어도 방문목욕 급여비용을 청구함에 있어 2인 비용을 청구하는 것은 허용되지 않는다. 원고가 2인 비용을 청구하기 위해서는 수급자와 같은 성의 요양보호사 2인으로 하여금 방문목욕 서비스를 제공하도록 하였어야 하므로 원고의 주장은 이유없다.
해설 원고는 이 사건 처분에 관하여 인력배치 가산기준 위반 여부와 방문목욕 급여비용 산정기준 위반 여부에 대하여 다투었다. 법원은 이에 대해 물리치료사 D가 매일 출퇴근시간 외의 근무시간에도 수급자들을 대상으로 물리치료를 한 사실이 인정되고 수급자가 이성 요양보호사에 대하여 거부감을 표시하였어도 방문목욕 급여비용을 청구함에 있어 2인 비용을 청구하는 것은 허용되지 않는다고 판시하여 원고의 주장을 배척하였다.
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