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장기요양급여비용환수처분취소
법원 광주지방법원 선고일 2015. 8. 27.
사건번호 2014구합1901
쟁점 인력 미배치 감산기준 및 인력 추가배치 가산기준, 등급개선장려금 기준을 위반한 요양원에 대한 행정처분의 적법성
원처분 장기요양급여비용환수처분
사실관계 1) 원고는 C요양원(이하 ‘이 사건 요양원’이라 한다)을 운영하고 있다.
2) 피고 국민건강보험공단은 이 사건 요양원에 대한 현지조사를 실시한 결과, 원고가 인력 배치기준, 인력 추가배치 가산기준, 등급개선장려금 기준을 위반하여 원고에게 ‘노인장기요양보험법 제 43조에 따라 부당·착오 청구로 인하여 과다 지급된 장기요양급여비용을 차기 장기요양급여비용 지급 시 전산상계로 차감(또는 현금고지)하여 환수할 예정’이라면서 아래와 같은 사유로 2014. 11. 6. 26,452,640원의 장기요양급여비용 환수처분(이하 ‘이 사건 제 1처분’이라 한다)을, 2015. 3. 31. 136,959,330원의 장기요양급여비용환수처분(이하 ‘이 사건 제 2처분’일하 하고 이 사건 제 1처분과 통틀어 ‘이 사건 각 처분’이라 한다)을 각 하였다.
3) 이 사건 제 1처분의 처분사유(인력 미배치 감산기준 위반)
원고는 요양보호사 D는 요양업무을 한 사실이 없고 E는 월 60시간만 요양보호사 업무를 하여음에도 D, E가 월 160시간 이상 요양보호사 업무를 수행한 것처럼 신고하여 급여비용 청구를 하였다.
4) 이 사건 제 2처분의 처분사유
가) 인력 미배치 감산기준 위반(130,714,120원 환수)
원고는 요양보호사 F이 2010. 10.경부터 2010. 12.경까지 등 기간에 요양보호사 업무를 수행한 적이 없음에도 F, D가 월 160시간 이상 요양보호사 업무를 수행한 것처럼 신고하여 급여비용을 청구하였다.
나) 인력 추가배치 가산기준 위반 (3,745,210원 환수)
원고는 2010. 10.경부터 2010. 11.경까지 요양보호사 F이 요양보호사 업무를 한 적이 없음에도 요양보호사 추가배치를 사유로 급여비용을 가산청수하였다.
다) 등급개선장려금 기준 위반(2,500,000원 환수)
원고는 수급자 H 등 5명에 대하여 등급변경일로부터 6개월 이내 감산사유가 발생하여 등급개선장려금을 받을 수 없음에도 등급개선장려금을 청구하였다.
법원의 판단 1) 관련 법리
노인장기요양보험법 제 31조 2항, 동 법 시행규칙 제 23조 2항 2호, 노인복지법 제 34조, 35조 3항, 구 노인복지법 시행규칙(2015. 1. 30. 보건복지부령 제 299호로 개정되기 전의 것) 제 22조 1항[별표4]는 노인요양시설 입소자의 수에 따른 요양보호사 배치기준 등을 구체적으로 규정하고 있다. 노인복지법 제 35조 3항의 위임에 따른 구 노인복지법 시행규칙 제 22조 1항[별표4]는 6호에서 요양보호사는 입소자 수를 기준으로 반드시 배치하여야 할 필요 인원을 규정하고 있다. 노인복지법이 이와 같이 노인요양시설 직원의 배치기준을 정하고 있는 취지는 수급자에게 적정한 양질의 서비스가 제공되도록 하기 위한 것이다. 따라서 수급자를 위한 세탁업무, 음식조리업무를 전담하는 직원은 요양보호사로 볼 수 없다. 또한 요양보호사가 조리업무 또는 세탁업무를 전담하면서 식사준비 및 정리, 세탁물 정리 등을 하였어도 이를 요양보호사로서 업무를 한 것이라고 볼 수 없다.
2) D의 경우
위 법리와 D는 현지조사 당시 세탁실에서 근무하였고 빨래는 자신이 맡아서 하였다는 진술하한 점과 I, L 등도 이와 같은 진술을 한 사정을 고려하면 D는 이 사건 요양원에서 세탁업무를 전담하였다고 봄이 상당하다.
3) E의 경우
위 법리와 E는 현지조사 당시 조리원에서 근무하였고 어르신 수발이나 돌보는 것은 안 하고 가끔 식사수발만 하였다고 진술한 점과 영양사 등도 이와 같은 진술을 한 바 E는 조리업무를 담당한 것으로 봄이 상당하다.
4) F의 경우
위 법리와 F는 2010. 10. 26.부터 2013. 10. 31.까지 근무 중에는 요양보호사 업무를 일체 하지 않았다는 사실확인서를 제출한 점과 영양사 등도 이와 같은 진술을 한 점을 고려하면 F는 조리업무를 하였음이 상당하다. 또한 피고는 E에 대하여 1일당 3시간씩 요양보호사 업무를 수행한 것으로 인정한 적이 있으나 이는 수혜적인 것에 불과하다고 보아야 한다. 따라서 이에 근거하여 F에 대하여도 이와 동일하게 1일당 3시간씩 요양보호사 업무를 인정할 수는 없다.
5) G이 위생원 어부를 수행하였는지 여부
구 노인복지법 시행규칙 [별표4] 6호, 3호의 규정에 비추어 보면 세탁업무는 노인요양시설에 등록된 위생원이 담당하여야 한다. 피고의 현지조사 당시 G은 노인복지관 청소를 담당하고 있고 요양원의 위생원인데 노인복지관에서만 근무하였다는 진술을 하였다는 점을 보면 G는 위생원으로서 세탁 또는 청소 업무를 전담하였다고 볼 수 없다.
해설 법원은 D는 이 사건 요양원에서 세탁업무를 전담하였고 E는 조리업무를 담당한 것이며 F는 조리업무를 하였음이 상당하다고 판단하였다. 또한 G는 위생원으로서 세탁 또는 청소 업무를 전담하였다고 보기 어렵다고 하면서 원고의 주장을 배척하였다.
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