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요양급여비용환수처분취소
법원 서울행정법원 선고일 2015. 4. 3.
사건번호 2012구합36224
쟁점 진료비지급거부처분의 처분성 여
원처분 요양급여비용환수처분
사실관계 1) 원고는 국민건강보험 요양기관인 C의원을 개설하여 운영하고 있다.
2) 보건복지부 장관은 위 의원에서 시행된 15개월(2009. 1. 1. 부터 2009. 12. 31. 까지 및 2010. 10. 1. 부터 2012. 12. 31. 까지, 이하 '조사대상기간'이라 한다)간의 진료내역에 대한 현지조사를 실시하였다.
3) 보건복지부 소속 조사관들은 위 조사 결과 원고가 천식, 비염 등의 질환을 치료하기 위하여 내원한 일부 수진자들에게 트리암시놀론주사 200mg, 삐콤헥사주, 동광덱타손주 1g 등을 소량씩 혼합하여 투여하고 그 비용을 수진자에게 비급여(6,900원 내지 68,500원)로 징수한 사실을 확인하였다.
4) 이에 보건복지부 장관은 원고에 대하여 보험자, 가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부당하갸 청구하였다는 이유로 요양기관 업무정지 1년의 처분을 하였고, 피고 국민건강보험공단은 국민건강보험법 제 52조 1항에 따라 원고에게 부당금액 231,665,800원을 환수한다는 내용의 '현지조사 요양급여비용 환수결정'을 통보하였다.(이하 '이 사건 처분'이라 한다).
법원의 판단 1) 제 1주장에 대한 판단
원고의 진료는 요양급여기준규칙 제 9조 1항, [별표2]에서 정한 비급여대상에 해당하지 아니하고 원고가 치료에 사용한 트리암시놀론주사 200mg, 삐콤헥사주, 동광덱타손주 1g 등의 약제는 모두 보건복지부 고시인 '약제 급여목록 및 급여상한금액표'에서 요양급여대상으로 고시되어 있으며, 원고가 시행한 치료법이 신의료기술로서 비급여대상으로 인정되었다는 증거도 없으므로 원고의 진료는 요양급여대상에 해당한다.
2) 제 2주장에 대한 판단
요양기관은 법정 비급여 진료행위가 아닌 한 원칙적으로 요양급여의 인정기준에 관한 법령에서 정한 기준과 절차에 따라 요양급여를 제공하고, 보험자와 가입자 등으로부터 요양급여비용을 지급받을 때에도 그 산정기준에 관한 법령에서 정한 기준과 절차에 따라야 한다. 그러므로 요양기관이 그러한 기준과 절차를 위반하거나 초과하여 가입자 등으로부터 요양급여비용을 받은 경우뿐 아니라, 그 기준과 절차에 따르지 아니하고 임의로 비급여 진료행위를 하고 가입자와 요양 비급여로 하기로 합의하여 진료비용 등을 가입자 등으로부터 지급받은 경우도 위 기준을 위반하는 것으로서 원칙적으로 구 국민건강보험법(2006. 10. 4. 법률 제8034호로 개정되기 전의 것) 제52조 제1항, 제4항과
제85조 제1항 제1호, 제2항에서 규정한 ‘사위 기타 부당한 방법으로 가입자 등으로부터 요양급여비용을 받거나 가입자 등에게 이를 부담하게 한 때’에 해당한다. 요양기관이 국민건강보험의 틀 밖에서 임의로 비급여 진료행위를 하고 비용을 가입자 등으로부터 지급받은 경우라도 ㄱ) 진료행위 당시 시행되는 관계 법령상 이를 국민건강보험 틀 내의 요양급여대상 또는 비급여대상으로 편입시키거나 관련 요양급여비용을 합리적으로 조정할 수 있는 등의 절차가 마련되어 있지 않은 상황에서, 또는 그 절차가 마련되어 있다고 하더라도 비급여 진료행위의 내용 및 시급성과 함께 절차의 내용과 이에 소요되는 기간, 절차의 진행 과정 등 구체적 사정을 고려해 볼 때 이를 회피하였다고 보기 어려운 상황에서, ㄴ) 진료행위가 의학적 안전성과 유효성뿐 아니라 요양급여 인정기준 등을 벗어나 진료해야 할 의학적 필요성을 갖추었다면  이러한 경우까지 ‘사위 기타 부당한 방법으로 가입자 등으로부터 요양급여비용을 받거나 가입자 등에게 이를 부담하게 한 때’에 해당한다고 볼 수는 없다. 다만 요양기관이 임의로 비급여 진료행위를 하고 비용을 가입자 등으로부터 지급받더라도 그것을 부당하다고 볼 수 없는 사정은 이를 주장하는 측인 요양기관이 증명해야 한다. 왜냐하면 항고소송에서 당해 처분의 적법성에 대한 증명책임은 원칙적으로 처분의 적법을 주장하는 처분청에 있지만, 처분청이 주장하는 당해 처분의 적법성에 관하여 합리적으로 수긍할 수 있는 정도로 증명한 경우 그 처분은 정당하고, 이와 상반되는 예외적인 사정에 대한 주장과 증명은 상대방에게 책임이 돌아간다고 보는 것이 타당하기 때문이다(대법원 2012. 3. 18. 선고 2010두27639,27646, 전원합의체 판결).
위 법리에 비추어 보건대, ㄱ) 요양급여기준규칙은 요양급여대상 또는 비급여대상으로 결정되지 아니한 새로운 행위 및 치료재료에 관한 요양급여대상여부 결정 신청절차(제10조 1항) 및 이미 고시된 요양급여대상의 상대가치점수, 상한금액 등에 관한 규정을 두고 있는 점 등을 종합하면 원고의 료가 예외적으로 허용되는 임의 비급여 진료행위라고 할 수 없다.
3) 제 3주장에 대한 판단
요양기관이 의료보험 요양급여기준에서 정한 기준과 절차에 따르지 아니하고 임의로 비급여 진료행위를 하고 수신자로부터 본인부담금을 초과하는 진료비를 지급받은 경우, 사위 기타 부정한 방법으로 받은 보험급여비용은 요양기관이 수진자로부터 지급받은 진료비에서 의료보험수가로 계산한 수진자의 본인부담금을 공제한 금액이지, 위 금액에서  다시 그 진료행위에 따른 보험자부담금의 액수를 공제한 금액이라고 할 수 없다(대법원 2005. 10. 28. 선고 2003두13434판결). 따라서 총 부담금에서 공단부담금 부분도 공제되어야 한다는 원고의 주장은 이유없다.
해설 법원은 비급여대상에 해당하는 기준을 설시하면서 원고의 진료를 요양급여대상에 해당하는 것으로 판단하였고, 또한 예외적으로 허용되는 임의비급여에 해당하는 요건을 충족하는 진료라고 볼 수 없다고 하였다. 이러한 전제에서 제 3주장에 대하여 '사위 기타 부정한 방법으로 받은 보험급여비용은 요양기관이 수진자로부터 지급받은 진료비에서 의료보험수가로 계산한 수진자의 본인부담금을 공제한 금액이지, 위 금액에서  다시 그 진료행위에 따른 보험자부담금의 액수를 공제한 금액이라고 할 수 없다'는 2003두13434 대법원 설시에 따라 공단부담금 부분도 포함되는 것으로 판시하였다.
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