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제목 경막 외 신경차단술
등록일 2014.10.16
내용

[경막 외 신경차단술]


(가) 시술 내용
경막 외 신경차단술은 척추 신경과 척수액을 싸고 있는 막인 경막에 국소마취제를 투입하여 척수 신경으로의 통증 전달을 차단해주고, 스테로이드를 복합 투여하는 경우 신경뿌리의 부종과 염증을 가라앉혀서 신경병증을 완화시켜주는 시술이다. 신경근병증의 증상이 심하거나, 경구 투약과 물리치료 등으로 호전이 없을 때 선택된다.

(나) 시술 약물
1) 경막 외 신경차단술에 사용하는 약물의 용량 결정은 차단을 원하는 신경 분절 수와 위치, 바늘 진입 위치에 따라 좌우되고, 키, 몸무게 등을 참고로 하며, 시술자가 경험상 안전하고 효과적이라고 판단되는 용량을 정해두고 일괄 적용할 수도 있다.
이 사건과 같이 경막 외 신경차단술 시술하면서 리도카인, 트리암시놀론, 생리식염수를 혼합하여 주입할 경우, 운동신경이 마비되지 않는 정도의 차단을 목적으로 한다면, 리도카인은 농도 0.3% 미만으로, 즉 생리식염수 혼합하여서 투여 약제 전체 부피 10㎖ 정도로 하였을 때 30㎎ 미만으로 투여하고, 트리암시놀론은 10 ~ 40㎎ 투여한다.

2) 약제(이 사건의 경우 리도카인, 트리암시놀론, 이하 ‘이 사건 약제’라고 한다)가 혈관에 투여되었을 때 국소마취제에 의한 전신 독성 반응 위험이 있고, 트리암시놀론에 의한 허혈의 부작용이 발생할 가능성이 있으며, 척수강에 투여되었을 때에는 넓은 범위, 때로는 전 척추 영역이 모두 마취될 수 있으며, 이 때에는 저혈압, 서맥도 심하고 일시적 전신 마비 상태가 되며, 호흡곤란이 올 수 있다.

3) 경추 부위의 경우 적은 용량의 국소마취제가 혈관으로 주입된 경우라도 전신 독성 반응이 올 수 있으며 드물게 바늘이 경막외강에 잘 거치되어 있어도 경막외강에 혈관 조직이 풍부하여 일부 손상된 혈관으로 약제가 흡수되는 방법으로 전신 독성 반응이 올 수도 있다.

4) 위 약제에 의한 독성 반응을 방지하기 위하여 이전에 약제에 과민성 반응을 보인 적이 있는지 문진하고, 국소마취제 총 투여량을 4㎎/㎏으로 제한하며, 약제 주입 전 바늘을 통해 혈액이나 척수액이 흡인되지 않는지 확인하여야 하고, 시술 중 및 후에도 환자의 의식과 혈역학적 변화 등 상태를 지속적으로 관찰하여야 한다.

5) 위 약제가 척수강 혹은 혈관 내로 주입되어 심폐정지 등의 부작용이 발생할하였을 때 의료진으로서는 즉시 심폐소생술을 시행하여야 하고, 심장마사지를 하면서 인공호흡을 시작하고, 에피네프린과 아트로핀을 투여하여야 한다. 또한 혈압, 맥박 등 활력징후를 지속적으로 감시하면서 심전도 파형에 따라 필요시 전기적 제세동을 한다.
이러한 응급처치가 늦어지거나 제대로 시행되지 않으면 자발 심장 수축이 돌아오지 않거나 심장 수축이 돌아와도 영구적 뇌신경 손상이 온다.

(다) 시술 방법
1) 경막 외 신경차단술을 시술하기 전에는, 평소 투약 내역 확인 및 혈액검사를 함으로써 출혈위험(출혈 경향이 있는 환자에서 드물게 경막 외 혈종이 발생하여 신경을 압박하는 합병증이 발생할 수 있다)의 유무 및 혈역학적 징후 변화에 영향을 주는 약물의 복용 여부를 확인하여야 하고, 국소마취제의 차단 효과로 혈압 저하와 서맥이 발생할 수 있기 때문에 혈압과 맥박 상태가 안정적인지도 검사하여야 한다. MRI 검사는 MRI 영상을 참고하면 환자의 척추 부위 해부학적 정보를 좀 더 정확히 알 수 있어 안전한 시술에 도움이 되지만 이는 비용 부담이 있기 때문에 필수적으로 시행하지는 않는다.

2) 또한 경추 부위는 다른 부위에 비해 시술이 어려우므로 우선 경막 외 신경차단술을 전문적으로 훈련받고, 시술경험이 있는 숙련된 의료진에 의해 시행되어야 하고, 경막 외 신경차단술을 시행하면서 국소마취제의 교감신경계 차단으로 인한 저혈압과 서맥 발생이 흔하기 때문에 환자의 활력징후 및 산소포화도를 확인하여야 하며, 국소마취제로 인한 전신 독성 반응이 나타났을 때에도 환자의 활력징후 및 산소포화도 확인이 필요하다. 또한, 무균 상태로 신중하게 바늘을 진입시키고, 바늘 주입 중 환자의 증상을 계속 세심하게 관찰하여야 하며, 시술 전, 중, 후 환자의 혈역학적 상태를 감시하여 신경 손상이나 독성 반응의 가능성이 있는지 지속적으로 살펴야 한다.

3) 경막 외 신경차단술은 피부 겉으로 확인할 수 없는 위치에 바늘 끝을 위치시켜야 하는 시술이고, 경막 외 공간은 대략 0.5㎝ 정도이므로 실패가능성과 경막 천자의 위험성이 있는 시술이다. 영상 장비를 사용하면 해부학적 위치 파악에 도움이 되고, 조영제를 사용하면 경막 외 공간으로 약제가 잘 퍼지는지 확인도 가능하다. 다만, 통상 영상 장비 사용의 한계를 이유로 영상 장비 없이 시술자의 해부학적 지식과 감각에 의존하여 많이 시술되고 있다.

4) 경막 외 신경차단술은 합병증 발생에 대처할 준비가 되어 있는 상태에서 이루어져야 한다.

(라) 합병증 등
경막 외 신경차단술로 인하여 발생할 수 있는 합병증으로는 저혈압, 서맥, 신경 손상, 경막외 혈종이나 농양 및 이로 인한 신경 눌림이나 손상, 척수 신경 담당 혈관 손상이나 수축으로 인한 신경 허혈, 척수강내 약물 주입으로 인한 전척추 마취, 국소마취제로 인한 전신 독성 반응 등이 있다.


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