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제목 대퇴골두 무혈성 괴사
등록일 2014.10.16
내용

[대퇴골두 무혈성 괴사]


(가) 의의
대퇴골두 무혈성 괴사는 골세포의 괴사와 결과적인 구조적인 변화로 대퇴골두가 함몰되고 2차적인 고관절의 퇴행성 관절염이 발생하는 것을 말한다.

(나) 원인
1) 그 원인으로는 외과적인 원인(대퇴골 경부 골절, 외상성 고관절 탈구, 기타 고관절의 외상, legg-Calve-Perthes씨병, 선천성 고관절 탈구의 치료 후, 대퇴골두 골단 분리의 치료 후, 화농성 고관절염 등) 및 내과적인 원인[음주, 스테로이드 복용, 이압증, 혈색소 질환(겸상구 빈혈증), Gaucher씨병, 방사선 조사, 특발성, 기타(고지혈증, 전신성 홍반성 낭창, Cushing 증후군, 내분비 질환, 장기이식, 임신, 흡연 등)]이 있는데, 위 원인들 중 대퇴골 경부 골절 또는 고관절 탈구 후 대퇴골두에 분포하는 혈관이 손상받아 발생하는 경우를 제외하고는 발생기전은 분명하지 않다.

2) 역학적 연구결과 외상성 괴사가 11.4%, 비외상성 괴사가 89.6%로 나타나는 등 외상성 괴사에 비해 비외상성 괴사의 비중이 훨씬 높게 나타난다. 외상성 원인으로는 대퇴경부골절, 고관절 탈구, 대퇴전자간 골절 등이 있고, 비외상성 대퇴골두 무혈성 괴사의 주된 원인으로는 역학적 연구 결과 특별한 원인적 인자를 찾기 어려운 경우(특발성)가 43.6%, 알코올에 의한 경우가 39.3%, 부신피질 호르몬에 의한 경우가 13.9%를 차지하였다.

3) 스테로이드 제제에 의한 무혈성 괴사는 대부분 전신적으로 장기간 고용량(통상 6,000㎎ 정도 되어야 의심할 수 있고, 특히 메티솔주 등 프레드니솔론 제제는 2 내지 3개월간 2,000㎎ 이상 사용할 때 발생 가능성이 높다는 보고가 있다)을 투여했을 때 발병한다. 1회 스테로이드 제재 주사로 대퇴골두의 무혈성 괴사가 발생하는 예는 매우 드물다. 관절부의 점액낭염에 대한 스테로이드 주사 치료로 인하여 피부자극이나 부종, 일시적인 통증의 증가가 보고된 적은 있으나 이로 인하여 대퇴골두의 무혈성 괴사가 발생하는 것은 매우 드물다(현재 논문 검색상 해외에서 단 2사례 증례보고가 있을 뿐이다).

(다) 증상
특징적으로 나타나는 임상 소견은 없고, 환자는 활동에 의해 악화되는 서혜부 동통, 때로 둔부, 대퇴부 혹은 슬관절부의 동통을 호소하며 파행을 보인다. 이학적 검사상 패트릭 검사가 양성이며 관절 운동의 제한이 관찰되는데, 특히 외전 및 내회전의 제한이 심하고, 골두의 함몰이 심한 경우 하지 단축 소견을 보인다. 전체적으로 활액낭막염의 증상과 감별이 어려운 경우가 많다. 어깨 통증과 척추 질환은 고관절의 대퇴골두 무혈성 괴사와 직접적인 상관은 없다.

(라) 진단
1) 단순 방사선학적 검사, MRI 검사, CT, 골주사 검사로 진단할 수 있다. 다른 질환과의 감별은 특이적으로 나타나는 임상 증상이 없으므로 환자를 추시 관찰하며 단순 방사선학적 검사를 반복적으로 시행하거나, MRI나 CT, 골주사 검사를 시행할 수 있다. 모든 고관절 통증에 대하여 반드시 방사선 검사와 MRI가 필요하지는 않고, 단순 방사선학적 검사의 경우 일반인에서 방사선의 노출이 많지 않고 가격이 저렴하여 기본적인 검사로 시행되고, MRI의 경우 고가의 검사로 모든 환자에서 시행하지는 않고, 환자의 증상(기존 증상과 비교하여 통증의 빈도, 강도, 통증의 양상을 살핌)과 단순 방사선학적 검사상 필요하다고 판단될 때에 한해 시행한다.

2) 단순 방사선학적 검사상 4단계로 나눌 수 있는바, ① 1단계는 단순 방사선학적 검사 및 CT 검사상 정상, MRI 또는 골주사상 양성소견을 보이고, ② 2단계는 단순 방사선학적 검사, CT, MRI, 골주사 검사에서 모두 골경화, 골용해 또는 부분적인 골다공증 소견을 보이며, ③ 3단계는 단순 방사선학적 검사, CT, MRI 검사상 대퇴골두의 연골하골절 또는 편평하 소견을 보이고, ④ 4단계는 단순 방사선학적 검사에서도 골관절염의 소견을 보인다. 1단계에서 단순 방사선학적 검사만으로 대퇴골두 무혈성 괴사를 의심하거나 진단하기 어렵고, 2단계에서 태퇴골두 내에 음영의 변화가 관찰되거나 3단계에서 연골하골절의 소견이 동반될 경우 고관절의 무혈성 괴사를 의심할 수 있다.

(마) 치료 및 예후
1) 비수술적 치료
① 환자의 생활습관 변경 및 물리치료 : 대부분 결과가 좋지 않다.
② 비스포스포네이트 제재 : 대퇴골두의 괴사에 의한 함몰을 예방하나 장기간 사용시 하악골의 골괴사, 위장 장애, 신독성, 이차성 부갑상선 기능저하증, 부저골절, 심실세동 등의 합병증이 같이 보고되고 있어 장기간 사용할 수 없다.
③ 체외충격파치료 : 저렴하고 비침습적 요법이나 아직 추가적인 연구를 요한다.
④ 고압 산소치료 : 좋은 결과를 보고하는 연구도 있으나 아직 연구가 적고 추가적인 임상경험 요한다.

2) 수술적 치료
① 중심감압술 : 대퇴골두 무혈성 괴사의 초기에 시행하여 좋은 결과를 보고하고 있는 연구도 있으나 호전되는 비율은 연구에 따라 매우 다양하며 지난 2009년 국내 대한 고관절 학회에서 한국인을 대상으로 한 연구에서는 총 40 사례 중 26 사례(65%)에서 수술의 실패를 보여 기존에 발표된 논문들의 결과보다 저조한 결과를 보고하였다.
② 중심감압술 및 골이식 또는 혈관부착 골이식 : 비혈관부착 골이식의 결과는 매우 다양하게 보고되어 약 46%에서 90%에서 긍정적인 결과가 보고된다. 혈관부착 골이식은 특정한 병원에서 좋은 결과를 보고한 예가 있으나 최근 보고는 최초 보고보다는 결과가 좋지 않으며 이차적인 인공관절 치환술이 필요한 경우가 많다.
③ 자가골수이식 : 단기 추시 결과상 좋은 결과를 보고한 연구가 있으나 추가적인 연구를 요한다.
④ 절골수 : 좋은 결과를 보고하고 있는 연구가 있으나 술기가 어렵고 인공관절 치환술에 비해 통증이 남고 재수술이 요할 가능성이 높다.
⑤ 인공관절치환술 : 진행된 대퇴골두 무혈성 괴사의 가장 효과적인 치료법으로 좋은 결과가 보고되고 있다. 과거 젊은 환자에 시행시 인공관절의 수명에 대한 우려가 있었으나 최근 들어 인공관절 삽입물의 재질이 개선됨에 따라 7년 추시상 92% 이상의 생존률이 보고되어 있다.

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