| [보험금 지급요건으로서 상해사고의 의미 및 인과관계의 판단 - 홍정민 변호사] 
상해보험은 급격하고도 우연한 외래의 사고로 인한 손해를 보상하는데, 이는 사고의 원인되는 사실이 명백히 가시적으로 인식할 수 있는 외부로부터 돌발적으로 발생하여 그 사실의 직접적인 결과로 상해가 발생하는 것을 의미한다. 따라서 그 사고의 원인이 신체의 질병 등과 같은 내부적 원인에 기한 것은 제외된다고 할 것이다. 한편, 대법원은 ‘민사분쟁에 있어서의 인과관계는 의학적·자연과학적 인과관계가 아니라 사회적·법적 인과관계이고, 그 인과관계는 반드시 의학적·자연과학적으로 명백히 입증되어야 하는 것은 아닌바, 보험약관상의상해의 직접 결과로 사망하였을 때'의 의미도 이와 같은 견지에서 이해되어야 한다.’고 판시하고 있다. 따라서 외래의 사고 이외에 피보험자의 질병 기타 기왕증이 공동 원인이 되어 상해에 영향을 미친 경우에도 사고로 인한 상해와 그 결과인 사망이나 후유장해 사이에 인과관계가 인정되면 보험계약 체결 시 약정한 대로 보험금을 지급할 의무가 발생하고, 다만 보험약관에 계약체결 전에 이미 존재한 신체장해, 질병의 영향에 따라 상해가 중하게 된 때에는 그 영향이 없었을 때에 상당하는 금액을 결정하여 지급하기로 하는 내용이 있는 경우에는 지급될 보험금액을 산정함에 있어서 그 약관 조항에 따라 피보험자의 체질 또는 소인 등이 보험사고의 발생 또는 확대에 기여하였다는 사유를 들어 보험금을 감액할 수 있을 뿐이라고 한다. 이러한 점들에 비추어 보면, 평소에 고혈압이 있던 사람이 운동경기 중 넘어져 엉덩이 부분에 충격이 있었는데, 이로 인하여 일시적으로 혈압이 더 상승하여 뇌출혈이 발생한 사안의 경우에도 상해보험금을 지급받을 수 있을 것으로 사료되며, 약관 조항에 따라 보험금을 감액하기 위해서는 약관 내용에 대하여 보험 계약 체결 당시 충분한 설명이 이루어졌어야 할 것이다. 따라서 기왕증 등 체질적인 요인이 작용하였다고 하더라도 상해보험금을 지급받을 수 있는 경우가 있으니, 보험금 지급 청구 시 충실한 법리적 검토를 할 필요가 있다고 할 것이다. |
