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해당과	내과

사건명	서울중앙 2014가합567119	사건분류	검사(진단)

성별/나이	남/불상

사건요약	급성 백혈병 진단을 받고 항암화학치료 등 시행 후 동종 조혈모세포 이식술 받은 후 이식편대숙주병이 발생하여 면역억제제 치료를 하였으나 백혈병 재발 및 뇌농양 소견 확인되어 두개골절제 등 수술 후 사망에 이름.

사실관계	①망인은 2012.9.경부터 지속적 전신 위약감과 비뇨기 관련 증상으로 2013.1.19. 피고병원에 내원하여 1.23. 급성 골수성 백혈병 진단을 받았음. ②항암화학치료 및 공고요법 등 치료를 시행 중 5.6. 동종 조혈모세포 이식술을 받은 후 퇴원하였음. ③발열증상이 나타나 7.3. 다시 입원 후 말초혈액도말 검사에서 골수아세포가 관찰되는 급성 골수성 백혈병이 재발하였음. ④7.16. 재차 동종 조혈모세포 이식술을 시행하였는데 혈구 및 절대호중구 수치가 지속적으로 감소하고 발열이 지속되는 합병증 증상이 발생하였음. ⑤이식편대숙주병 증상이 나타나자 면역억제제를 투여하였는데, 8.8. 뇌파검사 결과 대사성 뇌병증 소견이 발견되었음. ⑥9.28. 뇌 MRI검사 결과 뇌농양 소견이 확인되자 9.30. 혈액배양검사를, 10.1. 뇌척수액검사를 각 시행 후 항생제 치료를 시작하였음. ⑦지속적인 발열증상이 나타나자 10.13. 다시 뇌 MRI검사 결과 뇌 병변의 크기가 확대된 것이 확인되자 뇌정위적 생검술 및 오마야 리저버 삽입술을 결정하였음. ⑧10.21. 08:30부터 뇌정위적 생검술 및 오마야 리저버 삽입술을 실시하였는데, 좌측 두정부를 절개하고 조직 생검하는 중 경막하 삼출성 출혈이 발생하였음. ⑨써지셀, 타코콤을 이용 지혈을 실시하고 생검 부위 오마야 리저버를 삽입한 후 11:35 수술을 종료하였음. ⑩수술 직후 10.21. 11:56 뇌 CT검사 결과 좌측 전두부, 두정부, 측두부, 후두부에서 급성 경막하 혈종이 발견되었음. ⑪12:50부터 17:05까지 두개골절제 및 혈종제거술을 실시하였으나 뇌부종으로 의식을 회복하지 못한 채 10.26. 사망하였음.

결과	원고 패소

법원의 판단	1. 무리한 수술을 결정하고 수술 준비를 소홀히 한 과실 여부 : 망인은 급성 골수성 백혈병 진단을 받고 두 차례에 걸쳐 조혈모세포 이식술을 받은 후 이식편대숙주병, 대사성 뇌병증 등으로 상태가 계속 악화되다가 뇌 MRI검사 결과상 뇌농양 소견이 발견되고, 재차 뇌 MRI검사 결과에서 병변 크기가 더욱 확대된 것이 확인되었으므로 의료진으로서는 망인의 뇌 병변의 원인을 신속히 진단한 후 이에 대한 적절한 치료를 실시하여야 하는 상황이었던 점, 망인의 뇌 병변 진단을 위하여 뇌정위적 생검술의 실시를 결정한 것 자체가 합리적인 재량의 범위를 벗어난 것이라고 보이지는 않는 점, 의료진으로서는 망인에 대한 두 차례의 MRI검사 결과에서 뇌 병변의 발생 사실이 확인된 이상, 그 감별진단을 위해서라도 뇌정위적 생검술을 실시하는 것이 불가피하였을 것으로 보이는 점, 혈소판 부착 및 응집능 검사는 혈소판 기능장애의 진단 및 선별을 위하여 실시하는 검사이므로, 이미 급성 골수성 백혈병으로 인한 적혈구, 백혈구, 혈소판 범혈구 감소 증상이 확인된 망인에 대하여 별도로 혈소판 부착 및 응집능 검사를 실시하지 아니한 것이 의학적으로 현저히 부적절한 조치였다고 볼 수 없는 점 등에 비추어, 의료진이 망인에 대한 무리한 수술을 결정하였다거나 수술 준비를 소홀히 하였다고 보기는 어렵다. 2. 경막하 출혈을 유발하고 이에 대한 적절한 지혈조치를 하지 않은 과실 여부 : 뇌정위적 생검술은 CT 및 MRI검사를 통해 신경계의 특별부위를 식별하여 목표를 정하고 정위장치 등 전용장치를 이용하여 주요 혈관을 피해 삼차원적으로 목표물에 접근한 후 병변 조직을 채취하는 방법으로 시행되기 때문에, 뇌정위적 생검술 실시과정에서 주요 혈관이 손상될 가능성은 희박한 점, 수술 직후 망인에게서 발견된 경막하 혈종은 수술 부위에 국한된 것이 아니라 좌측 전두부, 두정부, 측두부, 후두브 전반에 걸쳐 광범위하게 생성된 양상을 보인 바 있으므로, 위 경막하 혈종이 생검 부위 뇌혈관 손상에 따른 출혈로 인하여 생성된 것이라고 섣불리 단정할 수도 없는 점, 의료진은 술 도중 망인에게서 경막하 출혈이 발견되자 써지셀, 타코콤 등 지혈제를 이용하여 출혈 부위에 대한 즉각적인 지혈조치를 실시한 것으로 보이므로, 수술 직후 발견된 혈종은 의료진의 지혈조치가 미흡하여 추가적인 출혈이 발생하였기 때문이 아니라, 이미 혈관 밖으로 출혈된 혈액이 수술 시야에서 벗어난 경막하방에 고여 있었던 것이거나, 경막하 다른 부위 삼출성 출혈로 인하여 발생한 것일 가능성도 배제할 수 없는 점 등에 비추어, 의료진에게 망인의 뇌혈관을 손상시켜 경막하 출혈을 발생시킨 과실이 있다거나 경막하 출혈에 대한 적절한 지혈조치를 취하지 아니한 과실이 있음을 인정하기는 어렵다. 3. 오마야 리저버 삽입을 강행하고 경막하 혈종에 대한 처치를 지연한 과실 여부 : 의료진은 당초 망인의 좌측 니병변 조직의 생검을 실시하고 우측 뇌실 내로 오마야 리저버를 삽입할 것을 계획한 후 수술을 시작하였다가 좌측 두정부 두개골을 절제하고 뇌병변 조직의 생검을 실시하는 도중 갑작스럽게 경막하 출혈이 발생하자 즉시 지혈조치를 실시하고 좌측 뇌조직 생검 부위 앞쪽으로 작은 두개골 천공술을 실시하여 오마야 리저버를 삽입한 후 수술을 종료하였는바, 수술의 주된 목적이 뇌병변의 원인을 진단하고 오마야 리저버를 통해 뇌병변 부위로 항생제를 직접 주입하여 병변을 치료하는데 있었던 이상, 의료진이 갑작스런 경막하 출혈에 대한 지혈을 실시하고 우측 두개골의 추가적인 절제 없이 이미 절제가 이루어진 좌측 뇌 조직 생검 부위 근처에 오마야 리저버를 삽입하는 것이 의학적으로 부적절한 처치였다고 보이지는 않는 점, 의료진은 수술 직후 뇌 CT검사를 실시하여 경막하 혈종을 발견한 다음 망인을 수술실로 이실시켜 두개골절제 혈종제거술을 시행하였는바, 혈종 제거를 위한 의료진의 처치가 지연되었다고 보이지는 않는 점 등에 비추어, 의료진이 무리하게 오마야 리저버 삽입을 강행하여 망인의 상태를 악화시켰다거나, 망인의 경막하 혈종에 대한 처치를 지연하였다고 보기는 어렵다. 4. 입증방해 여부 : 피고가 수술 이후 이루어진 두개골절제 및 혈종제거술에 간한 수술기록지를 제출하지 못하고 있다고 하더라도 의료상 과실의 존부에 대한 증명책임이 전환된다거나 두개골절제 및 혈종제거술 실시 이후 미처 수술기록지가 작성되지 않은 상황에서 망인이 사망하고 망인의 유족인 원고들이 의무기록의 등사를 요청함에 따라 의료진이 사후적인 진료기록의 작성이나 수정을 자제한 탓에 그 이후에도 수술기록지가 작성되지 아니하였을 개연성도 충분할 뿐만 아니라, 위 두개골절제 및 혈종제거술과 관련한 간호기록, 마취기록, 두부 CT영상 등 수술기록지 이외 진료기록들이 대부분이 증거자료로 제출된 점까지 감안하면, 피고가 의료진의 과실을 은폐하고 원고들의 입증을 방해하기 위하여 고의적으로 수술기록지를 제출하지 않은 것임을 인정하기도 어렵다. 5. 설명의무 위반 여부 : 신경외과 전문의는 수술을 시행하기 앞서 망인의 보호자인 원고에게 수술의 필요성과 뇌출혈, 수술부위 감염, 신경학적 손상 등 수술 부작용, 재수술의 가능성, 수술 후 중환자실 치료를 받게 될 가능성 등에 관하여 상세히 설명한 후 원고로부터 그의 자필서명이 기재된 수술 마취동의서를 교부받은 사실이 인정되는바, 의료진은 수술과 관련한 설명의무를 모두 이행하였다고 봄이 상당하다.

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