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내과 민사판례
| 판결문 | |||
|---|---|---|---|
| 해당과 | 내과 | ||
| 사건명 | 인천지법 2017가합59337 | 사건분류 | 처치(기타) |
| 성별/나이 | 불상/불상 | ||
| 사건요약 | 다발성 골수종 및 급성신장손상 진단 하에 항암치료 및 혈액투석치료를 받던 중 자가조혈모세포 이식술을 받은 후 VRE균 양성 반응이 나타나 항생제 및 항암제 등 약물치료 및 경과관찰 하였으나 폐렴, 다발성 골수종으로 사망에 이름. | ||
| 사실관계 |
①망인은 2014.5.22. 숨이 찬 증상을 호소하며 피고병원에 내원하여 입원 후 각종 검사결과 다발성 골수종과 그로 인한 급성신장손상 진단을 받았음. ②5.30.부터 다발성 골수종에 대한 항암치료 및 급성신장손상에 대한 주 2-3회 혈액투석치료를 받던 중 8.28. 퇴원하였음. ③퇴원 후 외래진료 통하여 정기적 혈액투석을 받았는데. 9.12. 다발성 골수종에 대하여 자가조혈모세포 이식술을 받기로 하였음. ④9.18. 입원 후 9.28.까지 자가조혈모세포 이식술을 위한 항암치료 시 발생할 수 있는 호중구 감소를 방지하기 위해 호중구감소증 치료제 그라신프리필드를 매일 600㎍ 투여하였음. ⑤9.22.부터 9.27.까지 6회에 걸쳐 말초혈액조혈모세포를 채취하였고, 9.25. 대변검사상 반코마이신 내성 장내알균(VRE)이 검출되지 않았음. ⑥9.28. 조혈모세포이식병동 무균실로 병실을 옮겼는데 잔존하고 있는 종양을 제거하기 위하여 9.29., 9.30. 각 고용량 항암제 알케란 120mg을 투여하였음. ⑦9.29.부터 예방적 항생제 시프로탁과 예방적 항균제 플루코나졸을 처방하여 9.30. 대변검사상 VRE균 양성 반응이 확인되었음. ⑧10.2. 자가조혈모세포 이식술을 시행하였는데, 호중구 수치 6340.73로 정상적으로 유지되고 있었고, 수술 직후부터 매일 그라신프리필드 300㎍를 투여하였음. ⑨10.4. 혈액투석을 받았는데, 조혈모세포이식병동 무균실과 혈액투석을 위한 휠체어를 탄 상태로 다른 건물에 위치한 신장센터로 이동하였음. ⑩10.5.부터 호중구 수치 459.42로 감소하기 시작하였고, 10.6. 50.04로 급격히 감소하였는데, 23:00부터 36.6-37.1℃ 미열이 발생하고 목의 통증을 호소하였음. ⑪10.6. 흉부 X-ray 촬영을 하여 6회에 걸쳐 배변을 하였고, 검사결과 10.7. 다시 VRE균 양성 반응이 확인되었음. ⑫10.7. 09:10 혈액투석을 받기 위해 휠체어를 타고 마스크를 착용한 상태로 다른 건물에 위치한 신장센터로 이동하여 09:20 투석실에 도착하였음. ⑬09:32 투석을 시작하여 13:32 마친 후 13:40 다시 휠체어를 탄 상태로 병실로 이동하여 13:50 입실하였음. ⑭호중구 수치 10.01로 현저히 감소하고 계속된 목의 통증을 호소하여 다시 흉부 X-ray촬영을 하였으나 정확한 판독이 되지 않았음. ⑮10.8. 07:30 37.6℃로 오르기 시작하여 09:00 38℃의 고열이 나타나는 등 감염 발생을 의심할 소견이 확인되었음. |
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| 결과 | 원고 패소 | ||
| 법원의 판단 | 1. 감염관리상 과실 관련, 1)자가조혈모세포 이식술 전의 과실 여부 : 의료진은 망인의 입원 당시 고혈압 병력, 혈압약 투약 상태 등에 대하여 자세히 문진하여 이를 기록한 사실이 인정되는바, 자가조혈모세포 이식술 시행 전 환자의 건강상태에 대한 파악이 제대로 이루어지지 않았다고 단정할 수 없다. 또한, 의료진은 혈액투석이 반드시 필요한 망인에 대하여 자가조혈모세포이식술을 시행하기 전부터 신장내과와 상의하여 투석치료에 대한 계획을 수려한 사실이 인정되고, 혈액투석 시 준수하여야 하는 무균술과 표준주의 외에 자가조혈모세포이식을 받은 환자에게 요구되는 특별한 혈액투석 방법이나 주의사항이 있다고 보기도 어렵다. 2)혈액투석 시행 중 과실 여부 : 자가조혈모세포이식을 받은 화자는 의학적으로 필요한 경우를 제외하고는 의료기관 내외로의 이동을 되도록 피하여야 하나, 신장손상 환자에 대한 혈액투석은 의학적으로 받드시 필요한 경우에 해당하고 의료진도 혈액투석 당일 신장내과에 앞으로의 혈액투석을 조정할 수 있는지를 의뢰하였으나 신장내과 의료진은 망인에 대한 혈액투석을 중단할 수 없다고 회신한 점, 조혈모세포이식 환자에게 이식 후 시행하는 혈액투석의 시행방법, 시행시기, 시행부서는 보통의 투석이 필요한 환자와 동일하고, 감염 합병증 예방을 위한 대처방법도 무균술과 표준주의의 준수로서 동일한 점, 인공신장실 감염관리지침은 접촉주의 비말주의 해당 질환은 1인실 격리 투석, 구획 코호트 격리 투석 또는 맨 마지막 순서로 투석을 시행할 수 있고, 공기주의 해당 질환은 음압실 또는 1인실에서 격리 투석을 시행할 수 있다고 규정하고 있으나 이는 감염자나 보균자 또는 감염 의심 환자로부터 다른 환자나 직원이 감염되거나 미생물이 전파되는 것을 예방하기 위한 것일 뿐 격리대장자의 감염을 막기 위한 것이 아니고, 조혈모세포이식술을 받은 환자는 위 지침상 접촉주위, 비말주의, 공기주의 환자에 해당하지도 아니한 점, 망인의 경우 호중구 수치가 5,469인 상태에서 혈액투석을 받고 혈액투석을 받았는바, 호중구 수치가 500 이상인 시점에서 혈액투석을 받고 투석 시까지 호중구 수치 500 미만인 기간은 48시간이 약간 넘을 뿐이므로 혈액투석을 시행하여 발생할 수 있는 감염 위험성은 높지 않다고 보이는 점 등에 비추어, 의료진이 망인에게 투석실로 이동하여 혈액투석을 받게 한 것에 어떠한 과실이 있다거나 망인이 그 과정에서 감염으로 사망에 이르게 되었다고 보기 어렵다. 3)항생제 사용상 과실 여부 : 망인의 VRE 감염에 대하여 적절한 항생제 치료가 필요하다는 것을 전제로 하나, 면역저하자의 대변검사상 VRE가 검출된 경우에도 그 보균 자체에 대한 치료나 항생제 사용은 권장되지 않고, 발열 등 감염 증상 발생 시 이에 대한 혈액배양검사를 시행하여 균혈증이 발생한 경우에만 적절한 항생제 사용이 필요한 사실, 혈액배양검사상 어떠한 균도 확인되지 아니한 사실이 인정되므로, 의료진이 망인의 대변검사상 VRE 양성반응을 확인한 후 즉시 항생제를 처방하지 않거나 VRE가 내성을 보이는 항생제를 투여하였다고 하더라도 이에 어떠한 과실이 있다고 할 수 없다. 또한 의료진은 위 가이드라인에 따라 망인에 대한 자가조혈모세포이식 전후 발열이 지속되지 않은 상태에서 예방적 항생제인 시프로탁을 투여하였고, 발열이 계속되자 맥시핌, 타포신을 추가 투여하였는바, 의료진에게 항생제 사용상 과실이 있다고 보기 어렵다. 4)각종 검사 지연 및 협진의뢰 지연의 과실 여부 : 망인은 감염방지를 위해 무균실 내에서 흉부 X-ray 촬영을 받았고 영상 이미지가 선명하지 않아 정확한 판독을 이루어지지 않았으나 당시 목의 통증과 설사 이외에 폐렴을 의심할 수 있는 증상은 나타나지 않았으므로 즉시 흉부 CT촬영 등 추가적 검사가 필요하였던 것으로 보이지 아니한 점, 의료진은 호중구 감소의 상태에서 발열이 나타난 망인에게 맥시핌, 타포신과 항균제를 순차로 투여하고 3일 째에 감염내과 협진을 의뢰하였는바, 위 가이드라인에 따른 것으로 협진이 지연되었다고 할 수 없는 점, 망인의 직접사인이 폐렴이라고 하여 의료진이 망인의 폐렴을 조기진단하지 못한 것에 어떠한 과실이 있다거나 그로 인하여 망인이 적절한 치료를 받지 못하고 사망에 이르게 되었다고 단정할 수 없는 점, 자가조혈모세포이식술 후 망인에 대한 요분석 검사, 혈액검사 등이 주기적으로 피룡함에도 의료진이 이를 누락 지연하였다거나 그로 인하여 망인의 감염 상태를 조기에 발견하지 못하였다고 보기 어려운 점 등에 비추어, 의료진이 망인에 대한 자가조혈모세포 이식술 후 필요한 검사나 협진의뢰를 지연한 과실로 망인에게 발생한 폐렴을 뒤늦게 발생하였다고 망인이 그로 인하여 사망에 이르게 되었다고 단정할 수 없다. 2. 지도설명의무 위반 여부 : 의료진은 망인에게 자가조혈모세포 이식술을 시행하기 전 시술 후 감염 등 부작용이 발생할 수 있다는 점, 무균실 입실 후에도 치료에 필요한 경우에는 외부에서 특수검사를 시행할 수 있다는 점 등을 설명한 사실이 인정되고, 위 호중구 수치가 100 이하로 감소한 역격리 환자에 대하여 혈액투석이 필요한 경우 반드시 휴대용 투석기를 통해 투석을 하는 등 무균실에서 벗어나지 않도록 조치하여야 한다고 보기 어려운 이상, 이를 전제로 한 원고들의 주장은 이유 없다. |
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| 책임제한비율 | |||
| 손해배상범위 | |||
| 특이사항 및 기타 | |||