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내과 민사판례
| 판결문 | |||
|---|---|---|---|
| 해당과 | 내과 | ||
| 사건명 | 서울고법 2019나2047774 | 사건분류 | 처치(투약) |
| 성별/나이 | 불상/불상 | ||
| 사건요약 | 만성신부전증으로 투석치료를 받던 중 총담관 결석이 확인되어 ERCP 시술 후 저산소성 뇌손상 후 간질 중첩증 소견을 보여 입원치료를 받던 중 패혈증으로 사망에 이름. | ||
| 사실관계 |
①망인은 2005.9. 임신성 고혈압 및 만성 신부전증으로 투석치료를 받던 중 2006.2. 피고병원에서 신장이식 수술을 받은 후 1개월마다 외래 진료를 받았음. ②2014.1.5. 급성장염으로 F병원에 내원하여 크레아티닌 수치가 높다는 이야기를 듣고 응급실 경유하여 입원하였음. ③설사에 의한 탈수로 신장기능 악화 가능성 및 이식 거부반응 등에 대하여 스테로이드 치료를 받은 후 신장기능 회복되어 1.13. 퇴원하였음. ④1.20. 우상복부 통증 및 발열이 있자 담도 감염 의심 소견에 따라 1.26. 응급실을 경유하여 피고병원에 재입원하였음. ⑤복부 초음파상 다발성 윈위부 총담관 결석 및 경도의 총담관 확장이 있어 1.28. 추가 평가 및 결석 제거 시술을 받기로 하였음. ⑥1.28. 11:00 시술방으로 이동 후 11:11 포로포폴 20mg 및 펜타닐 100㎍을 투여하였는데 망인이 움직이자 11:20 및 11:24 각 펜타닐 50㎍씩을 추가로 투여하였음. ⑦11:25 산소포화도 확인이 되지 않자 이전까지 99%를 유지하던 산소포화도가 갑자기 40%로 확인되었음. ⑧앰부배깅 시행하여 1.28. 11:30 산소포화도와 심박수가 회복되어 자가호흡이 바로 돌아왔으나 11:40 회복실로 이동 후 11:50 자가호흡이 완전히 돌아왔음. ⑨12:53 전신성 긴장 간대성 발작이 발생하여 혀를 깨물어 입에서 피가 나고 전신 경력 및 강직상태가 되었고 12:55 산소포화도가 49-50%로 급격히 하강하였음. ⑩포로포폴 50mg를 투여하였으나 13:00 혈압 190/100까지 상승하여 13:11 발작이 다시 시작되었음. ⑪13:12 프로포폴 50mg, 13:14 베카론 4mg, 프로포폴 20mg을 각 투여하였고, 기도확보를 위해 13:15 기관삽관을 하고 13:35 망인을 중환자실로 전실하였음. ⑫뇌 CT검사상 특이소견이 보이지 않았으나 전신성 긴장 간대성 발작 경력이 지속되자 망인에게 미다졸람을 지속 투여하였음. ⑬저산소성 뇌손상 후 간질 중첩증 소견이 보이자 항경련제를 투여하고 미다졸람을 감량하였음. ⑭5.11. 의식을 회복하고 저산소성 뇌손상 후 인지저하, 사지위약 및 전전, 보행불능 상태로 입원치료를 받던 중 2018.8.17. 폐렴에 의한 패혈증으로 사망하였음. |
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| 결과 | 원고(항소인) 패소 |
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| 법원의 판단 | 원고들은 원심판결에 불복하여 항소하였는바, 살피건대, 1)펜타닐과 프로포폴이 과다하게 투여한 과실 여부 : 감정의 소견상 ‘ERCP 시작 직전 진정 유도 목적으로 프로포폴 20mg, 펜타닐 100㎍이 병용투여 되고 펜타닐 50㎍을 다시 추가 투여되었는데, 당시 마취담당의는 환자의 심한 움직임을 시술에 따른 통증으로 판단하고 추가 투여했던 것으로 추정되는 바, 시술 초기 9분에 걸쳐 펜타닐 150㎍을 투여 했던 것은 적지 않은 용량이지만 ERCP 시술 시 종종 그 정도 투여가 필요한 경우가 발생하므로 부적절한 투여량이라고 단정하기 힘들다’는 의견을 제시한 점, 펜타닐은 신장기능이 저하된 환자에게 그 사용이 금기가 되지 않고 신부전 환자에게도 많이 사용되는 약제이며, 망인은 경증의 신장기능 저하만 있었으므로 반복 투여 시에도 이를 고려한 감량이 불필요했었다고 보이는 점, 시술 당시 신장기능 저하는 심하지 않은 상태였으므로 이로 인한 펜타닐의 약동학적 변이는 고려하지 않았도 된다고 판단된다고 한 점, 펜타닐의 10%만이 신장을 통해 소변으로 배설되므로 신부전은 펜타닐의 혈장단백 부착에 임상적으로 거의 영향을 미치지 않고, 투석을 받는 말기신부전 환자에게도 안전한 약으로 알려져 있는 점 등에 비추어, 의료진에게 시술 당시 망인에게 펜타닐을 과다 투여하여 호흡억제 증상을 발생시킨 잘못이 있다고 인정하기에 부족하다. 또한, 의료진은 시술 과정에서뿐만 아니라 시술을 중단한 채 망인을 회복실로 이동시킨 후에도 망인이 발작 증세를 보이자 프로포폴을 추가로 투여하였는바, 의료진은 위 시술 전후로 프로포폴 앰플 3개를 준비하여 이를 사용한 것으로 보이고, 진료비 세부 내역서에도 프로포폴 앰플 3개가 청구된 것으로 볼 여지도 있는 점 등에 비추어 의료진이 시술 과정에서 망인에게 프로포폴 130mg을 투여하였다고 보기 어렵다. 2)망인에게 투여한 프로포폴 용량이 적절하였는지 여부 : 시술 직전 측정된 망인의 체중이 59kg이었던 점을 고려하면 시술 당시 망인의 체중 59kg으로 추인함이 상당한 점, 프로포폴의 적정 사용량은 0.5-1mg/kg이고, 의식하 전정 유지를 위한 사용량은 1.5-4.5mg/kg/시인바, 최고 61.95mg, 합계 120.95mg을 사용할 수 있어 통상 권고되는 적정 사용량 범위 내에 있었던 점 등에 비추어, 원고에게 사용된 프로포폴의 총량은 시술 시행 시 진정을 위하여 통상 권고되는 적정 사용량 범위 내에 있었으므로, 의료진이 망인에게 투여한 프로포폴 용량이 적정 용량을 최과하였다고 보기 어렵다. 3)응급처치 지연의 과실 여부 : 산소포화도 저하 시 자가호흡이 있고 산소가 부족하면 산소 공급을, 자가호흡이 없거나 약하면 앰부배깅을, 자가호흡 회복이 지연될 것으로 예상되거나 앰부배깅이 효과적이지 않을 경우나 인공호흡기 적용이 필요할 경우 기관삽관을 시행하는데, 어느 방법을 통해서든 산소포화도 유지를 통해 뇌공 공급되는 산소를 적절히 유지하면 되는 것으로 산소포화도 저하가 있다고 무조건 기관삽관 조치를 해야 하는 것은 아닌 점, 의료진은 산소를 투여하고 앰부배깅을 하여 곧바로 산소포화도가 상승하였고, 기도확보를 위해 구강기도유지기를 사용하여 이후 산소포화도가 82-100%로 유지된 것으로 보아 기관삽관 없이 적절히 기도확보 및 산소포화도를 유지한 것으로 판단되는 점, 감정의 소견상 ‘산소포화도 감소 시 양압환기가 힘들 정도로 성대폐쇄를 포함한 흉벽강직이 발생되었다면 즉시 날록손 투여로 펜타닐 효과를 가역시키든지 석시닐콜린 투여 후 기관내삽관을 한 후 양압환기를 하여야 하나, 앰부배깅으로 정상 환기가 가능했으므로 기관내 삽관을 실시할 이유는 없었다고 판단된다’는 의견을 제시한 점 등에 비추어, 의료진이 석시닐콜린 투여와 기관삽관 및 펜타닐 약물 부작용과 관련한 길항제 투여와 같은 응급처치를 지연하였다고 보기에 부족하다. 4)산소포화도 등 감시의무를 불이행하였는지 여부 : 의료진은 시술 당일 망인이 계속 움직여 산소포화도가 확인이 안 되던 중 심박수 110에서 40대 후반으로 떨어지자 망인에게 아트로핀을 투여한 후 다시 산소포화도를 확인하였는데 그 이전까지 99%를 유지하던 산소포화도가 갑자기 40%로 확인되자 시술을 중단하고 망인을 바로 뒤집어 앰부배깅을 시행하여 산소포화도와 심박수가 회복되었고 자가호흡이 바로 돌아왔으나 완전치 않아 회복실로 이동시킨 점 등에 비추어, 의료진이 시술 당일 망인의 산소포화도 등 감시의무를 이행하지 않았다고 보기 어렵다. 5)의무기록 불성실 기재 등 증명방해 여부 : 마취기록전산자료에 의하면 시술 직후 또는 망인을 회복실로 이동시키거나 중환자실로 전실한 직후에 전산 입력된 것일 뿐만 아니라, 가필 정정된 부분이 허위라고 단정할 근거도 없는 점, 시술 당시 사용된 포로포폴 용량과 관련하여 130mg로 전산 입력된 내역이 있으나, 사용약제 관련 부분에 ‘profol inj 1%[120mg/A], IVF, 130’이 최초 전산 입력된 시점은 시술의 시작 단계인 무렵 의료진은 시술이 중간에 중단됨에 따라 망인에게 투여하기로 한 포로포폴이 일부 투여되지 않은 채 남아 있을 것 등을 고려하여 망인에게 투여한 프로포폴 용량을 마취기록지의 ‘특이사항’란에 포로포폴 110mg‘으로 최종 기재한 것으로 보이는 점, 망인의 산소포화도 하락 시점 등에 관한 내용을 제외하면 시술 도중 망인의 산소포화도가 떨어졌고, 의료진이 신속하게 앰부배깅 조치를 하여 망인의 산소포화도가 바로 회복된 사실 등 마취기록지 및 검사기록지의 내용이 상당 부분 일치하는 것으로 보이는 점 등에 비추어, 피고가 마취기록지 등 의무기록을 허위로 변조하였다거나 증명방해행위를 하였다고 인정하기에 부족하다. 따라서, 피고에게 원고들이 주장하는 진료계약상 채무불이행이 있다고 인정하기 부족하고 달리 이를 인정할 증거가 없다. 결론적으로, 원고들의 청구는 이유 없으므로 이를 모두 기각할 것인바, 이와 결론을 같이 하는 제1심 판결은 정당하고, 원고들의 항소와 당심에서 확장한 원고들의 청구는 이유 없으므로 이를 모두 기각한다. |
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| 책임제한비율 | |||
| 손해배상범위 | |||
| 특이사항 및 기타 |
※관련 : 제1심판결(서울서부 2017가합39849) |
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