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신경외과 민사판례
| 판결문 | |||
|---|---|---|---|
| 해당과 | 신경외과 | ||
| 사건명 | 서울중앙 2020가합505723(본소) | 사건분류 | 처치(수술) |
| 성별/나이 | 불상/불상 | ||
| 사건요약 | 송과체 부위 종양 진단 하에 2차례 전종양절제술 시행 및 경과관찰 중 종양 재발이 관찰되자 개두술 하 종양절제술을 시행 받았으나 수두증 및 저혈량성 쇼크 발생하여 뇌사 상태 발생하여 사망에 이름. | ||
| 사실관계 |
①망인은 2019.3.18. 송과체 부위에 성숙기형 종양 진단을 받고 피고병원에서 1, 2차 네비게이션 유도하 전종양절제술을 시행 받았음. ②수술 후 별다른 후유증 없이 경과관찰 중에 뇌 MRI검사상 송과체 부위에 종양이 재발한 소견이 관찰되었음. ③3.20. 개두술하 종양절제술을 시행받았는데, 수술 중 동결조직 절편검사상 종양이 배아세포종으로 진단되어 부분 절제 후 수술을 종료하였음. ④수술 후 남아있는 종양에 대한 항암치료 및 방사선치료를 시행하기로 하여 퇴원 조치하였음. ⑤4.6. 방사선 치료 전 항암치료를 위하여 소아청소년과에 입원하였는데, 기억력 및 지남력 저하, 시력저하 등 증상을 호소하였음. ⑥활력징후는 비교적 안정적이었고, 체온 38℃ 이상으로 측정되자 검사 및 항생제 치료를 시행하였음. ⑦4.9. 소변 조절 장애 및 의식 저하 등 소견이 관찰되자 뇌 CT검사 결과 뇌실 확장 및 수두증 소견이 확인되어 신경외과로 전과 조치하였음. ⑧응급 뇌실-복강 단락술을 시행하여 개복 후 복막 확인 및 카테터 삽입을 위하여 일반외과와 합동 수술을 진행하였음.(1차 수술) ⑨수술 후 4.11. 뇌 CT 및 복부 X-ray검사 결과 수두증은 호전 추세를 보였고, 기복증, 마비성 장폐색 소견을 보였음. ⑩혈압이 지속적 저하되고 수액치료 등 시행하여 소변장애 및 혈청 크레아티닌 수치 상승 등을 근거로 급성신장손상을 동반한 저혈량성 쇼크를 의심하였음. ⑪4.12. 체온 상승, 혈액검사 결과 감염내과 및 혈액내과 등 협진을 거쳐 패혈성 쇼크를 의심하여 항생제를 변경 투여하였음. ⑫4.14. 복부팽만 증상이 심해지자 마비성 장폐색 가능성이 있어 수술 후 탈수로 인한 저혈량성 쇼크가 발생하여 조영증강 CT검사가 필요하다는 회신을 받았음. ⑬4.16. 조영증강 CT검사 시행한 결과 장천공 및 복막염 소견이 확인되지 않았으나, 좌측 복벽에 패혈증 원인으로 의심되는 염증 및 삼출물과 피하기종 소견이 관찰되었음. ⑭배농술 시행 후 상태 호전이 없고, 감염으로 근막염이 악화되자 탐색적 복강경 수술 및 뇌실-복강 단락 카테터 윈위부 말단을 체외로 장치시키는 수술을 계획하였음. ⑮4.17. 22:00 수축기 혈압 50mmHg으로 측정되는 등 패혈성 쇼크로 인하여 망인의 활력징후가 불안정한 소견이 관찰되었음. |
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| 결과 | 원고 패소 | ||
| 법원의 판단 | 1. 수술 과정에서 술기상 과실 여부 : 장 천공은 뇌실-복강 단락술을 시행함에 있어 발생 가능한 부작용 중 하나인데 카테터를 복강 안에 위치시키기 위해 복벽을 절개하여 박리하는 과정에서 장을 손상시키거나, 삽입된 도관 말단부가 S상 결장을 찌르는 경우 등이 존재하는 것으로 보이는 점, CT검사 결과 도관 말단부가 대장 내강이 아니라 복강 내에 위치한 것은 카테터에 의한 대장 천공의 가능성이 거의 없다는 중요한 소견인 점 등에 비추어, 삽입된 도관 말단부로 인해 장 천공이 발생하였다고 보기 어려운 점, 장 천공이 1차 수술 과정에서 복벽을 절개, 박리 하는 등 부주의한 술기로 인하여, 천공의 원인에 대하여 아마 수술 과정에서 발생하였을 가능성이 있다는 취지의 발언을 한 것으로 보인 점, 1차 수술을 하면서 복막 여부에 관한 확인이 필요하다고 판단하여 일반외과 의료진을 부른 것인데, 이미 복막이 열려있어서 확실히 열고 카테터를 넣고 닫고 나온 것이라는 취지로 말한 점 등에 비추어, 천공의 원인이 복벽을 절개 내지 박리하는 과정에서 발생한 과실에 의한 것이라 추정하기는 어려운 점, 뇌실-복강 단락술을 받은 환자의 5-15%에서는 단락 감염이 발생할 수 있으며 주의의무를 다하여 신중히 시술하더라도 이를 완전히 예방하는 것은 불가능한 것으로, 감정의는 임상적 상황상 망인에게 급속히 진행된 수술 부위 감염이나 단락 복막염의 가능성이 존재한다는 취지의 의견을 제시하였는바, 망인에게 발생한 S상 결장 천공이 위 감염 내지 1차 수술 후 망인에게 발생한 저혈량성 쇼크나 전신 상태 악화로 인한 염증 반응 등 다른 원인에 의해 초래되었을 가능성을 배제할 수 없는 점 등에 비추어, 1차 수술 과정에서 대장 천공을 유발한 과실이 있었다고 보기에 부족하다. 2. 천공으로 인한 복막염 등 진단 및 조치 지연의 과실 여부 : 망인은 1차 수술 후 복통 및 복부팽만을 호소하였고, 의식수준이 낮아졌으며 소변량이 감소하다가 나오지 않게 되었으며 혈압 저하 소견이 나타나는 등 장기 부전 상태가 발생하였고 이로 인하여 쇼크가 발생한 상태로 보이는 바, 의료진은 수술 직후 발열이 없고, CRP 등 염증 지표가 정상 범위에 있었으며 수막 자극 징후 등 감염병의 발병을 시사하는 신체검진 소견이 뚜렷하지 않자 패혈증 내지 패혈성 쇼크보다는 신장기능 손상을 동반한 저혈량성 쇼크나 심인성 쇼크의 가능성을 의심하여 이에 관한 조치를 취하여 협진을 의뢰한 것으로 보이는 점을 고려하면 수술 직후 1-3일 사이에 패혈증 등이 의심된다는 사실을 파악할 수 있었음에도 과실로 그 진단 및 치료가 지연되었다고 평가하기는 어려운 점, 의료진은 패혈성 쇼크를 의심하여 항생제를 변경하면서 감염 부위 확인 등을 위해 조영제 미사용 복부 CT검사를 시행한 것으로 보이고, 위 CT검사 결과에 대하여 많은 양의 기복증이 관찰되어 수술 과정에서 공기가 들어간 것인지 장 천공에 의한 것인지를 감별진단 해야 한다는 판독의 의견이 있었는바, 의료진의 대처가 패혈증이나 패혈성 쇼크의 치료 원칙과 배치된다고 평가하기는 어려운 점, 신경외과 의료진은 급성신장 손상 관리와 함께 조영증강 복부 CT검사를 시행할 수 있는 크레아티닌 수치와 전후 관리에 관하여 문의하였고, 검사결과를 보고 촬영 여부를 결정하기로 한 것으로 보이는 점 등을 고려하면 망인의 신장기능을 고려하여 조영증강 CT검사를 시행하기로 결정한 것이 합리적인 범위를 벗어났다고 단정하기 어려운 점 등에 비추어, 의료진이 수술 이후 망인에게 발생한 대장 천공이나 감염, 패혈증 내지 패혈성 쇼크를 조기에 진단 및 치료하지 못한 과실이 있었다고 보기 어렵다. 3. 중추신경계 감염 예방을 위한 조치 등을 소홀히 한 과실 여부 : 감정의는 뇌실-복강 단락술을 받은 환자에게 복강 내 감염이 발생하였을 때 뇌실 감염을 예방하기 위한 방법에 관하여 외부배액술과 완전제거술 후 새로운 뇌실에 카테터를 삽입하는 시술 간에는 어느 것이 더 좋은 전략인지 판단하기 어렵고, 완전히 제거하고 새로운 단락을 삽입하는 시술은 시술 과정이 복잡하여 시술과 관련된 합병증 발생 위험이 더 클 수 있다는 의견을 제시하였고, 뇌실-복강 단락 카테터를 제거하기 전 뇌실-복강 단락을 통한 감염 전파가 이루어졌을 수도 있으나 망인은 혈액과 가래에서도 아시네토박터 바우마니균이 동정된 점을 고려하면 혈행성 전파로 중추신경계 감염이 발생하였을 가능성도 배제할 수 없으며, 망인에게 감염을 일으킨 원인 균주에 대한 효과적인 항생제 치료가 어려웠던 점, 망인 배아세포종으로 단락 카테터를 완전히 제거하자 이후 망인의 수두증이 다시 급격히 악화되어 다시 응급으로 뇌실외 배액술을 시행하였어야 했던 점 등을 고려하면 2차 수술시 뇌실-복강 단락 카테터를 완전히 제거하였다고 하여 망인의 예후가 달라졌을 가능성이 크다고 볼 수 없다는 의견을 제시한 점 등에 비추어, 의료진이 2차 수술에서 뇌실-복강 단락 카테터를 완전히 제거하지 않고 외부배액을 시행한 것이 재량을 넘어서 합리적인 범위를 벗어났다고 평가하기는 어렵고, 달리 중추신경 감염 예방을 위해 필요한 조치를 취하지 않았다고 볼 증거가 없다. |
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| 책임제한비율 | |||
| 손해배상범위 | |||
| 특이사항 및 기타 | |||