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판결문


해당과	안과

사건명	서울중앙지방법원 2010가단473738(요양급여 부정수급)	사건분류	기타(기타)

성별/나이	기타

사건요약	요양기관의 의사가 자신이 진료를 하지 않고서도 지급받은 용양급여비용에 대한 부정 수급한 금액을 국민건강보험공단(이하 ‘공단’)이 환수 요구함.

사실관계	①원고(공단)는 2004.10.부터 2007.10.까지, 2008.5.부터 2008.7.까지 기간 동안 피고 의원의 국민건강보험 요양급여비용 청구분에 대하여 2008.8. 25.부터 2008.8.30.까지 현지조사를 실시하였음. ②피고가 ㅅ안과의원의 소외 A, B로 하여금 규칙적으로 주 1회 피고 의원에 방문하여 피고가 백내장 수술 등을 하는 동안 외래진료를 시행하도록 하였음에도, 원고와 환자 측에게 마치 자신이 진료를 한 것처럼 요양급여비용을 청구함으로써 원고 등으로부터 요양급여비용 61,628,340원을 부담하도록 하였고, 위 소외 A, B가 피고 명의로 처방전을 발행하도록 하여 원고 등이 약국약제비 38,367,210원을 부담하도록 하였음을 확인함. ③원고는 2009.10.26. 위 요양급여비용 61,628,340원은 피고로부터 환수하였음.

결과	원고 승소

법원의 판단	[요양기관의 요양급여비용 부정청구 사건] 원고는 피고가 위 A, B로 하여금 외래진료를 한 후 피고 명의의 원외처방전을 발행하도록 함으로써 원고 등이 부당하게 부담한 위 약국약제비 38,367,210원의 배상을 구하는바, 이 사건 피고 등의 행위는 “국민건강보험법” 제85조 제1항 제1호에서 규정하는 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험자 등에게 요양급여비용을 부담하게 한 때’에 해당한다고 할 것이고, 위와 같이 허위의 처방전을 발행함으로써 원고 등이 이미 약국약제비를 지급한 이상 이미 손해는 현실화되었다고 볼 수 있다. 또한, “국민건강보험법” 제52조 제1항은 요양기관이 사위 기타 부당한 방법으로 보험급여비용을 받은 경우 그 급여비용에 상당하는금액의 전부 또는 일부를 징수하도록 규정하고 있는바, 위 규정들의 내용을 볼 때 위 규정들이 원고가 부당이득을 징수하는 경우에만 적용되고 손해배상을 청구하는 경우에는 적용되지 않는다고 볼 것도 아니어서 원고의 손해가 공단부담금에 국한된다는 피고의 주장도 역시 이유 없다. 따라서, 피고는 위 원고의 청구금액(38,367,210원)을 지급하여야 한다.(청구인용)

책임제한비율

손해배상범위	청구금액 : 38,367,210원

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