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비뇨기과 민사판례
| 판결문 | |||
|---|---|---|---|
| 해당과 | 비뇨기과 | ||
| 사건명 | 서울중앙 2019가단5173524 | 사건분류 | 처치(수술) |
| 성별/나이 | 여/불상 | ||
| 사건요약 | 혈뇨 증세를 보이자 CT검사 후 신결석 제거술 시행 중 신장결석 일부가 남게 되어 신장결석 및 미세혈뇨 진단 하에 RIRS 수술을 시행 받은 후 중환자실 이실 되어 무의식 상태로 있던 중 사망에 이름. | ||
| 사실관계 |
①망인은 2018.2.27. 혈뇨 증세를 보여 피고병원에 내원하였는데 복부 CT검사 후 3cm 가량의 녹각석이 확인되었음. ②3.26. 경피적 신결석 제거술을 시행 받은 후 신장 결석 중 일부가 남아 있는 것이 확인되어 추후 경과를 살피기로 하였음. ③2019.1.17. 복부 CT 및 KUB(신장요관방광단순촬영), 소변 검사 등 결과 1.24. 신장 결석 및 미세혈뇨 진단을 받았음. ④3.21 피고병원에서 심전도검사 및 폐기능검사 등 수술 전 검사를 받은 후 4.7. 입원하였음. ⑤4.8. 역행성 신장 결석 제거술(RIRS)을 받았는데 09:30 좌측 신장 신배의 위, 중간, 아래 부위 다발성 결석이 있음을 확인하였음. ⑥레이저로 결석을 제거한 후 요관부목 및 폴리 카테터를 삽입한 후 11:15 수술을 종료하였음. ⑦18:50 망인이 갑자기 말을 하지 못한다고 알리자 상태 확인 결과 통각이 없고 대퇴동맥 맥박이 촉지 되지 않았음. ⑧심폐소생술을 실시하여 기관삽관 조치를 시행하였으며 생리식염수를 최대 속도로 주입하여 에피네프린을 투여하였음. ⑨중환자실로 이실 되었고 19:03 자발순환회복이 되었으나 의식이 없는 상태로 있던 중 4.9. 15:35 사망하였음. |
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| 결과 | 원고 패소 |
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| 법원의 판단 | 1. 진료상 주의의무 위반 관련 : J병원 소속 감정의는, 신장 결석은 비조영 또는 조영 CT로 진단한다는 소견을 밝혔고, ㅅ대학병원 소속 감정의 역시 CT는 가장 개관적으로 신장 결석의 위치, 크기, 개수 등을 파악할 수 있는 영상 검사로서, 피고는 수술 전 진단한 망인의 신장 결석의 개수가 실제와 달랐던 것은 뭉쳐져서 하나로 보였던 결석이 여러 조각이었을 가능성이 있기 때문이라는 소견을 밝힌 점, 피고는 수술을 시행하기로 결정한 것은 임상적으로 통상적인 선택이라고 볼 수 있다는 소견을 밝혔고, 환자의 증상, 기저 신기능, 환자의 피질전도, 결석의 위치, 크기, 개수 등을 통해 예상한 수술의 난이도 등 다각적인 접근을 통한 판단이 필요한 사항이지만, 내과적 치료로 결석의 제거는 불가능하며, 망인의 경우 결석의 burden이 체외 충격과 쇄석술보다는 내시경 절석술에 더 합당하다는 소견도 밝힌 점 등에 비추어, 피고는 수술 전 시행한 KUB 및 복부 CT검사 등 결과를 토대로 신장 결석의 위치 및 상태를 진단하고 수술을 시행한 것에 어떠한 과실이 있다고 보기 어렵다. 또한, 수술 중 게실 내 결석을 제거하는 과정에서 신배의 일부를 절개한 것은 사실이나, 수술은 내시경으로 하는 수술로 출혈이 심한 경우 시야 확보가 어려워 수술을 진행하기 어려웠을 것으로 보이므로 피고가 적성한 수술 후 기록지상 추정 출혈량이 10ml로 기재되어 있는데 추정치이기는 하지만 위 기재에 비추어 보면 출혈량은 미미했던 것으로 보이는 점, 감정의는 역행성 신장 결석 제거술을 전 과정에서 수술 시야 확보를 위해 신우와 신배 내에 높은 압력으로 생리식염수를 주입하는데 이때 생리식염수와 혈액이 같은 부위로 빠져나가 혈종이 신장 주위에 발생한 것으로 보이고, 신장 피질이 관통되어 혈종이 발생한 것이 아니며, 수술 후 약 7시간 만에 신장 내 대량 출혈에 의한 심정지가 발생할 정도면 부검에서와 같이 105g의 혈종만이 관찰되었을 리 없고, 7시간 동안 적어도 2,000ml 정도의 출혈은 있어야 하며, 신장 주위 후복막공간은 어느 정도 밀폐된 부위로서 신장에 이 정도의 대량 출혈이 있으면 다른 곳으로 혈액이 흘러가기 전 이 공간에 고여 부검 시 신장 주위에 혈종이 1-2 kg은 관찰되었을 것이라는 소견을 밝힌 점, 역생성 신장 결석 제거술의 과정에서 요집관의 얇은 손상과 그 뒤쪽으로 맞닿아 있는 신장실질로의 부분적 손상은 비교적 흔히 일어날 수 있는 손상이고 대개는 특별한 조치 없이 수술 후 저절로 회복되며, 출혈은 요관을 통하여 내려오므로 심한 혈뇨로 나타나지 망인의 경우처럼 신장 바깥으로 혈종을 형성하는 것은 이론적으로 불가능해 보인다는 소견을 밝힌 점, 피고는 수술 당시 C-arm을 사용하지 않았다고 인정하기 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없으며, 설령 C-arm을 사용하지 않았다 하더라도 그 사실만으로 요관부목을 삽입하는 과정에서 가이드와이어 또는 요관부목이 신장을 관통하여 신장 실질을 파열하게 하였다고 인정할 수 있는 것도 아닌 점, 감정의 역시 망인의 rudd 수술한 신장 결석이 형성된 지 매우 오래된 것으로 보이는데, 과거에 요로감염이 동반된 결석의 경우 파쇄 과정에서 결석 내에 집락하던 박테리아가 소변 및 혈관을 통해 파종되어 수술 직후 이런 폐혈증이 발생되는 경우가 드물지 않고 망인에 대한 혈액검사 소견상 염증 및 패혈증 관련 지표들이 급격하게 상승하는데 패혈증을 시사하는 소견이며, 대사성 산증 및 혈액 응고 장애 등 합병증은 패혈증으로 인한 경우에도 발생할 수 있다는 의견을 밝힌 점 등에 비추어, 피고는 망인의 신장 결석 중 게실에 위치한 결석에는 접근하는 것이 어려움에도 수술을 중단하는 조치를 취하지 않은 과실이 있다거나 수술을 진행하면서 신배를 절개하는 과정이나 요관부목을 삽입하는 과정에서 과다한 출혈을 일으킨 과실이 있다고 인정하기 어렵다. 1)수술 이후 처치상 과실 여부 : 감정의는 진료기록상 보호자와 대화할 수 있을 정도의 통증은 진통제에 반응하는 정도였고, 통상적으로 역행성 신장 결석 제거술 직후에는 수술 중 파쇄된 결석 조각이 요관을 타고 내려오다가 걸리는 경우 일시적으로 극심한 통증이 유발될 수 있고, 요관부복 자체로 인한 통증도 비고적 흔히 호소하는 증상으로서 망인이 호소한 통증이 출혈에 의한 것이라고 단정할 수 없다는 소견을 밝힌 점, 의료진은 수술 후 혈액검사와 통상적인 수술 후 관리에 따른 활력징후 체크를 시행하였고, 망인이 통증을 호소하자 통증 부위를 사정한 후 활력징후가 정상 범위 내에 있어 역행성 신장 결석 제거술 시행 후 통상적으로 나타나는 통증이라고 판단하여 진통제를 투여하며 자세 이완요법을 교육하였는데, 위 조치는 수술 이후 통상적으로 취해지는 조치로 보이는 점, 의료진이 수술 후 혈액검사를 시행하였고, 통상적 수술 후 관리에 따라 활력징후 체크를 시행하였으므로 위 상황에서 망인의 의식 소실 전에 대량 출혈을 의심하여 CT 등의 추가적인 정밀 검사를 고려하는 것이 당연하다고 단정하기는 어렵다는 소견을 밝힌 점, 의료진이 심폐소생술 및 기관삽관 조치를 시행하고 생리식염수를 최대 속도로 주입하며 에피네프린을 투여하였으며 망인이 자발순환회복이 된 후 망인을 중환자실로 이실하여 EKG 모니터를 적용하고 지속적으로 활력징후 및 혈액검사 등 생체징후를 측정하였으며 혈액검사결과 대사성 산증이 확인되고, 혈압이 낮게 유지되어, 칼슘, 탄산수소나트륨, 에피네프린 등 약물을 지속적으로 투약하고 시속적신대체요법을 적용하였는데, 일련의 조치에 관하여 감정의는 임상적으로 통상적인 조치로서 잘 시행되었다고 판단한다는 소견을 밝힌 점 등에 비추어, 피고 등 의료진이 망인의 수술 부위에서 다량의 출혈이 발생하였음을 충분히 예견할 수 있었음에도 경과관찰을 게을리 하여 CT 검사 등 적절한 조치를 시행하지 못하였다고 보기 부족하다. 2)패혈증 예방을 위한 조치를 취하지 않은 과실 여부 : 요로결석 수술 전 일반요검사를 시행한 결과 요로감염이 의심될 때 요배양검사를 실시하여야 하고 예방적 항생제가 반드시 사용되어야 하는데 수술 전 60분 이내에 경구 또는 정맥을 통해서 1회 투여하는 것이 추천되는 점, 의료진은 수술 전 외래에서 시행한 소변검사 결과 염증소견이 있어 경험적 항생제인 시프로플록사신을 7일 간 처방하였고, 수술 직전 시행한 일반요검사상 이전 일반요검사에서 요로감염 소견이 음전된 것이 확인되었으므로 이에 따라 수술을 시행한 것은 통상적인 의료행위였던 것으로 보이는 점, 요배양검사는 기본소변 검사에서 이상 소견이 보고되었을 경우 시행되는 것으로 권고되고 있으므로 수술 전 반드시 요배양검사를 실시하여 그 결과를 확인하여야 한다고 보기는 어려운 점 등에 비추어, 피고 등 의료진이 수술 전후에 걸쳐 패혈증을 예방하기 위한 조치를 취하지 않은 과실이 있다고 보기 어렵다. 2. 설명의무 위반 여부 : 망인은 수술 전 수술로 발생할 수 있는 후유증 및 합병증으로 출혈, 감염, 패혈증이 있고, 패혈증은 0.3-2.5%에서 발생하며 가능성이 낮더라도 사망 가능성이 있다는 설명과 내과적 치료를 선택할 경우 낮은 치료율 및 오랜 치료 기간 등 단점이 있다는 설명을 들었고, 그에 관한 설명을 들은 상태에서 수술을 받기로 결정하였을 것으로 보이므로, 원고들의 자기결정권이 침해되었다고 단정할 수 없다. 또한, 수술 직후 망인 통증을 호소하기는 하였으나, 망인은 보호자와 대화가 가능한 상태였던 것으로 보이고, 통상적으로 역행성 신장 결석 제거술 직후에는 수술 중 파쇄된 결석 조각이 요관을 타고 내려오다가 걸리는 경우 일시적으로 극심한 통증이 유발될 수 있고, 요관부목 자체로 인한 통증도 비교적 흔히 호소하는 증상으로 보이는 점, 수술 후 급격한 으식 저하가 나타나기 전까지 수술로 인하여 다량의 출혈이 발생하였음을 의심하게 할 만한 징후가 있었던 것으로 보이지는 않는 점, 망인의 의식이 저하되었다가 자발순환회복이 된 이후 망인의 상태가 급격하게 변동되어 의료진으로서는 혈압 유지 및 대사성 산증의 교정 등을 최우선으로 하여 진료를 하여야 했던 것으로 보이는 점 등에 비추어, 추가검사 등을 시행하지 않고 경과관찰을 선택한 의료진의 판단은 합리적인 범위 내에 있었던 것으로 보이고, 망인의 상태가 당시의 의료 수준에서 예상할 수 있는 통상의 예후와는 달리 갑자기 악화될 예외적 가능성까지 고려하여 망인의 상태가 갑자기 악화될 수 있다거나 그에 대비한 추가검사를 받은 것인지에 관한 설명을 하지 않았다고 하더라도, 의료진이 설명의무를 위반하여 망인의 치료기회를 상실시켰다거나 자기결정권을 침해 하였다고 할 수 없다. |
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| 책임제한비율 | |||
| 손해배상범위 | |||
| 특이사항 및 기타 | |||