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조정사례 의료판례
결정 기관 한국소비자원 일자 2017.1.26
해당과 내과 사건분류 기타
사건요약 직장유암종에 대한 암 보험금 지급 요구
사실관계 가. 사실관계 요약
신청인은 1996. 5. 25. 피신청인의 '무배당OOOO보험'(이하 ‘이 사건 보험’이라 함)에 가입한 후, 2016. 1. 12. 신경내분비세포종(유암종)으로 OO대병원에서 3일간 입원하면서 내시경하 용종절제술을 시행한 뒤, 같은 해 1. 26. 직장의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물(이하 ‘직장 유암종’이라 함)로 최종 진단받아 피신청인에게 일반암 보험금을 청구했으나 피신청인은 암이 아닌 경계성종양이라며 일반암 보험금의 20%인 2,000,000원만 지급함.

나. 이 사건 보험계약의 내용
o 보험상품 : 무배당OOOO보험
o 계약자/피보험자 : OOO/OOO
o 계약일자 : 1996. 5. 25.
o 계약내용 : 암보장특약 일반암 치료자금 10,000,000원

다. 사건 진행경과
o 1996. 5. 25. : 이 사건 보험 가입
o 2016. 1. 12. : 신경내분비세포종(유암종)으로 OO대병원 입원
o 2016. 1. 13. : 내시경하 용종절제술 시행
o 2016. 1. 14. : 퇴원
o 2016. 1. 26. : 최종 진단서 발급
- 직장의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물(D37.5)
o 2016. 2. 15. : 보험금 청구(10,000,000원)
o 2016. 2. 15. : 일반암 보험금의 20% 지급(2,000,000원)
o 2016. 2. 16. : 일반암 보험금 재청구
o 2016. 3. 15. : 보험금 지급거절 반송
o 2016. 5. 18. : 한국소비자원 피해구제 접수
o 2016. 6. 24. : 소비자분쟁조정위원회에 조정신청

라. 진단서 주요 내용
o 환자성명 : OOO
o 질병명 : 직장의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물(D37.5)
o 치료내용 : 2016년 1월 13일 시행한 대장내시경에서 약 0.5cm 크기의 융기성이 발견되어 용종절제술을 시행함. 조직검사에서 신경내분비세포종(유암종)으로 판정됨.
o 진단연월일 : 2016. 1. 26.
o 발급기관/담당의사 : OO대학교병원/XXX(면허번호 제XXXXX호)
(4) 조직검사 결과
o 진단명 : Neuroendocrine tumor(신경내분비종양), grade1(Carcinoid)
o 종양크기 및 병기 : 2mm, pT1a(신경내분비 종양 적용 T1a 병기)
o 전이 : 림프절이나 타 장기 전이 없음

마. 이 사건 보험 약관
o 제3조 (암의 정의 및 진단확정) ① 이 특약에 있어서 "암"이라 함은 제3차 한국표준질병사인분류의 기본분류에 있어서 악성신생물로 분류되는 질병(별표 D "악성신생물 분류표" 참조)을 말합니다. 다만, 전암병소(Premalignant condition or condition with malignant potential)와 별표 D "악성신생물 분류표“의 분류번호 C44에 해당하는 질병으로 그 증상이 미미한 기저세포신생물 및 편평상피신생물(Basal cell carcinoma or squamous cell carcinoma)은 상기 분류에서 제외합니다.
③ 암의 진단확정은 해부병리 또는 임상병리의 전문의사 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue) 또는 혈액검사(Hemic system)에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야 합니다. 그러나 상기의 병리조직학적 진단이 가능하지 않을 때에는 암에 대한 임상학적 진단이 암의 증거로 인정됩니다. 이 경우에는 피보험자가 암으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.
o 제5조 (보험금의 지급사유) ① 회사는 특약의 보험기간중 피보험자에게 다음사항 중 어느 한가지의 경우에 해당하는 사유가 보험수익자(이하 "수익자"라 합니다.)에게 다음과 같이 보험금을 지급합니다.
4. 피보험자가 책임개시일 이후에 최초 “일반암”으로 진단이 확정되었을 때 : 일반암치료자금의 지급

바. 한국표준질병사인분류 개정차수(4차-7차)별 대표 적용 코드(통계청 회신(2016. 7. 18.))
o 조직검사는 병변의 일부 검체를 떼어낸 검사로 병변 전체를 대상으로 검사가 이루어지지 않은 점과 기타 검사나 환자의 증상이 고려되지 않은 점을 감안하여 본다면 증상 및 시행된 검사 등을 종합적으로 검토하여 진단한 의사의 최종 진단이 우선
o 제6차 개정 KCD까지는 형태학적 분류의 대표부호로 충수인 경우에는 M8240/1, 충수외의 부위에는 M8240/3이 적용
o 의사의 진단이 ‘M8240/1 불확실한 악성잠재성의 카르시노이드 종양’으로 결정된 경우에는 KCD-7상으로도 ‘M8240/1'의 부호가 적용

-신경내분비종양 / 카르시노이드종양 / 신경내분비종양 G1/ 카르시노이드종양의 개정차수별 대표 적용 코드
1) 4차 개정
(2003. 1. 1)
M8240/3 암양종양(제외: 충수 M-8240/1)
M8240/1 충수의 암양종양 D37.3
2) 5차 개정
(2008. 1. 1)
M8240/3 카르시노이드 종양(충수 M8240/1 제외)
M8240/1 불확실한 악성 잠재정의 카르시노이드 종양
3) 6차 개정
(2011. 1. 1)
4) 7차 개정
(2016. 1. 1)
등급Ⅰ
M8240/3 (카르시노이드 종양)
M8240/3
(카르시노이드종양)
등급Ⅱ
M8249/3
(비정형적 카르시노이드 종양)

사. 대한병리학회 학회지 “병리의사를 위한 소화기계 암 등록에 대한 제안서”(2008년)

아. 2010년 WHO 종양분류(tumor classification)
o 2010년 WHO 기준상 잘 분화된 신경내분비 종양 중 grade 1[(카르시노이드(carcinoid)]은 ‘8240/3’의 분류 번호를 부여(grade 2, 3도 악성으로 분류)
- 단, 직장의 Neuroendocrine neoplasm은 소위 L-세포 신경내분비종양(L-cell)이 80%를 차지하는데, 이에 대해서는 형태분류번호로 /1(경계성종양)이 부여되고 나머지 20%는 크기와 상관없이 /3(악성종양)으로 구분

WHO 분류 신경 내분비계 종양(neuroendocrine tumor) 분류
등급 1: 잘 분화된 신경 내분비 종양으로 양성이거나 혹은 확실치 않은 양상을 보이는 것 (well-differentiated neuroendocrine tumours, further subdivided into tumors with benign and those with uncertain behavior)
등급 2: 잘 분화된 신경 내분비 암종으로 낮은 악성도 양상을 보이는 것
(well-differentiated (low grade) neuroendocrine carcinomas with low-grade malignant behavior)
등급 3: 분화되지 않은 신경 내분비 암종 (high grade)로 large cell neuroendocrine 이나 혹은 small cell carcinoma 같은 경우
* 참고사항:
“tumor” 종괴를 형성하는 종양 전체를 일컫는 말로서 양성종양과 악성종양을 모두 포함하는 개념
“carcinoma” 악성 종양을 지칭하는 것으로서, 전이의 능력을 가지고 있음이 중요한 특징임.

자. 피신청인 의료자문 결과(OOOO컨설팅(2016. 3. 10.))
당사자의 주장 가. 신청인(소비자)
신청인은 이 사건 보험 약관이 제3차 한국표준질병사인분류에 따른 질병분류표에 따라 특정암과 일반암만 보험금을 지급할 뿐 경계성 종양에 대해서는 별도 구분하지 않고 있고, 동 질병분류표에 의할 경우 신청인의 병명인 직장유암종은 일반암에 해당하므로 일반암 보험금 10,000,000원 지급을 요구함.

나. 피신청인(사업자)
피신청인은 이 사건 보험은 상피내암이나 경계성 종양에 대해 보장하지 않고 일반암이나 특정암만 보장하는 상품이며, 신청인이 진단받은 직장 유암종(D37.5)은 원래 보험금 지급대상이 아니지만 계약자보호 차원에서 상피내암에 대해 보험가입금액의 40%(10,000,000원당 최고 2,000,000원 한도)를 최고 한도로 보장하도록 의결한 생명보험협회 결정(1996. 12. 10.)을 경계성종양에도 준용하여 최고 한도인 2,000,000원을 지급한 것이라며 신청인의 일반암 보험금 지급요구를 거부함.
판단사항 가. 관련 법령 및 고시
관련 법령 및 고시
(1) 「상법」
o 제54조(상사법정이율)상행위로 인한 채무의 법정이율은 연6분으로 한다.
(2) 「약관의 규제에 관한 법률」
o 제5조(약관의 해석)
② 약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 고객에게 유리하게 해석되어야 한다.
(3) 「보험업감독업무시행세칙 부칙」(2002. 6. 28.)
o 제1조(시행일) 이 세칙은 2002년 8월 1일부터 시행한다.
o 제2조(보험상품의 변경)
3. 암을 담보하는 상품(특정암 만을 담보하는 상품의 경우에는 제외)의 경우 경계성 종양(한국표준질병사인분류표의 기본 분류 중 분류기호가 D37~D48에 해당하는 질병)에 대하여 상피내암과 동일하게 보장

나. 금융분쟁조정위원회 조정결정(제2012-14호)
“피보험자가 진단받은 ‘악성 경계형의 유두상 장액성 낭선종’이 보험계약 체결시점의 당해 보험약관상 제4차 한국표준질병사인분류에서 악성신생물에 분류되었으므로 암 진단자금을 지급할 것인지, 아니면 피보험자의 진단시점인 제5차 한국표준질병사인분류에서는 경계성종양으로 분류가 변경되었으므로 경계성종양 진단자금을 지급할 것인지 여부에 대해 보험계약 체결시점의 해당 약관상 ‘암의 정의’인 ‘제4차 한국표준질병사인분류에 있어서 악성신생물로 분류되는 질병’에 부합하므로 해당 약관에서 정한 암 진단자금을 지급하라”고 결정

나. 판례
1) 대법원 2010.12.9. 선고 2009다60305 판결, 2011. 2.10. 선고 2010다93011 판결, 2011. 4.28. 선고 2011다1118 판결
“보험계약의 약관에서 암과 상피내암 여부에 따라 보험금 지급액의 범위를 달리하고 있는 사안에서, 위 약관에서 규정하는 상피내암이 객관적으로 다의적으로 해석되어 약관 조항의 뜻이 명백하지 아니하므로 작성자 불이익의 원칙을 적용하여 위 상피내암에는 점막내 암종을 제외한 상피내 암종만이 해당한다”라고 제한 해석

2) 대법원 2012. 5. 24. 선고 2011다13968(본소), 13975(반소) 판결
“수술을 담당했던 소화기 내과 과장이 피고의 병명을 직장유암종(질병분류번호 C20)으로 진단한 사실을 등을 인정한 다음, 피고가 이 사건 보험계약에서 정한 대로 조직검사 등을 통해 그 질병이 직장유암종(질병분류번호 C20)에 해당한다는 전문의의 진단을 받았고, 관련 진료기록 감정 결과에서도 이 사건 보험계약에서 말하는 한국표준질병사인분류에서는 직장의 모든 유암종(carcinoid tumor)은 크기가 작아도 잠재적으로 악성의 경과를 보일 여지가 적지만 있는 것으로 간주하고 있다‘고 밝히고 있는 사정을 들어, 피고의 질병은 이 사건 보험계약의 내용이 되는 악성신생물 분류표의 ’소화기관의 악성신생물‘, 즉 ’암‘에 해당한다고 봄이 상당하다고 판단한 원심판단이 정당하다”고 판시

3) 대법원 2012. 12. 13. 선고 2012다95820 판결 - 상고기각
“이 사건 각 보험 약관상 암 등의 진단확정은 해부병리 또는 임상병리의 전문의사 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하고, 직장암을 포함한 종양이 악성인지 경계성인지는 그 크기, 혈관침범, 전이, 분화도 등 여러 구체적 사정을 종합하여 고도의 전문적 지식과 경험을 가지고 판단하는 영역인바, 원고에 대하여 내시경적 용종 절제술을 시행한 의사가 조직검사 등을 종합하여 원고의 병명을 직장 미상의 신생물로서 질병분류번호 D37.5에 해당한다고 진단하였고, 그 진단이 합리성을 결여한 것이라거나 한국표준질병사인분류를 잘못 적용한 탓이라고 볼 증거가 없으므로, 위 진단을 쉽게 배척할 수 없다”고 판시

다. 책임유무 및 범위
신청인이 가입한 이 사건 보험계약 약관은 제3차 한국표준질병사인분류에 따라 암특약 보험금을 지급하도록 규정하고 있는데, 이와 같은 약관의 내용은 계약시점상의 제3차 질병사인분류에 따라 암특약 보험금을 지급하도록 규정하고 있음이 그 해석상 명백하다. 나아가 약관은 계약 당시 당사자 사이의 합의에 의해 계약 내용으로 편입되는 것이라 할 것이어서, 이 사건 보험 계약 당시 신청인이 예측할 수 없던 사항으로서 합의의 대상이 아니었던 제7차 한국표준질병사인분류에 따른 기준은 그 내용으로 인정할 수 없는 바, 피신청인은 진단시점이 아닌 계약시점의 제3차 한국질병사인분류에 따라야 함이 타당하다.

한국소비자원에서 통계청에 질의하여 회신받은 내용에는 제6차 개정 KCD까지는 형태학적 분류의 대표 부호로 충수 외의 부위에는 형태학적 분류로 일반암에 해당하는 ‘M8240/3’을 적용할 수 있는 점, 2010년 WHO 기준에도 잘 분화된 신경내분비 종양 중 grade 1[(카르시노이드(carcinoid)]은 ‘8240/3’의 분류 번호를 부여하고 있는 점을 종합하여 볼 때, 신청인이 진단받은 직장유암종은 이 사건 보험계약의 특약에 따른 암보험금 지급 대상인 ‘암’으로 보는 해석이 가능하고 그 객관성과 합리성도 인정된다.

이에 따르면, 이 사건 보험계약의 약관상 암특약 보험금의 지급대상인 ‘일반암’은 객관적으로 ‘경계성종양’ 내지 ‘악성암’으로 다의적으로 해석이 가능하여, 그 약관의 내용이 명백하지 아니한 경우에 해당한다 할 것이며, 이러한 경우「약관의 규제에 관한 법률」제5조 제2항에 따라 그 조항은 고객에게 유리하게, 약관작성자에게 불리하게 제한적으로 해석되어야 하는 것인 바(대법원 2010. 12. 9. 선고 2009다60305 판결, 대법원 2011. 4. 28. 선고 2011다1118 판결 등 참조), 신청인의 질병은 이 사건 보험계약의 약관상 암특약 보험금 지급 대상인 일반암에 해당된다.

우리 위원회의 이와 같은 판단과 동일하게, 신청인이 이 사건 조정신청 외 가입한 보험회사인 OO화재해상보험주식회사에서는 앞서 열거한 금융분쟁조정결정 및 대법원 판례를 근거로 신청인에게 일반암에 해당하는 보험금 30,000,000원을 지급하였다.
따라서, 피신청인은 이 사건 보험계약에 따라 신청인에게 암 진단비 10,000,000원을 지급함이 타당하므로, 위 금액 중 이미 신청인에게 지급한 2,000,000원을 공제한 나머지 금액 8,000,000원을 지급하는 것이 상당하다.
결정사항 피신청인은 2016. 10. 31.까지 신청인에게 8,000,000원을 지급하고, 만일 피신청인이 지급을 지체하면 2016. 11. 1.부터 다 갚는 날까지 연 6%의 비율에 의한 지연손해금을 가산하여 지급한다.
이상과 같은 이유로 주문과 같이 결정한다.
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