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조정사례 의료판례
결정 기관 한국소비자원 일자 2018.11.12
해당과 내과 사건분류 투약
사건요약 심장질환에 대한 부적절한 처치로 사망한데 따른 손해배상 요구
사실관계 가. 사건개요
망 ○○○(여, 19○○. ○. ○.생, 이하 ‘망인’이라 함)은 흉통 및 심계항진 증상으로 2016. 11. 4. 피신청인 병원 외래를 방문하여, 심전도 검사상 빈맥-서맥 증후군 추정 진단 하에 홀터장치 부착 후 귀가했고, 다음 날인 11. 5. 오전 외래에서 약물처방을 받음. 처방된 약물 복용 후 흉통이 지속되고 호흡곤란이 발생하여 당일 20:20경 응급실에 방문했고, 서맥이 관찰되어 아트로핀 주사 후 중환자실로 전실 하였으나 22:45경 심인성 쇼크로 사망함.

나. 기왕력: 고혈압 2014. 진단받음.

다. 사건 진행 경과(진료기록부 기재 내용 및 당사자 진술 종합)
2016. 11. 4. (순환기내과 외래 초진 진료) 가슴이 아픈 증상이 간간히 있다가 어제는 가슴 두근거림이 심했다고 함. 통증 척도 5점.
- (혈액검사) 백혈구 8.0×10³/㎕(기준치 3.5-10), 혈색소 11.6g/㎗(기준치 11.3-15), 혈소판 246×10³/㎕(기준치 130-400), PT 12.4sec/85%/1.12INR(9.0-13.5/75-135/0-1.2), aPTT 28.8sec(기준치 25.1-36.5), AST 56IU/L(기준치 8-38), ALT 53IU/L(기준치 4-44), 포도당 284mg/㎗(기준치 70-99), BUN 24.2mg/㎗(기준치 8-20), Cr 1.09mg/㎗(기준치 0.6-1.2), Ca 9.1mg/㎗(기준치 8.4-10.2), ALP 353U/L(기준치 104-338), Na 140mmol/L(기준치 135-145), K 4.8mmol/L(기준치 3.5-5.5), Cl 109mmol/L(기준치 95-110), CRP 4.74mg/L(기준치 0.-5.0), T3 1.19ng/㎖(기준치 0.58-1.59), TSH 0.0031uIU/㎖(기준치 0.35-4.93), FT4 1.14ng/㎗(기준치 0.71-1.48)
- (흉부 단순방사선) 심비대
- (심전도) 185bpm. supraventricular tachycardia. left ventricular hypertrophy with repolarization abnormality.
- (심초음파) EF 58%. chamber size - Eccentric hypertrophy & LAE. E/E’ 43.9
- 24시간 홀터모니터링 착용함.
- (갑상선초음파) 우측 갑상선에 5cm 크기의 종괴 및 석회화, 약간의 낭성 부분이 있음. 좌측 갑상선 위축.
- (응급실 진료) 12:05경 순환기내과 외래 심전도 검사상 r/o PSVT로 응급실 방문함. 혈압 160/100mmHg, 맥박 180회/분, 호흡 20회/분, 체온 36.6℃
- 12:15경 DC기 연결함. room air에서 SaO2 94% 측정되어 산소 4L(nasal prong)로 투여시작함. 맥박수 185회/분, 생리식염수 연결 후 아데노코 6mg 정맥주사하였으나 반응없음.
- 12:30경 Herben 10mg + N/S 20cc 정맥주사함. 맥박 90~100회/분 측정됨. F/U EKG 검사 시행함.
- 12:35경 심전도 검사 시행함.
- 14:30경 증상 호전되어 순환기내과 외래 진료 감.

2016. 11. 5. (순환기내과 외래 진료) 순환기내과 외래 내원함. 24시간 홀터검사상 tachy-brady 소견이고, 6초경 pause는 tachycardia 치료 위해 응급실에서 들어간 약 때문으로 생각됨. 13:59경 sinus pause 관찰됨.
※ 홀터모니터링 보고시간이 11:14경으로 확인됨.
- 11:41경 F/U 심전도 검사상 맥박수 185회/분 측정됨.
- 빈맥-서맥 증후군이 의심되며, 현재는 빈맥상태여서 약물치료하면서 경과 관찰필요하며, 서맥 지속시 영구형 심박동기 삽입이 필요함을 설명함.

※ Tambocor tab Tambocor : 심실성 부정빈맥, 심실성기외수축 등에 1회 50~100mg 1일 2회 경구투여함. 고령자에서는 이 약의 혈장소실율이 낮으므로 보통 1회 100mg 1일 2회 투여하고 1주일 후에는 유지요법으로 감량할 수 있음. 순환기계 이상반응(고도 방실블록, 기타 서맥, 심실빈맥 등)이 나타날 수 있으므로 정기적으로 심전도 검사를 해야 함. 과량 투여시 특별한 해독제는 없고, 이 약을 체내로부터 신속히 제거하는 방법은 알려져 있지 않으나, 강제 산이뇨가 유용하며, 투석이나 혈액관류는 유용하지 않고 항콜린제 주사도 바람직하지 않음. 기계적으로 호흡을 보조하는 순환보조를 하거나 중증의 전도부전이나 좌심실기능이 억제될 경우 일시적으로 정맥을 통한 심박조율기를 삽입하거나 칼슘과 같은 변력제요법을 할 수 있음.
50mg(2회/일), Dilatrend Dilatrend : 고혈압 및 안정협심증, 울혈심부전 등에 투여함. 중증의 서맥(50회/분 미만), 방실차단(2, 3도), 동방차단 등 심장전도가 특히 흥분되어 있거나 차단된 환자에서는 투여하지 말아야 하고, 고도의 서맥, 쇼크, 완전한 방실차단 등과 같은 중대한 이상반응이 있을 수 있으므로 심기능검사를 정기적으로 실시해야함. 과량투여시 혈압의 뚜렷한 강하, 심박 느려짐, 심근약화, 심장정지, 호흡곤란, 기관지경련 등이 나타날 수 있고, 이러한 증상이 나타나면 위세척, 구토 유도 등으로 약을 제거해야 함. 반감기가 꽤 길기 때문에, 해독제와 함께 보조적 치료가 충분히 지속되어야 함.
12.5mg(2회/일), Astrix(항혈소판제) 100mg(1회/일) 10일분 처방함.

※ 피신청인은 24시간 홀터검사상의 추적 심전도 확인 결과 ‘환자에게 여전히 빈맥이 있다’는 진단을 내렸으나, 환자가 어제와 달리 두근거림 증상과 그 외 다른 특이 증상을 호소하지 않았고, 이에 빈맥-서맥 증후군이 의심되며 홀터 검사결과에서 6초 정도 맥이 안 뛰는 구간이 발생하였는데 이는 어제 응급실에서 빈맥 치료 목적으로 투여한 약물로 인한 것으로 생각되며, 다만 오후 1시 59경 홀터 결과상에서 서맥과 함께 맥이 잘 안 뛰는 구간이 있지만, 환자가 특별히 불편해 하는 증상이 없으니 경과 관찰을 할 예정임을 설명하고, 현재는 빈맥 상태이니 약물로 치료하면서 경과 관찰을 할 것이고 그 과정에서 서맥이 지속될 경우 환자에게 영구형 심박동기를 삽입할 필요성이 있음을 설명했다고 진술함.

- 20:20경 (응급실) 갑자기 호흡곤란 및 cold sweating 증상이 있어 응급실 방문함. 혈압 150/100mmHg, 맥박 35회/분, 체온 36℃, 산소포화도는 100%임.
- 20:25경 심전도 및 산소포화도 모니터 연결함. 심박수 31~35회/분, SaO2 100%임. 산소 4L/분 nasal prong으로 연결함.
- 20:27경 BST 540mg/dl임.
- (ABGA) pH 7.329-pCO₂12.2mmHg-pO₂117.8mmHg-HCO₃6.3mmol/L
- 20:32경 Atropine(항콜린제) 0.5앰플 정맥주사함. 심전도 모니터상 리듬 변화 없어 Atropine 0.5앰플 재투여함. 맥박수 52회/분임.
- 20:35경 유치도뇨관 삽입함.
- 21:30경 의식 거의 명료함. 혈압100/70mmHg, 맥박 51회/분, 호흡 20회/분, 체온36℃, SaO2 100%임. 중환자실로 전실함.
- 21:40경 생리식염수 10gtt로 유지함.
- 21:50경 심박수 52회/분, 흉통 호소 없음. 의식 명료함. 산소 3L/분 흡입중이며 산소포화도 100% 측정됨.
- 22:00경 콤비플렉스 10gtt로 정맥주입 시작함.
- 22:02경 침상 정리 도중 심박수 35회/분 측정되어 Atropine 1앰플 정맥주사함. 의식 기면상태임. 자가호흡 있으나 불안정하여 ambu-bagging 시작함.
- 22:03경 3분마다 Atropine 1앰플 정맥주사함. 인공심박기 필요한 상태로 심혈관 센터에 연락함.
- 22:05경 맥박수 10회/분 측정되어 심장마사지 시작함. SaO2 65%이고 의식 혼미함. 5% D/W 500ml + 노에피네프린 8@ 30cc/hr로 정맥주입 시작함.
- 22:07경 기관내삽관 후 인공호흡기 적용함. 심전도상 무수축 상태임. 심장마사지 시행중임.
- 22:08경 에피네프린 1앰플, 아트로핀 1앰플 3분 간격으로 정맥주사중임.
- 22:11경 심박수 35회/분, SaO2 84%임.
- 22:12경 대퇴동맥 촉지됨. 심장마사지 지속 상태임.
- 22:17경 심장마사지 지속함.
- 22:18경 우측 흉관삽관술(28Fr) 시행함. 심장마사지 지속중이며 무수축 상태임.
- 22:20경 우측 흉관으로 공기 누출 관찰됨. 심장마사지 중임.
- 22:26경 에피네프린 1앰플, 아트로핀 1앰플 3분마다 정맥주사 중임.
- 22:44경 심폐소생술 30분 이상 진행하였으나 반응 없음.
- 22:45경 사망 선언함.

라. 사망진단서(2016. 11. 5., 피신청인 병원 발행)
사망일시 : 2016. 11. 5. 22:45
사망원인 : 빈맥-서맥증후군 - 서맥 - 심인성 쇼크

마. 진료비(본인 부담금)
피신청인 병원 : 516,880원(2016. 11. 5.)
당사자의 주장 가. 신청인(소비자)
피신청인 의료진은 망인이 흉통을 원인으로 응급실을 방문하였으므로 검사를 통해 흉통의 원인을 찾고 입원 후 경과를 관찰하며 적절한 치료를 시행했어야 하나, 이러한 조치 없이 홀터장치 부착 후 귀가 시켰으며, 다음 날 외래에서 검사결과를 보고 약물처방을 할 때에도 약물투여에 따른 경과관찰은 하지 않고 귀가시켰음. 약물복용 후에도 흉통이 지속되었고 호흡곤란 증상까지 발생하여 응급실을 다시 방문한 결과, 서맥이 확인되었고, 아트로핀 반복 투여 중 심정지가 발생한바, 약물처방이 부적절하였던 것으로 사료됨. 환자 사망에 대한 명확한 해명과 상응하는 손해배상을 요구함.

나. 피신청인(사업자)
2016. 11. 4. 검사상 흉통의 원인이 빈맥이라는 점을 확인한 후 응급실에서 빈맥에 대해 치료를 하였고, 호전되었음. 다음날 외래 방문시 수축기 혈압이 150mmHg 이상으로 측정되어 베타차단제를 처방했고, 저혈압이 발생할 가능성이 낮아 귀가 조치를 하면서 10일분의 약물 처방 후 경과관찰을 계획하였음. 당시 저혈압 등으로 생체징후가 불안정하였다면 베타차단제로 인한 저혈압 위험성으로 입원조치를 시행하였을 것임. 적절한 용량의 빈맥 치료제를 처방하였으나 약을 먹고 얼마 지나지 않아 불편감이 있다고 하며 약국에 문의하여 약사의 말에 따라 약을 한 번 더 복용한 사실을 확인한바, 망인이 임의로 약사의 말만 듣고 약물을 짧은 시간 안에 2회 투약한 잘못으로 환자에게 서맥이 유발되었을 가능성이 큼. 빈맥치료제 과다 복용으로 인해 서맥이 발생한 것이라고 생각한 후 수액치료를 하면서 빈맥 치료제 효능이 떨어지면 맥박수가 회복될 것을 기대하고 아트로핀을 투약하며 맥박수가 회복되기를 기다렸으나 어느 순간 환자가 아트로핀에 대해 반응을 하지 않아 인공심박동기를 삽입을 준비하던 중 심정지가 발생한바, 본원은 환자 사망에 대해 책임이 없음.
판단사항 가. 전문위원 견해(심장내과)
1) 2016. 11. 4. 심전도 검사 결과에 따른 추정 진단명 및 처치 적절성
2016. 11. 4. 12:09경 응급실에서 시행한 심전도 검사상 185회/분의 좁은 QRS파의 빈맥이 확인되고 ‘거의’ 모든 경우에서 규칙적이지만 3번째에서 QRS파가 한차례 나오지 않는 소견임.
이런 경우는 방실결절을 경유하는 회귀성 빈맥이라기보다는 ‘자율성’에 의한 원인, 예를 들면 특발성 심방빈맥(paroxysmal atrial tachycardia), 혹은 심방조동(atrial flutter)일 가능성이 높은데 본 예에서는 1:1 전도의 심장조동인 것으로 사료됨(flutter cycle length 320msec). 이는 응급실에서 adenocor 정맥주사 후 반응이 없었던 것으로도 뒷받침 됨(만약 방실회귀성 빈맥이라면 방실결절전도를 억제하는 아데노코에 의해 순간적으로 정상동율동으로 전화되었을 것임).
이후 12:30경에 diltiazem(Herben)을 정맥주사 한지 약 5분 후(12:35) 90회/분으로 맥박이 내려갔는데 이때의 심전도는 주로 2:1, 간혹 3:1 전도의 심방조동이 확인됨. 즉, diltiazem에 의해 방실전도 억제가 더 이루어지면서 심실반응이 1:1 전도의 185회/분에서 2:1(간혹 3:1) 전도의 90회/분으로 감소한 소견임. 첫날 내원시의 증상과 심전도 소견으로는 ‘심방조동 및 빠른 심실반응’에 의한 심계항진 및 흉통이 나타난 것으로 추정됨.

심방조동/세동은 보통 판막증이나 고혈압 등에서 잘 생길 수 있으나 고령도 하나의 중요한 요인이기 때문에 본 환자가 특별한 기왕력이 없더라도 당시 83세임을 감안하면 충분히 발생할 수 있는 부작용임. 또한 당시 시행한 갑상선 기능검사상 ‘임상적으로 잠재해있는(subclinical)’ 갑상선 기능항진의 소견이 있었는데 이런 경우에도 심방조동/세동이 나타날 수 있음. 또한 심초음파 검사에서 좌심방이 많이 커져있고, E/E’이 43.9로 매우 상승되어 있으며, 흉부 단순 방사선 검사상 심비대가 보이는 것으로 미루어 볼 때, 원인은 알 수 없으나 심장의 상태상 심방조동/세동이 발생할 수 있는 상황이었음을 알 수 있음.
내원 당일 소견만으로는 굳이 입원이 필요한 정도는 아니며, 홀터검사를 시행하도록 하고 일단 퇴원조치 한 것은 적절하였다고 판단됨.

2) 홀터 검사 판독소견
11. 4. 응급실에서 약물 투여하기 직전에 홀터기기를 부착한 것으로 보이고 총 분석시간은 4시간 25분이 분석되었다고 기록되어 있는데 이 정도의 시간으로 검사가 충분했을 지는 의문임. 결과는 12:17경에 심방조동(1:1)과 함께 6.6초의 pause가 있는데 이는 피신청인의 의견대로 12:15경에 투여된 adenocor에 의해 방실결절이 일시적으로 억제된 효과로 보는 것이 타당함. 이후 다시 원래대로 빈맥으로 되돌아간 소견이며, 13:59 이후의 홀터에서는 정상동율동으로 돌아와 있고 그 이후는 간간히 짧은 pause 및 특발성 심방빈맥이 4개 정도 연속으로 나타는 소견만 보임. 하지만 제공된 홀터검사 이미지는 동율동으로 돌아오는 과정 및 Adenocor 투여 직후 나타난 pause 외의 다른 pause가 없어 부정맥 비전문가의 입장에서는 빈맥-서맥 증후군 진단을 위해서는 추가 분석이 반드시 필요할 것으로 사료됨.

3) 11. 5. 약물처방 및 귀가조치 적절성
빈맥-서맥 증후군 치료시 빈맥(심방조동/세동)은 약물로, 서맥은 심박동기로 조절해주는 것이 원칙임. 본 예에서 제공된 홀터 이미지에서 분명하게 입증된 서맥이 없기 때문에 이미 언급한 대로 추가 분석이 필요할 것임. 단순 심장조동/세동이 있고 빈맥이 문제가 될 경우에는 우선 심실반응을 줄여주기 위해 방실결절을 차단하는 베타차단제(혹은 칼슘길항제)를 먼저 사용하여 적절히 맥박수가 줄어든 후 동율동으로의 전환을 위한 약물(본 예에서 사용한 flecainide, 혹은 그 외 propafenone, 혹은 amiodaron)을 사용하는 것이 원칙임. 만약 맥이 매우 빠른 상태에서 언급한 약물을 통한 동율동으로의 전환을 먼저 시도할 경우에는 오히려 맥박수가 더 상승하여 심실성 빈맥으로 전환되면서 치명적일 수 있음. 그러나 동율동으로의 전환이 먼저 된다면 그 때는 두 약제에 의한 서맥이 나타날 수 있음. 맥박수가 빠르고(150회/분 이상) 환자가 힘들어한다면 약물투여 후 경과관찰을 하여 호전되면 귀가시키거나 아니면 아예 입원하도록 하여 약물 반응을 평가하면서 관찰하는 것이 필요할 수 있음.
11. 5. 11:53경 외래진료시 홀터 검사 결과와 내원시 재검사한 심전도 소견(전날과 동일한 1:1 전도의 심방조동, 185회/분)을 토대로 하루 2회 복용하는 2가지의 부정맥 약물 즉 베타차단제 carvedilol(Dilatrend) 및 동율동 전환을 위한 flecainide(Tambocor)을 처방하였는데 환자는 약국에서 약물을 조제 받은 직후(12~13시 정도로 추정)에 약물을 복용하고 당일 저녁(정확한 시간이 없으나 저녁식사 후 18~19시경이 아니었을까 추정)에 약을 복용하여 약 6~7시간 간격으로 두 차례 복용하였음. 각 약물의 용량은 적절하게 보이나 짧은 복용 간격으로 인한 약제의 과용량 문제가 발생할 수 있음.

4) 서맥 발생 및 환자 사망 추정 원인
약물을 6~7시간 내 두 차례 복용한 당일 20:20경 극심한 서맥과 이로 인한 증상으로 응급실을 방문하였고, 당시 시행한 심전도상 극심한 동성서맥(30회/분)을 보이고 있었음. 흉부 단순 방사선 검사상 심비대 및 폐문부를 중심으로 폐부종이 관찰됨. 바로 아트로핀을 투여한 후 심전도 모니터상 52회/분으로 동성서맥이 다소 호전된 양상임. 고령의 환자에 과량 복용된 약물의 부작용일 가능성 충분하며 이는 아트로핀 등의 약물에 의해 일시적으로 효과는 있겠으나 결과를 이미 알고 생각하는 것이지만 가능한 빨리 임시심박동기 거치를 진행하는 것이 좋았을 것으로 사료됨. 결국 약 1시간 30분 정도 50~55회/분의 동성서맥이 유지되면서 다소 안정되는 것처럼 보였으나 이후 더 심한 서맥이 나타나고 반복적인 아트로핀/에피네프린에 반응하지 않고 심정지가 발생하였고 그 이후에는 심폐소생술과 연관된 합병증 및 약물에 반응하지 않는 극심한 서맥 및 심정지에 의해 사망함. 기관삽관 및 심폐소생술 후 흉관삽입 후 시행한 흉부 X-선 검사상 상반신에 전반적인 피하폐기종이 관찰되고 있음. 당시 주입한 수액의 종류나 양은 적절하였고 중요한 사안이 아님.

나 손해배상책임 유무 및 범위
1) 손해배상책임의 발생
가) 2016. 11. 4. 진료행위에 관한 판단
우리 위원회 사실 조사 및 전문위원 견해를 종합해 보면, 2016. 11. 4. 심전도 및 응급실에서 adenocor 정맥 주사 후 반응이 없었던 점에 비추어 심장조동 및 빠른 심실반응에 의해 심계항진 및 흉통 등 증상이 있었던 것으로 보이고, 당일 검사 소견만으로는 반드시 입원 치료가 필요했던 상황으로 보이지 않으므로, 피신청인 의료진이 2016. 11. 4. 망인에 대해 홀터 검사를 시행하고 퇴원 조치한 점은 적절했던 것으로 판단된다.

나) 2016. 11. 5. 진료행위에 관한 판단
우리 위원회의 사실 조사 및 전문위원 견해를 종합하여 알 수 있는 다음과 같은 사정, 즉 홀터검사 분석 시간(4시간 25분)이 다소 짧아 빈맥-서맥 증후군 진단이 적절했는지 알기 어려운 점, 빈맥-서맥 증후군 치료시 방실결절을 차단하는 베타차단제(Dilatrend)를 사용한 후 맥박수가 적절히 감소하면 동율동으로의 전환을 위한 약물(Tambocor)의 사용이 원칙인 점, 맥박이 매우 빠른 상태에서 동율동으로의 전환을 먼저 시도할 경우 심실성 빈맥으로 전환되며 치명적일 수 있는데 망인의 경우 2016. 11. 5. 심전도상 185회/분으로 측정된 점, 동율동으로의 전환이 먼저 된다면 두 약제에 의한 서맥이 나타날 수 있는 점 등을 고려했을 때, 피신청인 의료진으로서는 망인에게 약물 투여 후 경과관찰을 한 후 귀가시키거나 입원하여 약물 반응을 평가하면서 관찰해야 할 주의의무가 있음에도 이를 게을리 하여 약물 처방 후 바로 귀가 조치한 과실이 있다.
또한, 의사는 복용 과정에서 중대한 부작용을 초래할 우려가 있는 약물을 투여하거나 처방하는 경우에는, 그러한 부작용의 발생 가능성 및 증상의 악화를 막기 위해 환자의 교육정도, 연령, 심신상태 등의 사정에 맞추어 구체적인 정보의 제공과 함께 약품 투여에 따른 위험성, 행동지침, 복용 시간 등에 대해 설명·지도하여야 할 의무가 있다 할 것인데, 피신청인이 약물 부작용과 복용 시간 등에 대해 충분히 설명하였다고 보기 어렵고, 이를 인정할 만한 증거도 없다.
나아가, 망인이 약물을 6~7시간 내 두 차례 복용한 당일 20:20경 극심한 서맥과 이로 인한 증상으로 피신청인 병원 응급실에 방문했고, 당시 심전도상 동성서맥이 확인되며, 방사선 검사상 심비대 및 폐부종이 관찰된 것은, 고령의 환자에 과량 복용된 약물의 부작용이 나타났을 가능성이 높은데, Tambocor의 약물정보에는 과량 투여시 특별한 해독제가 없고 항콜린제 주사가 바람직하지 않다고 기재되어 있으나 20:32경부터 지속적으로 아트로핀(항콜린제)을 투여하며 경과를 관찰하였고, 아트로핀을 투여하며 경과를 관찰하는 동안 임시심박동기 거치가 늦어진 점을 고려하면, 빈맥 치료제의 과다 복용으로 나타난 부작용에 대해 적절한 치료를 시행하지 않은 과실이 있고, 그로 인하여 망인이 사망에 이르렀다고 추정되므로, 피신청인은 병원 의료진의 사용자로서 의료진의 과실에 의한 불법행위로 인해 망인이 입은 손해를 배상할 책임이 있다.

2) 손해배상책임의 제한
다만, 망인의 심장 기능이 저하되어 있었던 점, 약물 복용과 관련하여 담당의와 상의하지 않고 약사에게만 문의하여 과다 복용한 점 등을 고려하면, 손해의 공평·타당한 분담이라는 손해배상제도의 지도이념에 비추어 피신청인의 책임을 60%로 제한함이 상당하다.
결정사항 1. 피신청인은 2018. 2. 26.까지 신청인들에게 10,310,000원을 지급한다.
2. 만일 피신청인이 제1항의 지급을 지체하면 2018. 2. 27.부터 다 갚는 날까지 연 5%의 비율에 의한 지연손해금을 가산하여 지급한다.
3. 신청인들은 향후 이 사건 분쟁과 관련하여 피신청인과 피신청인이 운영하는 병원의 의료진에게 어떠한 민·형사상 이의를 제기하지 않는다.
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