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조정사례 의료판례
결정 기관 한국소비자원 일자 2018.11.12
해당과 비뇨기과 사건분류 수술
사건요약 요관 결석제거술 중 요관손상에 따른 손해배상 요구
사실관계 가. 사건개요
신청인은 피신청인 병원에서 2016. 6. 22. 우측 요관결석 진단 하에 요관경 하 요관석제거술(이하 ‘이 사건 시술’이라 함) 중 요관이 손상되어 개복 후 요관요관문합술(절단된 요관의 2개 부분의 끝과 끝을 문합하는 수술, 이하 ‘1차 수술’이라 함)을 받았고, 소변 누출이 지속되어 같은 해 7. 8. 조정 외 ○○대학교병원에서 경피적신루술, 2016. 9. 23. 신장제거술(이하 ‘2차 수술’이라 함)을 받음.

나. 기왕력: 당뇨병(4년 전), 고지혈증으로 약물을 복용 중임. (다이아벡스 500mg)

다. 사건 진행 경과(진료기록부 기재 내용 및 당사자 진술 종합)
1) 피신청인 병원 진료 내용
2016. 6. 15. 내원 1주일 전부터 아랫배가 우리하게 아프고 가스 차는 느낌이 지속됨. 금일 아침 오른쪽 배와 옆구리 심한 통증이 있어서 응급실로 내원함.
- 늑골척추각(+-/-), 우하복부 압통, 구토 및 설사는 없으며 오심이 약하게 있음.
- 혈압 184/80mmHg, 맥박 72회/분, 호흡 20회/분, 체온 36.5℃
- 수술받은 기왕력은 없음.
- (복부 CT) 경한 동측 수신증을 동반한 우측 요관 근위부 결석. 우측 신장 결석
- 치료계획 : 약물 처방(부스코판정, 폰탈정, 에이유에프정)
- 비뇨기과 진료를 권유함.

2016. 6. 17. 비뇨기과 외래로 내원함.
- (계획) 단순 방사선 상 우측 신우요관이행부 결석이 잘 안 보임. 통증 조절하면서 5일 뒤 복부 CT 검사를 하기로 함.
※ 피신청인은 일단 단순 방사선상 요관석이 보이지 않아 체외충격파쇄석술이 불가함을 설명하고, 진통제, 항생제 처방 후 자연 배출되기를 기다리기로 했다고 진술함.

2016. 6. 21. (복부 CT) 우측 요관 결석이 원위부(하방)로 이동하여 우측 중부 요관으로 이동함(Im60). 우측 신장 결석은 변화 없음.
- 외래 기록 상 입원을 결정하고 수술 전 위험성에 대해 챙기기로 함.
- HbA1C 6.8%

2016. 6. 22. 1차 수술(요관경하 배석술 및 요관요관문합술)을 시행함.
- (수술동의서) 진단명 및 수술명(요관경하 배석술), 수술 목적 및 과정, 수술 과정 중 발생 가능한 문제점(통증, 요로감염 및 발열, 출혈 및 혈관 손상, 잔석 및 결석의 이동, 요관 손상-결석 등 자체의 질환으로 인해 또는 수술하는 과정 중에서 요관 천공이나 요관 협착이 5/1000명 정도로 드물게 발생할 수 있음), 수술 후 주의사항, 수술방법 변경 및 수술 범위 추가 가능성 등에 대해 부동문자로 기재되어 있고 신청인의 자(○○○)의 서명이 확인됨.
※ 환자 본인이 특정인에게 동의권을 위임하는 경우에 표시가 되어 있음.
※ 대리인(신청인의 자)은 요관 손상은 거의 드물게 일어나기 때문에 일어날 일이 없을 거란 설명을 들었다고 진술함.
- (수술 소견) 우측 신우요관이행부 결석, 우측 신우요관이행부 협착(stricture), 우측 요관 열상 및 손상
- (수술 과정) 척추마취 하에 우측 신우요관이행부 결석을 제거하던 중 요관 손상, 전신마취 하에 개복술로 전환하였고, 요관요관문합(Glen anderson) 및 6Fr 22cm D-J 삽입하였으며, 봉합 후 2-way 유치도뇨관을 거치함.
※ 피신청인은 요관경을 요관에 삽입하였을 때 중부요관에 요관석이 발견되었고, 요관석 부위까지 요관경을 진행하려하였으나 요관이 좁아져서 진행이 안 되는 느낌을 받아 유도선을 넣었으며, 유도선을 따라서 진행하려했으나 좁아져서 돌은 보이지만 돌을 꺼낼 수 없는 상황에서 요관경을 천천히 뒤로 뺐으나 요관이 손상되었다고 진술함. 수술을 멈추고 환자에게 설명하고 수술실 밖에 있는 보호자에게 요관 손상에 대해 설명 후 개복수술로 전환하기로 하였고, 요관 손상된 부분을 다시 이어서 붙이고 요관부목을 삽입하여 수술을 마쳤다고 함.
※ 신청인은 척추마취 후 수술 모니터를 보고 있었는데 위쪽에서 ‘퍽’하는 느낌과 동시에 통증을 느꼈고 비명을 질렀으며 동시에 의사도 “아이쿠”라고 비명을 질렀다고 하며 모니터 상 선홍빛으로 변해 있었다고 진술함.
※ 대리인(신청인의 자)은 요관경하 배석술 도중 의사가 나와서 “상부요관이 손상됐다며 개복수술을 해야 한다”고 했고, 수술 이후 들은 설명으로는 “상부요관이 찢어져 개복수술을 했으나 아직 새고 있는데 기다려 보자, 신장적출이 나은 방법일 수 있다”는 설명을 했다고 진술함. 또한 개복수술 이후 의사가 “사실 상부요관의 돌은 잘 안 건드린다. 돌이 내려오지 않아서 관만 넣거나 또는 체외충격파로 돌을 빼거나를 결정해야 할 것 같아 요관경 수술을 진행했으나 결과가 좋지 않게 나왔다. 계속 염증이 생기면 신장을 들어내야 한다. 신장이 한쪽이 더 있기 때문에 큰 문제가 되지는 않는다. 하지만 그럴 확률은 적고 최악이다. 이를 피하기 위해 개복수술을 했다.”라는 설명을 들었다고 함.
- 배액관(barovac) 2개 가지고 나옴.

2016. 6. 23.
- (혈액검사) 백혈구 11.87×10³/㎕, 혈색소 12.2g/㎗, 혈소판 189×10³/㎕, Na 135mEq/L, K 3.8mEq/L, Cr 0.61mg/㎗, BUN 15.8mg/㎗, CRP 3.9mg/㎗

2016. 6. 24. 경도의 발열이 있음.
- (혈액검사) 백혈구 13.89×10³/㎕, 혈색소 12.3g/㎗, 혈소판 160×10³/㎕, Na 132mEq/L, K 4.3mEq/L, Cr 0.67mg/㎗, BUN 16.8mg/㎗, CRP 11.1mg/㎗
- (혈액 균배양 검사) 동정된 균 없음.
- (소변 균배양 검사) 동정된 균 없음.

2016. 6. 25. (voided urine) Cr 63.88mg/㎗(기준치 1000~2000/일)
2016. 6. 26. 가스배출 됨.
- (혈액검사) 백혈구 9.93×10³/㎕, 혈색소 11.5g/㎗, 혈소판 234×10³/㎕, Na 134mEq/L, K 3.8mEq/L, Cr 0.77mg/㎗, BUN 15.4mg/㎗
- 12:00경 휠체어 타고 몇 발자국 걷자 배액관1에서 다량 나옴(80cc slight bloody).

2016. 6. 28. (소변) Cr 28.67mg/㎗
2016. 6. 30. (복부 CT) 1. 우측 요관에 남은 결석은 없음(double J 카테터 삽입으로 제한된 검사). 2. 신장경색 의증, 급성신우신염과 감별진단 필요. 3. 우측 신장 결석은 변화 없음. 4. 요종 형성을 동반한, 우측 신우 및 신우요관이행부 주위 조영 물질 혈관외 유출. 5. 지엽적인 무기폐를 동반한 우측 흉수
- 12:00경 배액관 통해 소변같은 양상으로 배액됨.

2016. 7. 1. 상처 및 배액관 체크 중임. 복부 CT 정식판독 확인, 일요일 면담 예정임.
※ 신청인은 병동에서 소독해 주던 레지던트에게 수술부위 배액관이 왜 두 곳인지에 대해 물었고, 신장과 요관, 방광과 요관 이음부 두 군데가 찢어져 떨어졌다라고 들었으며 수술 중 요관이 완전히 절단(요관 상하부 두 곳이 모두 절단)되었던 사실을 알게 되어 담당의 면담 신청을 하였다고 진술함.

2016. 7. 3. 환자의 딸과 면담을 시행함. 다음 주 수요일 경 개복술을 고려하기로 함.
※ 신청인은 담당의 면담 시 “상부 요관만 찢어진 것이고 하부는 조금 찢어졌으나 붙였고 문제가 되지 않으며 방광 쪽은 문제가 되지 않아 환자와 보호자에게 알리지 않았다”는 설명을 들었다고 진술함.
- (혈액검사) 백혈구 9.37×10³/㎕, 혈색소 11.4g/㎗, 혈소판 442×10³/㎕, Na 136mEq/L, K 4.0mEq/L, Cr 0.73mg/㎗, BUN 21.5mg/㎗

2016. 7. 5. 배액 : 1/420cc
2016. 7. 6. 환자 및 보호자가 ○○대병원으로 간다고 함. 면담을 시행하며 신절제술, 재건술 등 추후 계획에 관해 설명함. 배액 : 241/375cc
2016. 7. 7. 배액 : 4/841cc
2016. 7. 8. 퇴원함.

2) 조정 외 ○○대학교병원 진료 내용
2016. 7. 4. 경피적 신루술 설치위해 입원 계획함.
※ 신청인은 ○○대병원 의사가 피신청인 병원 진료기록부 및 영상자료를 검토한 이후 “요관이 너무 많이 손상되어 당장 건드릴 수 없는 상태로 보인다.”는 설명을 들었다고 진술함.

가) 2016. 7. 8. ~ 2016. 7. 10. 1차 입원

2016. 7. 8. 비뇨기과로 입원함.
입원사유 : 2016. 6. 21. 피신청인 병원에서 요관경하 절석술 → 요관방광이행부 손상으로 UNC 시행함. 2주 경과하였으나, 신우요관이행부 누출이 있다고 들음. CT상 누출 명백하며 피신청인 병원에서는 신장절제술까지 고려중임. 경피적 신루설치술(PCN) 이후 안정되면 수술하기로 함.

2016. 7. 9. 우측 경피적신루술 설치 상태임.
2016. 7. 10. 보호자와 면담함. 유치도뇨관 가지고 퇴원하는 것이 안전할 수 있으나, 경피적 신루(PCN)가 있으므로 빼고 가도 큰 문제가 발생할 가능성은 낮아 보인다고 설명함. 보호자 및 환자가 선택하도록 설명하였고, 제거하고 가기를 원하여 유치도뇨관 제거 후 퇴원 조치함.
2016. 7. 22. PCN 이후에 PCD로 나오는 양 거의 없음. 우하복부 부위가 따끔거린다고 함.
2016. 8. 11. PCN 유지 후 9월 말경 AGP(선행성 요로 조영술), CT urography, OP Lab. 이후 개복술 고려, 일차 봉합술 또는 회장 요관 또는 자가신장이식 고려 가능 설명함.

나. 2016. 9. 22. ~ 2016. 9. 27. 2차 입원
2016. 9. 22. 요관 누출로 수술을 받기 위해 입원함.
- 피신청인 병원에서 수술 받았으나 여전히 신우요관이행부 누출이 있어 현재 우측 PCN DJ 유지상태로 입원 후 AGP(선행성 요로 조영술) 시행 및 2016. 9. 23. 탐색술 및 요관요관문합술 위해 입원함. - 국소요도마취 하에 비뇨기내시경을 시행한 결과, Rt. PCN 보유 상태이며 우측 DJ 카테터 보유 상태임. AGP시행 시 조영제가 방광내로 내려오는 것을 확인할 수 있었음. RGP(역방향신우조영술) 시행시 역행하여 DJ를 밖으로 빼어내었음. 그 후 RGP 시행하였으며 요관이 신장에 연결되어 있지 않음을 확인하였음. 이에 DJ 삽입은 시행하지 못하고 PCN 유지 상태로 귀가하였으며 수술할 예정임.

2016. 9. 23. 2차 수술(우측 신장절제술)을 시행함.
- (수술 소견) (유) 자가신장이식을 준비하였으나, 신장을 재이식 할 수 없는 상태로 신장 절제만 시행하였음. 유착이 매우 심하였고, 이로 인해 gerota’s fascia가 박리되지 않으며 perirenal fat 또한 박리되지 않고 kidney capsule 마저도 보존하기 힘들었음. 도중 pleura opening 발생하여 1-0 바이크릴로 재건하였음. 복막을 열지 않고서는 허파문쪽 접근이 어려워 일부 열었고 도중 발생한 복막의 박리에 대해 일반외과 의사 통해 다른 장기 손상 여부 확인하였으나, 이상 없었음. 신우를 식별하기가 매우 힘들었으며 신장박리 이후 자가이식 준비하였으나 신장 상태가 너무 나빠 재이식은 하지 않기로 하였음.

2016. 9. 26. JP 배액관 제거함.
2016. 9. 27. 퇴원함.
2016. 9. 30. 수술상처는 깨끗함.

3) 진단서 등
가) 진단서(피신청인 병원, 2016. 7. 7. 발행)
병명 : 우측 요관석, 우측 신석
향후 치료 의견 : 상기 환자 상병명으로 2016. 6. 21. 입원하여 6. 22. 요관경하 요관석 제거술 시행 중 요관 손상 발생하여 개복 후 요관요관문합술 시행한 상태로 요누출 지속되어 향후 재수술 예정임.
입퇴원 일자 : 2016. 6. 21. ~ 2016. 7. 8.

나) 진단서(조정 외 ○○대학교병원, 2016. 12. 16. 발행)
병명(최종진단) : 요관 손상(외상 파열)
발병일 : 2016. 6. 21.
진단일 : 2016. 7. 4.
향후 치료 의견 : 상기 환자는 2016. 6. 21. 외부병원에서 요관경하 요관결석 절석술 시행 중 발생한 요관의 찢김(avulsion) 상처로 외부병원에서 요관 방광 재문합술 및 상부요관 일차봉합술을 받음. 이후에도 소변 누출 지속되어 본원 방문함. 2016. 7. 8. 우측 PCN 시행하고 조직 안정될 때 까지 지난 후 탐색술 시행하기로 함. 2016. 9. 23. 일차봉합술, 회장 요관, 자가신장이식 고려하여 탐색술 시행하였고, Boari flap 및 자가신장이식을 시도하였으나, 신장 분리 후 벤치에서 확인 시 신우 조직의 상태가 좋지 않고 건강한 요로상피 조직이 없어 보호자와 상의 후 신장제거로 수술을 종료함. 2016. 12. 16. 외래 경과 관찰에서 특이 소견 없이 회복 중임.

다) 소견서(조정 외 ○○대학교병원, 2017. 4. 17. 발행)
임상적 병명 : 요관 손상(외상 파열)
병력 및 신체검사 소견(진단서 발급 이후)
- 2016. 12. 16. Cr 0.92, CT 상 특이 사항 없음.
- 2017. 3. 17. 옆구리 힘주면 튀어나온다. 신체검진상 경도의 팽윤(buldging), 속 안이 땅기듯 아프다.
- 2017. 4. 17. 복부 CT 상 음성
의견 : 상기 환자분 검사상 특별한 이상소견은 없으나, 수술 후 불편감 있는 상태로 대증요법이 필요함.

4) 진료비(본인 부담금)
피신청인 병원 : 4,142,697원(2016. 6. 21. ~ 2016. 7. 8.)
※ 1,102,367원 감면하여 3,040,330원
조정 외 ○○대학교병원 : 5,496,800원(2016. 7. 8. ~ 2017. 4. 17.)
- 1차 입원 : 1,370,920원(2016. 7. 8. ~ 같은 해 7. 10.)
- 2차 입원 : 2,888,480원(2016. 9. 22. ~ 같은 해 9. 27.)
당사자의 주장 가. 신청인(소비자)
피신청인 병원에서의 이 사건 시술 과정 중 과실로 인해 요관 손상이 발생했고, 이 사건 1차 수술도 잘 되지 않아 소변 누출이 지속되었으나 이에 대한 적기에 처치를 받지 못해 신우 손상으로 결국 조정 외 ○○대학교병원에서 2차 수술(신장제거술)을 받게 되었음. 이 사건 시술 및 1차 수술 당시 상세한 설명도 해주지 않고 사실을 은폐하려 하였으며, 요관이 심하게 손상된 사실을 숨기고자 무리하게 신장제거까지 권유했으므로, 이에 대한 손해배상으로서 59,367,733원의 지급을 요구함.

나. 피신청인(사업자)
요관 협착으로 인해 불가피하게 요관 손상이 발생한 것으로, 요관 손상은 드물지만 이 사건 시술의 합병증으로 발생할 수 있고, 이와 같은 사실을 이 사건 시술 전 설명하였음. 또한 요관 손상 후 배액량이 잠시 감소되었다가 배액량이 계속 늘어나 요관 손상 부위가 잘 아물지 않는 것으로 판단하여 신장절제 가능성까지도 설명한 것이고, 요관 손상이 심한 경우 신절제술까지도 필요하고 이 경우 즉시 시행하는 방법과 2-3개월 지연하여 수술하는 방법이 있어 이에 대해서도 설명을 하였음. 또한 요관 손상 부위가 회복되지 않은 데에는 당뇨 등 기왕력이 기여한 부분도 있다고 판단되므로, 신청인의 요구를 수용할 수 없음.
판단사항 가. 전문위원 견해(비뇨기과)
1) 치료계획의 적절성
요관 결석에 대한 치료법은 대기관찰(결석이 쉽게 빠질 수 있도록 약물치료나 수분공급 등을 하면서 통증 치료를 하는 것), 체외충격파쇄석술(마취를 하지 않고 가능하며 몸 밖에서 충격파를 가해서 몸 안의 결석을 파쇄하여 자연적으로 배출되기를 기다리는 치료), 요관경하 요관석 제거술(요도를 통하여 방광을 거쳐 요관으로 올라가는 요관경, 요관내시경을 사용하여 결석을 부수거나 결석을 잡는 도구로 결석을 겸자하여 제거하는 것), 옆구리에 구멍을 뚫어 신장까지 기계를 삽입하여 하는 수술(주로 신장결석이나 최상부요관결석일 때 사용), 개복 요관석 제거술(복부, 옆구리쪽으로 절개를 가하여 요관을 절개하여 결석을 제거하고 요관을 봉합하는 치료) 등이 있음. 어느 방법을 사용하여도 무관하나 돌의 크기, 위치, 환자의 건강상태, 보험규정(예를 들면, 4mm 이하의 결석은 처음부터 체외충격파쇄석술을 할 수 없다 등) 등을 고려하여 치료방법을 결정함. 요관의 상부로 갈수록 더 적극적인 치료가 필요하고, 하부 요관으로 갈수록 쉽게 치료되거나 자연배출될 가능성이 높음.

2) 수술 합병증 및 부작용
최근 합병증을 줄이고자 경성 요관내시경 외에 연성 요관내시경을 사용하기도 하는데, 가는 요관에 들어가는 가느다란 장비로서 보다 상부까지 진입이 용이하고 요관에 병변이 있더라도 삽입이 조금 수월한 장점이 있으나, 워낙 고가인데다가, 큰 결석의 제거에는 불리하고, 장비의 고장이 잦으며, 보험수가보다 과다한 비용이 지불되기도 하여 효용성이 떨어짐. 요관의 경한 손상은 흔히 발생하나 이 경우 대부분은 점막 손상 정도로 수일 내에 자연 치유됨.

3) 수술 시 주의사항
요관이 일반적인 경우보다 좁은 편이거나 점막의 염증 등 손상 소견이 있거나 요관 자체의 협착 소견이 있다면 그에 따른 조치를 취한 후 수술을 해야 함. 그러나 이 경우 마취 상태이므로 수술을 중단하고 환자를 깨우고 모든 필요한 처치를 한 후 향후 다시 수술을 하여야 하므로 환자나 병원의 경제적 시간적 손실이 많음. 그래서 바로 요관을 넓히거나 술 후 항생제, 소염제 등을 사용할 것을 전제로 진행하기도 함. 이 경우 대개는 문제가 없는데 가끔 합병증을 일으킬 확률이 조금 더 증가할 수 있음.

4) 요관요관문합술의 적절성
요관 손상은 거의 직선에 가까운 파이프와 같은 장기의 손상이므로 필연적으로 손상부위를 제거하고 나면 길이의 결손이 동반됨. 길이의 결손이 거의 없는 경우에는(요관자체가 조금 여유가 있거나 손상부위의 길이가 짧은 경우) 손상 부위를 제거하고 요관을 다시 이어줌. 손상부위의 위치가 애매하거나, 손상부위의 길이가 긴 경우는 사용하는 방법에 따라 다양한 수술 명칭이 있음. 하부 요관(원위 요관) 손상의 경우 상대적으로 방광의 신축성이 있으므로 방광에 직접 연결하는데, 신청인의 경우임. 이 방법이 되지 않으면 장의 일부를 잘라 연결하는 경우도 있음. 상부요관(근위 요관) 손상의 경우에는 반대쪽 요관에 연결하거나 방광에 연결하는 것을 포기하고 피부로 직접 요관의 입구를 빼내어 고정하기도 함.

5) 소변 누출 원인 및 처치의 적절성
손상 요관은 언제나 혈액순환 장애의 위험성이 있음. 그래서 상당히 주위를 요하고 손상된 부위를 충분히 제거한 후 혈관 손상이 없는 요관을 이어주어야만 함. 그렇지 않은 경우 혈관손상부위가 괴사되어 조직손상으로 요관 부위의 천공 위험이 있음. 이러한 수술은 수술하는 의사가 충분히 관찰한 후 판단하여 수술을 진행하기 때문에 과실여부를 따지기는 어려움. 왜냐하면 정상적인 교육을 받은 의사라면 요관 손상으로 인한 술 후 합병증이 얼마나 심각한 부작용을 유발할지 알기 때문에 수술실에서는 충분히 건강한 조직을 이어줬을 것이나, 그 이후로 주변 혈액공급이 문제가 있어서 생겼다고 볼 수 있음. 또한 통상적으로 초기 1주일이 지나고 나면 그 이후 2~3개월간은 수술의 최악의 조건으로 보기 때문에 대부분의 경우 그 이후까지 기다려서 수술을 하므로 치료 시점이 지연되었다고 보기는 조금 어려움.

6) 신장절제술을 받게 된 원인
요관 손상 후 요관문합술을 실시하는 과정에서 요관혈관이 손상되었을 가능성, 처음 손상 당시에 손상이 있었을 가능성, 요관재건술 당시에는 요관 혈관의 손상이 없었으나 회복 과정에서 특별한 원인 없이 혈관 손상이 발생했을 가능성이 있음.

7) 당뇨병성 신장질환의 발병 가능성 등
가능성 자체가 증가하지는 않으나 단일신의 경우에는 신기능 장애의 확률이 높을 수밖에 없음. 두 개의 신장의 다 있다면 우연히 한쪽에 손상이 오더라도 다른 한 쪽이 무사할 가능성이 있다고 생각함.

8) 종합 의견
요관 손상은 가벼운 손상을 포함한다면 요관내시경 시술시 빈번히 발생하는 합병증이나, 신청인의 경우처럼 요관 손상으로 요관 절단이 일어나는 경우는 매우 드묾. 요관으로 요관내시경의 진입이 어려운 수술을 할 수밖에 없는 요관상태라고 판단되면 요관확장술같은 시술 후 수술을 진행하거나, 수술을 바로 중단하는 것이 좋았을 것으로 사료되나, 이는 결과를 보고 하는 판단이고 대부분의 경우 수술실에서 정확한 판단을 내리기 어렵거나 수술이 어렵다는 판단이 선 시점이 이미 늦은 경우가 많음. 예를 들면 요관내시경으로 결석 제거 시, 결석을 겸자하는 바스켓으로 결석을 잡았는데, 그 상태에서 기구가 움직이지도 않고 빠지지도 않으며 다시 결석을 놓으려고 해도 풀리지도 않는 경우가 생기면 수술이 난감해짐. 이에 대한 상황을 고려하여 피신청인의 책임을 제한해야 할 것으로 사료됨.

나. 손해배상책임 유무
1) 진료과정상 주의의무 위반 여부
의사의 의료행위가 그 과정에 주의의무 위반이 있어서 불법행위가 된다고 하여 손해배상을 청구하는 경우에도 일반 불법행위와 마찬가지로 의료행위상 과실과 손해발생 사이에 인과관계가 있어야 하고, 이에 대한 증명책임은 환자 측에서 부담하지만 의료행위는 고도의 전문적 지식을 필요로 하는 분야로서 전문가가 아닌 일반인으로서는 의사의 의료행위 과정에 주의의무 위반이 있었는지, 주의의무 위반과 손해 발생 사이에 인과관계가 있는지를 밝혀내기가 극히 어려운 특수성이 있으므로, 수술 도중이나 수술 후 환자에게 중한 결과의 원인이 된 증상이 발생한 경우 증상 발생에 관하여 의료상 과실 이외의 다른 원인이 있다고 보기 어려운 간접사실들이 증명되면 그와 같은 증상이 의료상 과실에 기한 것으로 추정할 수 있다(대법원 2012. 5. 9. 2010다57787 판결 참조).
우리 위원회 사실 조사 및 전문위원 견해를 종합하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들을 위 법리에 비추어 살펴보면, 피신청인 의료진이 진료 과정상 최선의 주의의무를 다하지 않은 과실로 인해 신청인이 현 상태에 이르게 되었다고 추정되므로, 피신청인은 사용자로서 신청인에게 발생한 손해를 배상할 책임이 있다.

가) 먼저, 다음과 같은 사정들, ① 피신청인 의료진이 이 사건 시술을 시행하면서 요관경을 제거하던 중 요관 손상이 발생한 점, ② 이 사건 시술 시 요관의 점막 손상이 발생할 수는 있으나, 요관 절단이 일어나는 경우는 매우 드문 점, ③ 피신청인 또한 요관경 삽입 시 진행이 안 되는 느낌을 받아 유도선을 따라 진행하려 했으나, 좁아져서 돌은 보이지만 돌을 꺼낼 수 없었다고 진술하는 점, ④ 요관 협착으로 인해 요관내시경의 진입이 어려운 경우 요관확장술 후 수술을 진행하는 것이 일반적인 점 등에 비추어 볼 때, 피신청인 의료진은 요관경을 이용한 결석을 제거하는 과정에서 무리하게 요관경을 진입시킨 과실로 인해 신청인의 요관이 손상되었다고 봄이 상당하다.

나) 또한, ① 요관의 혈관 손상부위가 괴사되어 요관 부위 천공으로 소변 누출이 되었던 것으로 보이는 점, ② 요관의 혈액순환 장애는 요관 혈관 손상 내지 요관문합술 과정에서의 요관 혈관 손상이 그 원인일 수 있는 점, ③ 소변 누출에 관한 조치로서, 조정 외 ○○대학교병원에서는 2016. 7. 8. 입원 즉시 PCN을 설치한 점, ④ 조정 외 ○○대학교병원의 신우조영술 검사상 요관이 신장에 연결되어 있지 않았고, 2차 수술 소견상 신우를 식별하기 힘들 정도로 신장 상태가 나빴던 것으로 확인되어 소변 누출로 인해 요관 및 신우가 염증반응 등이 있었던 것으로 추정되는 점 등을 종합해 볼 때, 피신청인 의료진이 신청인의 소변 누출에 대한 적절한 처치를 다하지 않아 신청인이 신장제거술을 받게 된 것으로 추정되므로, 피신청인은 이와 같은 과실로 인해 신청인에게 발생한 손해를 배상할 의무가 있다.

다) 설명의무 위반 여부
일반적으로 의사는 환자에게 수술 등 의료 행위를 하는 경우 진료계약상의 의무 또는 수술에 대한 승낙을 얻기 위한 전제로서 치료 방법의 내용 및 필요성, 발생이 예상되는 위험 등에 관하여 설명하여, 환자가 의료행위를 받을 것인가의 여부를 선택할 수 있도록 하여야 할 설명의무가 있다 할 것이며, 설명의무를 이행한 데 대한 증명책임은 의사 측에 있다 할 것이다(대법원 2007. 5. 31. 선고 2005다5867 판결 등 참조).
위 법리에 비추어 살펴보면, ① 의사의 설명은 환자의 승낙에 대한 전제조건으로서 그 설명의 상대방은 원칙적으로 환자 본인이라 할 것인데, 이 사건 수술동의서 작성 당시 신청인이 의식이 없거나 의사소통이 불가능한 상태가 아니었음에도, 신청인의 자녀가 동의서에 서명한 점, ② 일반적으로 후유증 및 합병증 등이 부동문자로 인쇄된 수술동의서 등을 보호자에게 제시하고 그 서명을 받은 것만으로는 그 설명의무를 다하였다고 볼 수 없는 점, ③ 수술 중 발생한 요관 손상에 대해 손상 부위 및 수술에 대해 정확한 정보를 제공하지 않아 수술 후 상당기간 하부 요관 손상에 대해서는 신청인 및 그 가족들이 알지 못했던 점 등에 비추어 보면, 피신청인 의료진이 신청인에게 충분한 설명을 다하였다고 보기 어렵고, 달리 이를 인정할 만한 사정도 없으므로, 피신청인은 신청인에게 위 설명의무 위반에 따른 손해 또한 배상함이 상당하다.

2) 손해배상책임의 제한
다만, 신청인의 기왕력이 요관 손상 및 염증을 악화시켰을 가능성을 배제하기 어려운 점 등을 고려하면, 피신청인의 과실로 인해 요관이 손상되었다 하더라도, 그로 인해 발생한 모든 손해를 피신청인에게 부담시키는 것은 형평의 원칙에 반하므로, 위와 같은 사정을 참작하여 피신청인의 책임 범위를 60%로 제한함이 상당하다.
3) 손해배상책임의 범위
결정사항 1. 피신청인은 2018. 5. 21.까지 신청인에게 56,467,000원을 지급한다.
2. 만일 피신청인이 제1항의 지급을 지체하면, 2018. 5. 22.부터 다 갚는 날까지 연 5%의 비율에 의한 돈을 가산하여 지급한다.
3. 신청인은 향후 이 사건 분쟁과 관련하여 피신청인과 피신청인이 운영하는 병원의 의료진에게 어떠한 민·형사상 이의를 제기하지 않는다.
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