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조정사례 의료판례
결정 기관 한국소비자원 일자 2018.11.22
해당과 외과 사건분류 수술
사건요약 대동맥치환술 후 뇌병변 장애에 따른 손해배상 요구
사실관계 신청인은 흉복부대동맥류 진단 하에 피신청인 병원에서 2016. 6. 22. 흉복부대동맥 인공혈관치환술(이하 ‘1차 수술’이라 함) 후 같은 달 26. 심정지가 발생하였고, 혈심낭 및 심장파열 소견으로 같은 달 27. 좌심실봉합술(이하 ‘2차 수술’이라 함)을 받았으나, 출혈이 지속되어 같은 달 28. 혈종제거술 및 흉골고정술(이하 ‘3차 수술’이라 함)을 받음. 이후 저산소성 뇌손상으로 보존적 치료를 받는 중으로, 2017. 5. 29. 노동능력상실률 100% 진단을 받음.
당사자의 주장 가. 신청인(소비자)
수술 전 대동맥류를 제외하고는 아무 이상이 없었으나 1차 수술 중 과실로 심장파열이 발생했고, 2016. 6. 25.부터 혈액 섞인 가래가 나오고 힘들어했으나 이에 대한 처치 미흡으로 결국 심정지가 발생한 후에야 응급처치를 받아 저산소성 뇌손상까지 발생함. 이후 응급수술을 받았으나 출혈이 지속되어 3차 수술까지 받게 됐고, 이 과정에서 늑골, 흉골 골절까지 발생(갈비뼈가 골절되어 실핏줄이 손상됐다고 들음), 현재까지 장기간의 치료에도 100%의 후유장애가 남았으므로, 이에 따른 명확한 해명 및 일실소득, 개호비를 포함한 손해배상을 요구함.

나. 피신청인(사업자)
1차 수술 후 발생한 심장파열은 1차 수술 부위와 다른 부위여서 정확한 원인은 알 수 없으나, 1차 수술 후 2016. 6. 26. 22:00경 혈압저하 소견이 나타나기 전까지는 신청인의 활력징후가 안정적이었고, 소량의 객혈, 흉부 단순방사선 및 혈액검사 상 특이변화가 없었음. 이후 3차례의 수술에도 저산소성 뇌손상이 발생한 것은 2차 수술 전 혈심낭에 의한 혈압저하로 발생한 심장마비가 주요인으로 보이고, 2차 응급 수술 후 심장기능은 정상으로 회복됐으나 20~30분의 심폐소생술 및 체외막산소공급 거치까지의 시간에서 저산소성 뇌손상이 발생한 것으로 추정됨. 모든 의료진이 최선을 다해 진료하여 심장기능은 회복시켰으나 뇌손상까지 막지 못한 점은 유감스러우며, 소비자분쟁조정위원회의 조정결정에 대하여는 검토 후 수용 여부에 대해 결정할 예정임.
판단사항 가. 전문위원 견해 1(흉부외과)
1) 신청인의 상태 및 수술 계획의 적절성
수술 전 흉부 CT 상 흉복부대동맥류가 확인됨. 대동맥치환술 계획은 적절함.

2) 1차 수술의 적절성
2016. 6. 22. 척추감압요법 후에 전신마취로 대동맥치환술을 시행하였는데, 수술기록지 상 수술방법이 자세하게 기재되어 있지 않지만, 수술 후 1일 째인 6. 23. 호흡기가 제거되고, 6. 24. 일반병실로 이송된 점 등으로 보건대, 수술은 잘 되었다고 판단됨.

3) 2016. 6. 26. 객혈, 오심, 어지러움 등 증상의 원인 및 처치의 적절성
객혈, 오심, 어지러움은 심장파열에 의한 저혈압으로 발생한 증상으로 추정되며, 이 때 초음파상 심낭혈이 확인되면 바로 개흉하여 응급수술을 하는 방법이 가장 확실한 조치임.
간호기록 상 6. 26. 06:00경 밤동안 잠을 못 자고 객담이 심했었다고 하고, 09:00경 속이 많이 불편하다고 한 점으로 보아, 심낭혈액이 서서히 시작된 것으로 볼 수 있고, 6. 25. 저녁부터 신청인의 증상이 조금씩 시작되었을 수도 있다고 추정됨. 본격적인 신청인의 증세는 6. 26. 21:10경 시작되었는데, 식은땀, 피부가 젖어있고, 발작이 있는 등 갑작스러운 상태변화는 이미 혈심낭으로 인한 저혈압 및 심장압박징후가 악화되었다고 볼 수 있음.
이후 중환자실로 이동해서도 저혈압은 지속되었고, 22:21경 초음파 상 심낭에 혈액이 차있다는 것을 발견하고 심낭천자를 결정하고 실시하던 중 심정지가 발생하였음. 아쉬운 점은 21:10경 신청인의 갑작스러운 상태 변화가 있을 때, 심초음파를 시행하여 심낭에 저류가 있었다면 바로 전신마취 하에 개흉을 했어야 하고, 그랬더라면 예후가 더 좋았을 것으로 판단됨.
천자술 도중 심정지로 체외막산소공급을 설치하고, 이후에 심장압전이 발생하여 다음 날 새벽인 01:05~03:15에 개흉술을 실시하여 좌심실 파열부위를 봉합했는데, 이때까지 조치가 조금 늦어진 점이 인정됨.

4) 혈심낭의 추정 원인
정확한 원인은 알 수 없음. 1차 수술기록이나 모든 기록이 너무 간단하게 되어 있기 때문에 수술 후 합병증이 발생했다 하더라도 기록만으로는 알 수 없음. 그러나 추정컨대, 1차 수술 시 좌심실이 손상되었을 가능성이 가장 크고, 수술 후 심근경색증이 발생하여 좌심실이 파열되었을 가능성, 6. 22. 대동맥류 치환술 당시 심낭혈이 발생했었다가 6. 26. 심낭천자 시도 중에 심정지가 발생했고, 심폐소생술 중에 좌심실이 손상을 입었을 가능성이 있음. 6. 23. 흉부 단순방사선 상 심장의 음영이 크게 증가되어 있어 1차 수술 시 손상을 받았다가 파열이 된 경우가 가장 설득력이 있음.

5) 2차 수술 후에도 지속된 출혈 원인
2차 수술 자체는 적절했으나, 흉골이 심폐소생술로 인해 골절이 되면, 이런 부위에서 출혈이 될 가능성이 많고 좌심실 파열 부위를 봉합했다고 하나 그 주위로 또 출혈되었을 가능성이 많음.

6) 저산소성 뇌손상의 원인
2차 수술 전 심폐소생술 및 체외막산소공급을 적용했는데, 이 때 심정지 시 저혈압으로 인해 뇌손상이 발생했을 것으로 추정됨. 즉 1차 수술 후에 심정지가 올 때 뇌로 가는 혈류가 부족하여 뇌손상이 발생했다고 볼 수 있음.

7) 늑골 및 흉골 골절 원인 등
심정지로 인해 심폐소생술을 하면 늑골이나 흉골에 손상이 올 수밖에 없고, 이로 인해 심장에도 영향을 미침. 심장에 직접적인 손상은 물론이고 심낭에 혈액이 고여 심장수축기능을 약화시킴. 신청인의 경우 늑골 골절은 심정지가 발생했을 때 심폐소생술로 인해 발생한 것이므로 심정지의 근본 원인은 아님.

8) 종합 의견
하행대동맥류에 대한 1차 수술은 진단과정과 수술 판단에 전혀 문제가 없고 적절했음. 다만, 1차 수술 후 흉부 단순방사선 상 6. 22.과 비교했을 때, 6. 23. 심장의 음영이 크게 증가한 것을 알 수 있는데, 이 때 혈심낭이 이미 발생했을 가능성에 대해 초음파 검사 등이 필요했고, 6. 25. 저녁과 6. 26. 사이에 있었던 신청인의 증상에 대한 판단·치료과정이 약간 미흡함. 그리고 혈심낭을 확인 한 후 개흉 대신 심낭천자술을 선택한 점 또한 아쉬움.
의료진의 노력과 수고는 인정되지만, 수술 후 병실로 이송된 후 신청인의 증세에 대한 주의, 검사, 치료 등 일련의 과정이 조금 미흡한 점이 인정됨.

나. 전문위원 2(심장내과)
1) 신청인의 상태 및 수술 계획의 적절성
신청인은 7일 전 객혈 증상으로 조정 외 ○○○ 병원을 경유하여 대동맥류 진단 하에 수술을 계획했음. 파열이 없고, 안정적인 상태로 응급 수술을 요하는 상태는 아니었음.
2016. 6. 14. 대동맥 CT 후 파열의 증거가 없는 하행흉부대동맥의 대동맥류(최대 직경 6.5cm)를 진단하고 2016. 6. 16. 수술 위해 입원했음. 수술에 따른 합병증을 감안하고, 예방하기 위해 수술 전 심장초음파 검사 및 심장 혈관 CT 검사를 통해 심장 혈관 및 심장 상태에 대한 평가를 하였고, 심장 기능과 심장 혈관에는 전혀 문제가 없음을 확인하였음. 뇌에 대한 검사 역시 특별한 것은 없었음.

2) 2016. 6. 26. 호소한 증상의 원인 및 처치의 적절성
객혈의 원인은 다양할 수 있음. 수술 이에 대한 평가가 정확히 이루어진 바는 없음. 처음 조정 외 ○○○ 병원에 방문했을 때도 객혈을 호소하였으나 CT 상 대동맥류라는 진단이 너무 중대한 질환이었고, 수술 전 CT상에서 출혈이 있을 만한 원인이 발견되지 않았기 때문에 객혈에 대한 CT 외에 추가적인 평가는 하지 않았음. 또한 조정 외 ○○○ 병원에서부터 호소했던 객혈은 이후 수술 시까지 호소하지 않았고 소멸되었다고 하였음. 2016. 6. 26. 오전 객혈을 호소한 것이 확인되는데, 특정할 만한 원인을 언급하기는 어려우나, 이전의 수술 후 기도 삽관에 의한 손상, 폐결핵 위치에서의 출혈, 감염에 의한 폐 손상 등을 추정할 수 있음.
오심과 어지러움도 수술 후 빈혈 및 수술 상처에 따른 증상, 여러 가지 항생제나 약제에 따른 증상 등 다양한 원인이 있을 수 있음. 두통과 오심은 2016. 6. 25.에도 호소하였으나 활력징후나 혈액검사에서 특정할 만한 것은 관찰되지 않았음. 후에 심장 파열이 있었던 점을 감안한다면, 그의 전조 증상으로 일시적 심실 부정맥이나 일시적 저혈압이 발생한 것일 수도 있음. 중환자실이 아닌 일반병실에서 일시적 현상이 발생한 것을 발견하기는 어려웠을 것으로 사료됨.
간호기록 상 2016. 6. 25. 아침 신청인은 편안함을 표현했고, 낮동안 두통을 호소하였으나 활력징후나 혈액검사 소견은 특별한 것이 없었음. 2016. 6. 26. 낮동안은 객혈, 두통, 오심 등을 호소했지만, 활력 징후에 특별한 변화는 없었고, 아침의 혈액검사도 전 날과 비교하여 급격히 변화한 것은 없었음. 18:00경의 기록에서도 객혈이 더 이상 나오지 않으며, 호흡곤란이 없고 산소포화도가 100%로 확인됨. 21:10경 신청인 상태가 갑자기 나빠지면서 원인을 살피기 위해 시행한 심전도, 흉부 단순방사선, 혈액검사, 심초음파 검사에서 심장압전을 진단하고 심낭천자술 및 수술을 시행한 것 역시 빠른 판단과 조치였다고 생각됨. 전체적으로 조치가 필요했던 시각은 21:10 이후이며, 대처는 적절하고 빠르게 시행된 것으로 보임.

2) 심장파열, 혈심낭 추정 원인
심근효소수치는 수술에 따른 증가 소견이었고, 심근경색 시 보이는 비율과 맞지 않음. 더욱이 수술 전 심장혈관 CT조영술에서 동맥경화나 협착의 소견이 없었기 때문에 심근경색의 가능성은 떨어짐. 수술 소견 상 후측벽에 5mm 가량 파열이 관찰된다 하였으나 경색에 따른 주변 근육의 괴사 병화에 대한 언급이 없어 심근경색의 가능성은 낮아 보임. 그렇다면 손상에 의한 파열인데, 수술 전후의 상황으로 본다면, 수술에 따른 손상으로 추정할 수 있지만, 현재로서는 이에 따른 다른 기록이 없어 원인을 알기 어려움.
심장의 후측벽은 흉부 대동맥과 인접한 부분임. 따라서 수술과의 연관성을 완전히 배제하기는 어려움. 이러한 심장파열은 심장혈관의 손상 혹은 심장 자체의 손상에 따른 것일 수 있는데, 예방을 할 수 있는 것은 없고, 수술 시 심장 손상이 없도록 조심해야 함.

3) 2차 수술 적응증
개흉술 자체 및 대동맥이나 심장 수술은 워낙 혈관이 많고 압력이 높은 부분이기 때문에 재출혈이 흔히 발생함. 따라서 출혈을 막기 위한 재수술이 드물지 않게 필요한 경우가 있음.
원인을 알 수 없는 출혈성 심장압전, 심장압전을 치료하기 위한 심낭배액술을 견디지 못하는 쇼크를 유발하는 지속적인 출혈이라면 출혈의 원인을 밝히고 지혈을 위해서 수술이 필요했을 것으로 판단되며, 이 때 시기를 놓치지 않고 수술한 것은 아주 적절했다고 사료됨. 다만, 1차 수술 시 심장과는 관계없는 대동맥 수술을 하였고, 관상동맥에 이상이 없었는데 심장 파열이 있었다는 것은 이해할 수 없으며, 원인은 알 수 없음. 의무기록에도 원인을 알 수 없다고 기록되어 있음.

4) 뇌손상 발생원인
2차 수술 후에도 출혈이 계속되어 지혈을 위한 수술을 진행했지만, 수차례에 걸친 쇼크 상태 및 심폐 소생술 과정을 거치면서 뇌손상이 발생한 것으로 보임. 뇌는 5분 이상 허혈상태가 유지되면 손상이 오기 시작하므로 2차 수술 시부터 뇌손상이 발생하기 시작한 것으로 보임.

5) 늑골 및 흉골 골절 원인 등
늑골 및 흉골 골절은 수술 자체에 따른 인위적 골절 및 심폐소생술에 따른 이차적 골절 등인데, 이는 치료 및 처치를 위해 피할 수 없는 일이며, 당연히 발생함. 이 골절 자체로 심장에 직접적인 영향은 없으며, 오히려 흉곽이 고정되지 못하기 때문에 호흡에 영향을 줄 수 있음. 이에 3차 수술 시 흉곽을 고정하는 수술을 병행했음. 이후 추적 CT 상 더 이상의 출혈은 없고, 대동맥 및 심장 수술 위치에 문제가 남지 않았음이 확인됨.

6) 기대여명
전반적으로 심장 파열과 대동맥류 수술적 치료에서 회복된 상태이므로 뇌손상이 문제임. 뇌사상태만 아니라면 심한 허혈성 뇌손상으로 인해 식물인간 상태에 가까운 상태로 지내는 것인데, 이에 대해 기대여명을 얼마라고 특정하기 어려움. 향후 욕창방지, 폐렴 예방, 영양 공급 등 지속적이고 적절한 간호 및 간병에 따라 여명에 영향을 줄 수 있음.

7) 종합 의견
가장 결정적인 부분은 1차 수술 후 4일 째 발견한 심장 파열로 인한 쇼크임. 1차 수술 자체가 하행흉부 대동맥을 치환하는 대수술이며, 쉽지 않은 수술임. 수술 후 환자의 상태가 안정적이어서 3일 째 일반병실로 이동하였고, 이후 원인을 알 수 없는 심장 손상이 심장파열로까지 이어졌는데, 이 부분의 책임여부는 수술 집도의가 가장 잘 알 수 있는 부분임. 그러나 의무기록에서 원인을 알 수 없다고 기록된 점을 볼 때 주치의도 모르는 이유라고 생각됨.
결국 심장과 대동맥의 치료는 완료되었으나, 결국 일련의 과정에서 뇌손상이 심하게 발생하여 100% 장애가 발생했음. 그나마 이후 보존적 치료가 적절하여 생명을 유지할 수 있었다고 생각함.

다. 손해배상책임 유무 및 범위
1) 손해배상책임의 발생
의사의 의료행위가 그 과정에 주의의무 위반이 있어서 불법행위가 된다고 하여 손해배상을 청구하는 경우에도 일반 불법행위와 마찬가지로 의료행위상 과실과 손해발생 사이에 인과관계가 있어야 하고, 이에 대한 증명책임은 환자 측에서 부담하지만 의료행위는 고도의 전문적 지식을 필요로 하는 분야로서 전문가가 아닌 일반인으로서는 의사의 의료행위 과정에 주의의무 위반이 있었는지, 주의의무 위반과 손해 발생 사이에 인과관계가 있는지를 밝혀내기가 극히 어려운 특수성이 있으므로, 수술 도중이나 수술 후 환자에게 중한 결과의 원인이 된 증상이 발생한 경우 증상 발생에 관하여 의료상 과실 이외의 다른 원인이 있다고 보기 어려운 간접사실들이 증명되면 그와 같은 증상이 의료상 과실에 기한 것으로 추정할 수 있다(대법원 2012. 5. 9. 2010다57787 판결 참조).

이 사건으로 돌아와 위 법리에 비추어 살펴보면, 우리 위원회 사실 조사 및 전문위원 견해를 종합하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들 즉, ① 수술 전 심장초음파 및 심장혈관 CT 상 심장기능과 심장혈관에는 전혀 문제가 없음을 확인한 점, ② 2차 수술 소견 상 좌심실 후측벽에 5mm 가량 파열이 확인되었는데, 이 부위는 흉부 대동맥과 인접한 부위인 점, ③ 2016. 6. 22. 1차 수술 후 바로 다음 날(6. 23.) 시행한 흉부 단순방사선 상 심장의 음영이 크게 증가되어 있는 점, ④ 피신청인 병원의 1차 수술 상 과실이 아닌 다른 원인으로 좌심실 파열 및 혈심낭이 발생하였음을 인정할 만한 증거가 제출되지 않은 점 등에 비추어 볼 때, 신청인의 좌심실 파열 및 혈심낭은 피신청인 병원의 1차 수술 상 과실로 인하여 발생한 것으로 추정된다 할 것이므로, 피신청인은 사용자로서 신청인에게 위 과실로 인해 신청인이 입은 손해를 배상할 책임이 있다.

그러나, ① 2016. 6. 25. 18:00경 어지러움을 호소했지만 혈압은 정상이었고, 호흡곤란 및 통증 호소는 없었던 점, ② 2016. 6. 26. 낮동안 객혈 및 속 불편감, 두통 등을 호소했는데 활력징후 및 혈액검사 상 특이할 만한 사항은 없었던 점, ③ 신청인이 호소한 증상은 수술 후 빈혈 및 항생제 등 다양한 원인에 의해 발생할 수 있는 점, ④ 간호기록 상 위 증상들이 지속되었다고 보기 어렵고, 중환자실이 아닌 일반병실에서 일시적 현상이 발생한 것을 발견하기는 어려웠을 것으로 보이는 점 등에 비추어 볼 때, 후향적 판단에 의해 심장 파열 및 혈심낭에 의한 전조증상이 2016. 6. 25. 밤부터 있었던 것으로 판단되므로, 피신청인 의료진이 신청인의 상태가 본격적으로 악화된 2016. 6. 26. 21:10경에서야 문제를 인식한 사실만으로 주의의무 위반을 인정하기엔 부족하다.
또한, 피신청인 병원 의료진이 2016. 6. 26. 22:21경 이동형 심초음파 상 심낭삼출 확인 후 같은 날 23:32경 심낭천자술 중 신청인에게 심정지가 발생했고, 심정지로 인해 뇌손상이 발생한 것으로 추정되나, 심낭삼출의 원인을 알 수 없는 상황에서 심낭삼출에 대한 시술로서 상대적으로 덜 침습적인 심낭천자술을 시행할 수 있으므로, 심낭천자술 중 발생한 심정지로 인해 뇌손상이 발생했다는 사실만으로 심낭천자술을 계획한 것이 합리적 범위를 벗어난 진료행위로서 과실이 있다고 보기는 어렵다.
그러나, 피신청인 병원 의료진이 1차 수술을 시행하면서 그 주의의무를 다하지 않은 잘못으로 인해 좌심실 파열 및 혈심낭이 발생했고, 출혈로 인한 저혈압에 의해 뇌손상이 발생했다 할 것이어서, 피신청인 병원 의료진의 주의의무 위반과 신청인의 현 상태 사이의 상당인과관계를 부정할 수는 없다 할 것이므로, 피신청인은 위 과실로 인해 신청인이 입은 손해를 배상할 의무를 진다.

2) 손해배상책임의 제한
다만, 가해행위와 피해자 측의 요인이 경합하여 손해가 발생하거나 확대된 경우에는 피해자 측의 요인이 체질적인 소인 또는 질병의 위험도와 같이 피해자 측의 귀책사유와 무관한 것이라고 할지라도, 그 질환의 태양ㆍ정도 등에 비추어 가해자에게 손해의 전부를 배상하게 하는 것이 공평의 이념에 반하는 경우에는, 법원의 손해배상액을 정하면서 과실상계의 법리를 유추 적용하여 그 손해의 발생 또는 확대에 기여한 피해자 측의 요인을 참작할 수 있다(대법원 2005. 6. 24. 선고 2005다16713 판결 등 참조).
위 법리에 비추어 살펴보면, 피신청인 병원 의료진이 좌심실 파열 및 혈심낭을 확인한 이후에 한 처치는 적절했던 점, 신청인의 기왕력인 흉복부대동맥류로 인해 수술이 불가피했고, 수술 난이도가 높았던 점 등을 고려하면, 손해의 공평·타당한 분담이라는 손해배상제도의 지도이념에 비추어 볼 때, 피신청인의 책임 범위를 40%로 제한함이 상당하다.
결정사항 1. 피신청인은 신청인에게,
가. 2018. 7. 23.까지 363,451,000원을,
나. 신청인의 생존을 조건으로 20○○. ○. ○.부터 매월 1일에 1,721,462원씩을,
다. 신청인의 생존을 조건으로 20○○. ○. ○.부터 매 5년마다 5. 1.에 120,000원씩을,
각 지급한다.
2. 만일 피신청인이 제1항 기재 각 금원의 지급을 지체하면, 위 각 지급기일 다음 날부터 다 갚는 날까지 연 5%의 비율에 의한 금원을 각 가산하여 지급한다.
3. 신청인은 향후 이 사건 분쟁과 관련하여 피신청인과 피신청인이 운영하는 병원의 의료진에게 어떠한 민·형사상 이의를 제기하지 않는다.
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