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조정사례 의료판례
결정 기관 한국의료분쟁조정중재원 일자 2019.3.19.
해당과 내과 사건분류 경과관찰
사건요약 중환자실 입원 중 기관 삽관 탈락 후 심정지로 사망한 사례
사실관계 신청외 ○○○은(1949. 생, 남) 2016. 12.경부터 단백뇨, 어지럼증으로 피신청인이 운영하는 ○○병원에 입원하여 심장 및 신장 침범 아밀로이드증, 다발성 골수종으로 진단 받고 복합항암화학요법을 2차(2016. 12. 30., 2017. 2. 13.)까지 받았다.
망인은 2017. 2. 20. 호흡곤란을 주소로 피신청인 병원 응급실에 내원하여 흉부CT상 폐렴, 양측 흉수 확인되었고, 폐렴 및 패혈성 쇼크로 진단 받고 항생제 치료를 시작하였다.
망인은 같은 해 3. 4. 산소포화도 감소 및 활력징후 불안정 소견으로 3. 5. 내과 중환자실로 전실되어 급성호흡곤란증후군, 패혈성 쇼크 진단으로 인공호흡 및 항생제 치료를 받고 호전되어 3.17. 기관 삽관을 제거하였으나, 흉부방사선촬영 상 양측 폐렴 악화되고 산소포화도가 감소하여 다시 기관 삽관을 받고 3. 23. 기관절개술을 시행 받았다.
망인은 3. 27. 호흡곤란 없는 상태가 되어 BiPAP 호흡기로 교체하고, 4. 1. 일반병실로 전실하였으나 섬망 증상이 심하여 지속적으로 호흡기를 제거하려고 하였고 4. 2. 스스로 BiPAP 분리하여 의식저하, 산소포화도 감소되어 심폐소생술 후 자발순환이 회복되어 중환자실로 이동하였다.
망인은 4. 5. 소변량 감소, 신기능 악화 소견을 보여 지속적 신대체요법을 시작하였고, 4. 9. BiPAP으로 호흡기를 교체하였으나 4. 10. 모니터링 알람이 울려 간호사가 발견하였을 당시 BiPAP 연결관이 분리되어 있음을 확인하였고, 맥박이 촉지 되지 않아 20분간 심폐소생술 후 자발순환이 회복되었다.
이후 뇌 CT 검사 및 뇌파 검사상 뇌기능 부전이 확인되었고, 4. 13. 유발전위검사상 회복 가능성이 남아 있을 것으로 판단되었으나, 심폐소생술 후 승압제를 최대용량으로 사용함에도 불구하고 혈압 저하가 지속되었고 5. 2. 심장 무수축이 확인되어 사망이 선언되었다.
당사자의 주장 가. 신청인
피신청인 병원 의료진이 환자 관리를 소홀히 하여 기관삽관이 탈락된 것을 뒤늦게 발견하여 즉각적인 처치가 이루어지지 않았고, 이로 인해 치명적인 신체 손상이 발생하여 망인이 사망하게 되었으므로 금 100,000,000원을 배상하여야 한다고 주장.

나. 피신청인
망인이 섬망 증세와 온전하지 않은 의식 상태로 인해 예측 불가능한 움직임이 있었고, 호흡기 연결관이 분리된 원인에 대하여는 명확히 알기 어렵다고 주장.
판단사항 가. 감정결과의 요지
1) 진단의 적절성
2017. 2. 20. 망인이 피신청인 병원 응급실 내원 당시 호소한 기침, 가래, 호흡곤란의 증상, 흉부 청진상 청취된 양측 폐야의 수포음, 백혈구 증가, 염증 지표인 hs-CRP 증가, 감염 지표인 procalcitonin 증가 등의 혈액검사 소견, 다발성 반상 혹은 결절 경화 및 간유리음영의 흉부 사진 소견을 종합하여 볼 때 폐렴의 진단은 적절하였다.
폐렴으로 진단된 환자의 호흡수 및 백혈구 수치는 전신 염증 반응 증후군(SIRS) 기준에 합당하며, 응급실 내원 당시 혈압 48~75/33~52 mmHg (mean BP 38~58 mmHg), 호흡수 24회/분으로 측정되어 패혈증 쇼크로 진단할 수 있었을 것으로 보인다.
한편 망인은 심장 아밀로이드증이 있었고 흉부방사선검사 상 심장의 크기가 크며, 심부전 지표가 BNP 1,265 pg/mL로 증가되어 있고 심근효소도 Troponin-I 0.2 ng/mL 로 증가되어 있어 심부전에 의한 폐부종이 공존하였을 가능성이 있었다.

2) 호흡기연결관 관리의 적절성
4. 2. 일반병실에서 BiPAP 호흡기 연결선이 빠졌을 때는 BiPAP 호흡기 알람이 울려 조기 인지가 가능하였는데, 4. 10. 같은 상황에서 조기 인지 못한 이유에 대해서는 진료 기록상에 자세히 명시되어 있지 않다.
이 건 환자는 섬망 증상이 심하여 지속적으로 호흡기를 제거하려고 하였고 이러한 상황이 환자를 일반 병실에서 다시 중환자실로 이동시킨 원인 중 하나였으므로, 피신청인 병원 의료진으로서는 호흡기 연결선이 환자로부터 분리될 가능성을 염두에 두면서 특별히 환자를 관리할 필요성이 있었다고 할 것이므로 환자 안전관리가 적절하지 못하였던 것으로 사료된다.

3) 인과관계
부검이 시행되지 않아 사망 원인이 확인된 것은 아니나 환자 본인이 가지고 있던 다발성골수종의 골수암과 이에 동반된 심장 아밀로이드증 및 폐렴과 더불어 사망 전인 4. 26. 심전도에서 인공 심장박동기 작동 이상이 의심되는 것으로 판독된 점 등 여러 요인들이 서로 작용을 하여 사망에 기여하였을 가능성이 없지 않다. 따라서 호흡기 연결관 분리로 인한 저산소성 뇌손상이 환자의 여명을 단축하였을 것이나 환자 사망의 직접적인 원인보다는 사망에 일부 기여하였을 것으로 사료된다.

나. 손해배상책임의 유무 및 범위
1) 과실 유무
섬망(Delirium)이란 주의, 기억, 지남력의 장애와 불면, 감각장애, 정신운동활동의 증가 또는 감퇴를 주된 증상으로 하는 것으로서 섬망은 호흡기를 제거하려고 하는 행동, 도망치는 행동, 자살기도, 불안증상, 수술 후 주사를 빼내는 행위 등으로 나타나는데, 방치할 경우 영구적인 뇌손상 및 사망을 초래할 가능성이 있어 즉가적인 응급조치가 필요하다. 환자의 경우 다발성골수종의 골수암과 이에 동반된 심장 아밀로이드증 및 폐렴 등 여러 요인들이 섬망의 발병률을 높였을 가능성이 있다.
망인이 이 사건 이전에도 섬망 증세로 인해 호흡기를 제거하려고 하였고 스스로 연결관을 분리하기도 하였다면 이후에도 같은 사건이 반복될 가능성이 매우 높았다고 할 수 있고, 피신청인 병원 의료진으로서는 호흡기 연결선이 망인으로부터 분리될 가능성을 염두에 두면서 특별히 주의 깊게 환자를 관리하지 못한 과실이 있다고 판단된다.

2) 인과관계
호흡기 연결관 분리로 인한 저산소성 뇌손상이 환자의 여명을 단축하였을 것으로는 사료되나 사망 원인이 확인되지 않은 상태에서는 피신청인 병원의 호흡기 연결관 관리자 부적절하여 환자가 사망한 것인지 단정 짓기 어렵고, 망인의 기존 다발성골수종의 골수암과 이에 동반된 심장 아밀로이드증, 폐렴 및 인공 심장박동기 작동 이상 등 다른 원인이 복합적으로 작용하여 사망에 이르게 되었을 것으로 봄이 상당하므로 피신청인의 과실과 사망 사이에 인과관계를 인정하기는 어렵다 할 것이다.

3) 결론
이 사건 의료사고로 인하여 신청인들이 입은 재산상 손해에 관하여 피신청인의 배상책임을 인정하기 어려우나, 피신청인 병원의 호흡기 연결관 관리가 적절하였을 경우 망인의 여명이 늘어날 가능성이 있었음을 간과할 수 없다는 점에서 본다면 피신청인은 신청인들에게 적정한 위자료를 지급함이 상당하다.
결정사항 *조정성립
*피신청인은 신청인들에게 금 20,000,000원을 지급하고, 신청인들은 이 사건 진료행위에 관하여 향후 어떠한 이의도 제기하지 아니한다.
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