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조정사례 의료판례
결정 기관 한국의료분쟁조정중재원 일자 2019.3.14.
해당과 내과 사건분류 투약
사건요약 입원중 MRSA감염 후 승압제 과투여 쇼크 발생 후 패혈증으로 사망한 사례
사실관계 망인(1940년생, 남)은 2016. 11. 2. 혈압저하, 전신통증이 있어 피신청인 병원 응급실에 내원하였고, 검사 결과 ‘요로감염으로 인한 만성신질환의 급성신손상’ 진단으로 11. 3.부터 피신청인 병원에서 입원치료를 시작하였다.
2016. 11. 19. 망인의 체온이 38.3℃로 상승하자 피신청인 병원 의료진은 11. 21. 소변배양검사를 시행하여 황색포도상구균(MRSA)을 발견하였고, 11. 23. 촬영한 흉부 X-ray에서 폐부종, 폐렴 소견으로 항생제 투여하며 보존적 치료를 유지하였다.
2016. 11. 28. 소변검사에 따라 BUN/Creatinine 수치가 상승하고, 혈압이 감소하자 ‘패혈증’으로 추정 진단하였고, 지속적신대체요법(CRRT)을 실시하기 위하여 중환자실로 이동하고 항생제를 투약하며 지속적신대체요법을 유지하였으나, 12. 2. 정밀 심초음파검사상 심박출량 감소가 확인되어 항생제 투약, 지속적신대체요법 이외에 승압제를 투여하였다.
2016. 12. 12. 03:00 망인의 혈압이 감소하자, 피신청인 병원 의료진은 승압제 용량을 증가시키며 경과 관찰을 시행하였고, 10:38 심실세동이 발생하여 심폐소생술을 시행하였으나, 12:40 사망하였다(직접사인 : 패혈증, 중간 선행사인 : 폐렴, 간접사인 : 심부전).
망인은 기왕력으로 2006년 지주막하출혈이 있었고, 2012년 관상동맥우회술을 받은 적이 있으며,만성신질환 및 심부전, 완전방실차단이 있었다.
당사자의 주장 가. 신청인들
피신청인이 감염예방을 제대로 하지 않아 망인을 황색포도상구균에 감염되도록 했고, 중환자실에서 지속적으로 울리는 기계 경고음을 30분 동안 방치하고, 승압제를 과다하게 사용하며, 유동식을 전혀 공급하지 아니하는 등 의료진이 주의의무를 다하지 아니하였다고 주장한다.

나. 피신청인
환자의 기저 질환 및 상태가 황색포도상구균 감염에 취약했고, 30분 동안 울린 기계음은 투석기계의 알람으로 응급치료가 늦어진 부분은 없었으며, 승압제 사용 및 식이 진행 등 의료진으로서는 최선의 주의의무를 다하였다고 주장한다.
판단사항 가. 감정결과의 요지
망인은 내원 당시 혈소판감소, CRP수치 증가 등 심한 감염증으로 면역력이 저하된 상태로 황색포도상구균 감염에 취약했었다고 판단되나, 피신청인 병원 의료진이 금식 조치 후 이화작용이 동반된 패혈증이 진행되는 상태에서 11. 28. 이후 시행한 지속적신대체 요법에 의하여 영양이 소실되었던 것으로 미루어 볼 때 운용 미숙의 가능성이 있는 점, 망인의 금식상태의 영양관리가 적절하게 이루어지지 아니한 점, 그러한 상태에서 노르에피네프린을 증량시켜 투여한 점 등을 종합하여 보면, 경과관찰상 처치들이 모두 적절하였다고 보기 어려운 측면이 있다.

나. 손해배상책임의 유무 및 범위
1) 과실 유무
망인은 2016. 11. 3.부터 입원 치료를 받기 시작하였고, 11. 19. 체온이 38.3℃로 상승하자, 피신청인 병원 의료진은 염증 의심소견으로 11. 21. 소변배양검사를 시행, 황색포도상구균임을 확인하였고, 이후 전신상태가 점차 약화되자 11. 24. 금식조치로 정맥 내 영양공급을 시작하였고, 지속적신대체요법(11. 28.부터 시작) 및 승압제인 노르에피네프린을 투여한 것(11. 30.부터 투여)은 앞서 본 것과 같다.
그러나 다음과 같은 사실들, ① 망인이 요로감염으로 인한 만성신질환의 급성신손상 진단을 받고 입원했는데도 불구하고 11. 14.~11. 18. 간 항생제 투여를 중지하여 전신상태가 약화된 점, ② 11. 24. 금식조치 후 망인에게 투여된 영양제인 스포프리피드 투여량과 환자의 체중을 고려한 체계적인 TPN을 실시한 기록이 없는 등 망인의 영양관리가 적절했다고 보기어려운 점, ③ 영양관리가 제대로 되지 않는 상태에서 지속적신대체요법을 적절하게 운용하지 못하여 체내의 수분 및 영양이 점차 부족한 상태에 이르게 한 점, ④ 전신의 상태가 매우 약화되어있는 상태였는데도 불구하고 승압제인 노르에피네프린을 증량시켜 투여한 점 등, 비록 망인의 전신상태가 약화되는 과정 중에 외부 감염으로 원인을 정확하게 알 수 없는 황색포도상구균의 감염이 일부 작용하였다고 하더라도, 입원치료 후 망인에게 시행한 피신청인 병원 의료진의 각 단계별 조치가 모두 적절했다고 보기 어렵다.

결국 망인은 패혈증 지속 상태로 기저 질환의 악화, 폐부종 및 심부전의 악화, 용혈성 빈혈, DIC 동반, 영양실조 등으로 인한 저혈압의 회복이 불가능한 쇼크 상태가 진행되어 사망에 이르게 되었다고 볼 수 있으므로 이상의 사정을 종합하면, 피신청인은 이 사건 의료사고로 인하여 신청인이 입은 손해를 배상할 책임이 있다 할 것이다.
결정사항 *조정성립
*피신청인은 신청인들에게 금 12,339,000원을 지급하고, 신청인들은 이 사건 진료행위에 관하여 향후 어떠한 이의도 제기하지 아니한다.
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