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조정사례 의료판례
결정 기관 한국소비자원 일자 2013. 11. 21
해당과 산부인과 사건분류 수술
사건요약 조기분만 및 미숙아 조치소홀에 따른 손해배상 요구
사실관계 신청인 1은 2010. 12. 19.(임신 21주4일) 다량의 질 출혈로 피신청인 병원 응급실을 통해 입원하였고, 간헐적인 자궁수축으로 자궁수축 억제제 투여 등 치료를 받던 중 2011. 1. 14.(임신 25주3일) 분만이 진행되어 같은 날 15:17 체중 830g의 미숙아(신청인 2)를 분만하였고, 신청외 ○○대학교병원으로 전원하여 미숙아 치료를 받았으나, 미숙아와 합병된 뇌손상, 뇌수두증, 소아간질 등으로 현재 뇌병변 장애 1급 상태로 진단됨.
당사자의 주장 가. 신청인(소비자)
① 전치태반 산모에게 사용금기인 트랙토실 약물을 투여하여 진통이 발생했고, ② 2011. 1. 14. 새벽 진통이 발생하여 간호사실에 가서 얘기를 하였으나 당시 분만실에 쌍태아 출생 중으로 병실에 가 있으라고 하였으며 약 한 시간 뒤 10분 간격의 분만진통이 있음을 확인하였으나 그때에도 산모들이 많으니 5분에 한 번씩 배가 뭉치면 다시 오라고 하며 병실로 돌려보내 약 3시간 동안 진통을 참고 있었는데, 피신청인이 상태를 확인하였을 때는 분만이 임박한 상황에 이르게 되는 등 고위험산모에 대해 주의 관찰을 소홀히 했으며, ③ 전치태반 산모임에도 불구하고 자연분만으로 신생아를 분만하는 등 처치가 부적절했음.
④ 분만 후 미숙아 치료를 위해 전원이 필요했으나 인근 병원의 신생아 중환자실 사정이 여의치 않아 2시간 여가 걸리는 신청외 ○○대학교병원으로 이송하게 되었는데, 미숙아 치료가 불가능한 상황이라면 분만이 임박하기 전에 전원조치를 했어야 하나, 분만이 임박한 후에야 미숙아 치료가 불가능하다고 설명하여 조기 전원의 기회를 상실했고, ⑤ 전원시에도 앰뷸런스에 인큐베이터가 들어가지 않아 인큐베이터를 해체하여 겨우 실었으나, 전원 코드가 맞지 않아 결국 인큐베이터 없이 그대로 이송하였고, 15:17 출생한 미숙아를 17:35경에야 신청외 ○○대학교병원으로 도착하게 하는 등 미숙아에 대한 응급 조치가 소홀하여 신청외 ○○대학교병원 도착 당시 저체온증(34.2℃), 저산소증(제대동맥가스검사상 산소분압 35mmHg) 상태가 되었으며, 이후 신생아 호흡곤란증후군, 뇌손상 등으로 뇌병변 장애 1급 상태가 된바, 신생아 장애 발생에 대해 일실소득, 개호간병비, 정신적 손해배상으로 금 3억 원을 요구함.

나. 피신청인(사업자)
신청인 1이 임신 21주4일 전치태반과 조기진통으로 입원하여 진통억제제를 투여했으나 2011. 1. 11. 3분 간격의 진통이 발생하여 ① 현재 시판되는 진통억제제 중 가장 부작용이 적고 효과도 우수한 것으로 알려져 있는 트랙토실을 투여하였고 이후 자궁 수축이 안정되었음. ② 2011. 1. 14. 새벽 6분 간격의 진통이 발생하여 자궁수축억제제 사용 후 규칙적 진통은 사라졌다가 13:00경 10분 간격의 진통이 발생하여 분만실로 전실하여 검진한 결과, 자궁경부 4cm, 자궁경부 소실 80%, 선진부 하강 -2로 분만이 진행되어 인근병원 전원을 시도했으나, 신생아 중환자실 사정상 전원이 여의치 않고, 전원 중 분만할 가능성이 있어 분만 후 신생아 이송이 안전하다고 판단하여 분만을 하였으며 분만은 특이 합병증 없이 정상적으로 이루어졌음. ③ 초기에 발견된 전치태반의 대부분의 경우 태반이동에 의해 자궁저로 이동하며 동 건의 신청인의 경우도 태반이동이 진행된 상태로 분만 방법이 부적절했다고 볼 수 없음.
④ 급속 분만의 진행으로 분만이 불가피했고 환아의 경우, 초극소 체중 출생아이고 출생 당시 아프가 스코어 4-6을 보였으며 기관삽관 및 서팩턴트 투여 등 응급조치를 했음에도 환아의 상태변화가 미미했던 것으로 보아 사망률이 매우 높고 뇌 합병증 발생이 거의 확실함을 보호자(환아의 부)에게 설명한 후 즉각적으로 전원을 준비했으나 인근 병원의 사정상 다소 먼 거리인 신청외 ○○대학교 병원으로 이송할 수 밖에 없었고, ⑤ 이송용보육기와 앰뷸런스가 맞지 않았으나 다른 앰뷸런스가 오려면 1시간 이상 지체해야 하는 상황이어서 환아를 감싸안고, 앰뷸런스 내 온도를 최대로 올려 보온에 유의하며 신속히 전원을 하는 등 최선의 처치를 다했음.
전국신생아학회 통계에 따르면, 1000g 미만의 초미숙아의 생존률은 2009년 71.8%이며, 뇌성마비는 21.2%, 발달지연은 15.2%이며, 출생 체중 750 ~ 999g 생존아 중 40%가 뇌성마비, 30%가 발달지연을 보이는 것으로 나타났음. 극소저체중 출생아의 30%에서 뇌실내출혈이 발생하며, 그 원인으로 초극소 저출생체중아, 산모의 진통, 주산기 가사, 소생술, 인공 환기, 경련, 고혈압, 뇌혈류를 증가시킬 수 있는 혈관내 요인 등이 있음. 동 건의 환아의 경우, 초극소 체중 출생아이고, 심한 주산기 가사가 겹쳐 미리 뇌후유증 발생 가능성이 높았으며 본원에서 치료를 하지 않았다면 사망하였을 것인 바, 본원은 적절한 처치와 치료를 시행하였음. 뇌병변장애가 발생한 것은 안타까우나 이는 불가항력적인 결과로 본원은 손해배상 책임이 없음.
판단사항 가. 사실 관계
(1) 산과력
o 1(정상분만수) - 1(조산수) - 0(유산수) - 2(생존아)
(2) 사건 진행 경과(진료기록부 및 양 당사자 주장내용 종합)
(가) 피신청인 병원 진료 내용
o 2010. 12. 19. (임신 21주4일) 전날 발생된 다량의 질 출혈(패드 3장을 적실 정도)로 피신청인 병원 응급실에 방문하였고, 전치태반 및 조기진통 진단하에 입원하여 같은 해 12. 23.까지 자궁수축을 억제하기 위한 약물 황산마그네슘와 예방적 항생제 항생제(Rukasin)를 투여함.
o 2010. 12. 24. 질경검사상 태반이 자궁 후면쪽에서 자궁입구를 덮고 있었고, 자궁경부와 접하는 면에 lacuna(구멍)가 보여 태반에서의 출혈이 의심되는 상태였으며, 양수파막검사상 양성으로 나오기는 하였으나 출혈 때문에 위양성일 가능성이 있는 상태였고, 태아의 상태는 양호하여 유토파로 약물을 변경하여 투여함.
o 2010. 12. 25. 03:00경 8분 간격의 진통 및 패드 한 장을 적실 정도의 질 출혈이 있어 유토파를 증량하여 투여함.
o 2010. 12. 28. 진통이 안정되는 양상으로 관찰되어 황산마그네슘으로 투약을 변경함.
o 2011. 1. 4. 질 출혈은 소량씩 계속되나, 조기 수축은 안정되어 황산마그네슘 투여량을 감량함.
o 2011. 1. 11.(임신 24주5일) 3분 간격으로 30초 동안 지속되는 진통이 발생하고 질출혈이 소량씩 지속되며, 진통 간격이 짧아지고 심계항진, 빈맥을 호소하여 트랙토실(Tractocile)을 사용하기로 함.
- 21:12경 트랙토실 사용 후 1 ~ 2시간 정도는 진통이 조절되는 것 같았으나 다시 3 ~ 5분 간격으로 진통이 오기 시작하여 21:38경 황산마그네슘 추가로 투여함.
o 2011. 1. 12. 09:50경 규칙적인 진통이 없어 일반 병실로 전실함.
o 2011. 1. 14.(임신 25주3일) 06:43경 배가 한 번씩 뭉치고 규칙적으로 아프다고 호소하여 전담간호사에게 알리자 진통 확인하자고 하여 07:40경 분만실에서 검사한 결과 6분 간격, 25초 동안 지속되는 진통이 있어 황산마그네슘 투여량을 증량하고, 유토파를 추가로 투여함. 이후 10:15경 진통이 10분 이상 늘어짐을 확인한 후 병실로 돌아가서 규칙적인 진통이 있으면 이야기 하도록 설명함.
※ 신청인은 당시 주치의가 방문하지 않았을 뿐만 아니라 진통검사도 하지 않은 채 간호사가 배만 한번 만져본 후 분만실에 산모들이 많으므로 병실에 가 있으라고 하였고, 5분에 한 번씩 배가 아프면 다시 오라고 설명을 하였다고 함.
- 12:59경 10 ~ 15분 간격의 불규칙한 진통이 있어 침상 안정하도록 했으며, 14:00경 재차 진통이 있어 분만실로 이동하여 내진한 결과, 자궁경부 4cm 개대, 거상 80%, 선진부 -2 상태임.
※ 분만 후 미숙아 치료를 위해 근거리의 전북대학교병원, 원광대학교병원에 연락을 취하였으나 신생아중환자실 상황이 여의치 않다고 하여 전남대병원으로 이송하기로 하였고, 거리상 전원 도중 분만할 가능성이 있다고 판단하여 분만 및 신생아 응급처치 후 신생아를 전원하기로 함(피신청인 진술).
- 15:17경 자연분만으로 830g의 여아를 분만하였고, 신생아 아프가 스코어는 1분 4점으로 측정됨.
※ 당시 신생아는 전신적으로 피부가 검게 보였으며, 얼굴 및 팔에 멍든 소견, 맥박수 100회/분, 울지 않고 자극에도 거의 반응을 보이지 않았고, 호흡도 매우 약하고 힘들었다고 함(피신청인 진술).
- 15:22경(출생 후 5분) 맥박 156회/분, 체온 36.2℃, 호흡수 66회/분, 전신에 검은 색이 유지되고, 자극에 거의 반응을 보이지 않고 늘어져 있음. 아프가 스코어는 6점이며, 100% 산소마스크 배깅에서도 산소포화도가 70% 이상 유지되지 않아 기관내삽관을 시행했고, 단순흉부방사선 검사상 미숙아 호흡곤란증이 관찰되어 서팩턴트(surfactant, 계면활성제)를 투여함.
※ 출생 당시 아프가 스코어, 주산기 가사 상태 등 여러 정황상 신생아의 뇌 합병증 발생이 거의 확실함을 보호자에게 설명하였고 보호자가 전원을 요청하여 즉각적으로 전원을 준비하여 이송용보육기에 환아를 넣고, 앰뷸런스에 가보니 이송용보육기와 앰뷸런스가 맞지 않아 인큐베이터를 해체분리하여 앰뷸런스에 넣었으나 전원 코드가 맞지 않음. 다른 앰뷸런스가 오려면 1시간 이상 지체해야 하는 상황이어서 의료진이 환아를 감싸 안고, 앰뷸런스 내 온도를 최대로 올려 이송하였으며, 이송 중 산소포화도는 95 ~ 98%, 맥박 110회/분 유지하였고, 청색증은 없었으나 전체적으로 검은 색깔이 있고, 움직임도 거의 보이지 않았다고 함(피신청인 진술).
(나) 신청외 ○○대학교병원 진료 내용
o 2011. 1. 14. 17:35경 응급실에 도착함.
- 내원 당시 신생아 상태 : 산소포화도 100%, 심박동 130회/분, 체온 34.2℃이며 전신 청색증, 전신 부종, 얼굴, 우측 어깨, 가슴, 양 손등 및 바닥 등 전신 군데군데 멍들어 있으며, 5% 포도당 주입을 위해 왼쪽 팔에 정맥 주사 카테터를 삽입하고 왔으나 왼쪽 팔이 심하게 부은 상태로 주사 주입이 되지 않은 상태고, 제대동맥가스검사상 pH 7.28, PCO2 56.5mmHg, PO2 35mmHg, HCO3 26.6으로 측정되어 인공호흡기 치료를 시작함. 18:10경 동맥혈압 19 ~ 23mmHg로 측정되어 승압제인 도파민, 도부타민을 투여하면서 인큐베이터 치료를 시작함.
o 2011. 1. 15. 전신에 멍이 있으며 특히 머리에 심한 양상이며, 움직임 약하나 간혹 불안정한 모습이 관찰됨.
o 2011. 1. 16. 제대동맥가스검사상 pH 7.002, PCO2 96.4mmHg, PO2 66mmHg, HCO3 23.9 산소포화도 78% 측정되고, 흉부방사선 검사상 호흡부전증후군 관찰되어 계면활성제 치료를 시작함.
o 2011. 1. 17. 제대동맥가스검사상 pH 7.266, PCO2 36mmHg, PO2 67mmHg, HCO3 16.4 산소포화도 90% 측정되고, 뇌 초음파 검사상 우측 뇌실내출혈 1등급 소견이 관찰됨.
o 2011. 1. 19. 뇌 초음파 검사상 좌측 뇌실내출혈 4등급 소견이 관찰됨.
o 2011. 1. 20. 경련이 관찰되어 항경련제가 투여되었으나 경련이 지속되어 미다졸람이 투여되었고, 간질중첩증으로 진단됨.
o 2011. 3. 12. 뇌 CT 검사상 수두증이 관찰되어 3. 23. 뇌실복강내단락술을 받았으며, 양안 미숙아 망막증으로 진단을 받음.
o 2011. 4. 27. 보호자 연고지 관계로 신청외 전북대학교병원으로 전원함.
(3) 진단서
(가) 신청외 ○○대학교병원(2011. 3. 17. 발행)
o 진단 : 극단미숙아(24-26주 이하), 극단적 저체중 출산아, 신생아의 호흡곤란증후군, 주산기에 기원한 기관지폐성 형성 장애, 뇌실내 뇌내출혈, 폐색성 수두증
o 의견 : 상기 여아는 2011. 1. 14. 재태주령 25주3일 860g으로 출생한 미숙아, 초극소저체중출생아로 현재까지 신생아집중치료실에 입원중임. 뇌실내 뇌내출혈로 진단을 받았으며, 이차적인 수두증으로 현재 치료 중임.
(나) 신청외 ○○대학교병원(2012. 9. 11. 발행)
o 병명 : 강직성 뇌성마비
o 의견 : 25주, 800g의 미숙아, 극저체중아로 출생하였으며, 현재 뇌성마비로 전적으로 타인의 도움이 필요한 상태로 재활치료가 반드시 필요함.
(4) 향후 치료비 추정서(2013. 6. 13., 신청외 ○○대학교병원 작성)
o 병명 : 수두증, 뇌실 확장증, 이상운동 뇌성마비, 이정표의 지연
o 향후 치료의 내용 및 기간 : 향후 치료비 발행 후 5년 간 신경학적 회복 및 관절구축의 방지 및 이차적인 합병증의 예방을 위한 물리치료와 작업치료 등의 재활치료가 필요함. 또한 환아는 발작 기왕력이 있어 소아과 진료가 필요하며, 안구 진탕증에 대한 추적 관찰을 위해 안과 진료가 필요하고, 잠복 유치에 대한 추적 관찰을 위해 치과 진료가 추가적으로 필요할 것으로 생각함. 향후 포괄적 치료 후에도 호전이 없을 경우 장애에 대한 재평가가 필요함.
o 여명 및 개호 : 향후 5년 후에 재평가가 필요하며, 향후 5년 동안 개호가 필요하며 현재 보통 성인 여성의 개호로 족할 것으로 생각하며 여명 기간 동안 성인 여성 1인의 8-10시간 개호가 필요함.
o 향후 치료(5년간)
- 진찰료 : 13,630원 x 3회/연 x 5년 = 204,450원
- 검사료 : 일반 X-ray(척추 및 하지) 318,000원 x 1회/연 x 5년 = 1,590,000원
뇌자기공명영상검사 733,000원 x 2회/5년 = 1,466,000원
뇌전산화단층촬영 221,000원 x 1회/연 x 5년 = 1,105,000원
- 물리치료 : 중추신경재활운동치료 52,000원 x 3회/주 x 52주 x 5년 = 40,560,000원
기능적 전기자극치료 41,000원 x 3회/주 x 52주 x 5년 = 31,980,000원
초음파치료 4,000원 x 3회/주 x 52주 x 5년 = 3,120,000원
치료적 마사지 14,000원 x 3회/주 x 52주 x 5년 = 10,920,000원
- 작업치료 : 특수작업치료 33,000원 x 3회/주 x 52주 x 5년 = 25,740,000원
연하곤란치료 48,000원 x 3회/주 x 52주 x 5년 = 37,440,000원
- 합계 : 154,125,450원
(5) 진료비(본인부담금)
o 금 11,086,640원(2011. 1. 14. ~ 2013. 5. 13., 신청외 ○○대학교병원)
o 금 4,981,860원(2011. 1. 1. ~ 2013. 12. 31., 신청외 ○○대학교병원)
o 금 105,550원(2011. 1. 16. ~ 2012. 10. 4., 피신청인 병원)

나. 전문위원 견해
(1) 전문위원 1(산부인과)
o 조기 진통 발생의 추정원인
- 조기 진통은 임신시의 출혈, 유전적인 요인, 감염, 임신부의 생활습관, 자궁의 기형 등 수많은 요인들과 관련이 있으며, 입원하여 절대안정을 하였다고 하더라도, 조기진통은 발생할 수 있으며 상기 산모의 조기진통 발생 원인을 정확하게 파악하기 어려움.
o 조기 진통에 대한 처치의 적절성
- 조기 진통의 치료약제로는 베타-아드레날린성 수용체 작용제, 황산마그네슘, 아토시반, 프로스타글란딘 생성억제제, 칼슘통로 차단제 등이 사용 가능함. 신청인의 경우 입원시 황산마그네슘으로 치료를 시작하였고 그 이후 조기진통 발생여부에 따라 베타-아드레날린성 수용체 작용제(유토파), 아토시반(트랙토실) 등을 사용하였는 바, 투여 약물 및 종류는 적절하였다고 판단됨.
o 트랙토실 투약의 적절성
- 트랙토실은 자궁내 임신 24주부터 33주 사이에 조산으로 진단받은 환자에게 사용하는 조산방지 치료제로 부작용으로 두통, 현기증, 안면홍조, 발열, 구역, 구토, 빈맥, 저혈압, 불면증 고혈당증, 소양증, 발진 등이 있을 수 있으며, 사용 전 반드시 설명해야 할 내용은 약품사용으로 나타날 수 있는 부작용과 최소 30초간 유지되는 주기적인 자궁수축이 30분당 4회 이상의 빈도로 발생한 경우, 1-3cm 가량 경부가 확장되어 있고(초산인 경우에는 0-3cm) 50% 이상의 소실을 보이는 경우, 18세 이상, 임신주수 24-33주, 태아의 심박이 정상인 경우를 제외하고는 비급여 기준에 해당됨을 설명해야 함.
- 약품설명서에 24주 미만과 전치태반이 있는 경우에는 금기로 되어 있으나 이는 트랙토실의 임상시험 대상군에 24주 미만과 전치태반이 있는 산모가 포함되어 있지 않았기 때문이며, 신청인의 경우 전치태반으로 인한 출혈이 심하지 않았고, 다른 조기진통 치료제를 사용한 후에도 조기진통 조절이 되지 않아 트랙토실을 사용한 것으로 피신청인의 처치는 적절하였다고 생각되며, 그 이후 분만 진행과 상기약품과의 관련성은 높지 않다고 사료됨.
o 분만과정의 적절성
- 산모의 진통여부는 전자태아감시장치, 복부 촉진, 산모의 배 뭉침 호소 등의 방법을 통하여 알 수 있는데, 동 건의 경우 6분 간격의 25초 동안 지속되는 진통을 산모가 호소하여 유토파 투여를 시작하였고 13:00경 10분 간격으로 진통간격이 늘어진 것이 확인된 바 있는데, 대부분 분만 임박시에는 진통간격이 짧아지나 이 경우는 그렇지 않았고, 이처럼 정확하게 분만시기를 예측하는 것은 불가능함.
- 또한, 입원시(21주4일) 태반이 자궁후면쪽에서 자궁입구를 덮고 있는 전치태반 소견이 관찰되었으나 임신중기에 자궁경관 내구를 덮고 있는 태반 중 약 40%만이 분만시까지 전치태반으로 지속되고 임신주수가 진행될수록 태반은 자궁저로 이동할 가능성이 높고, 분만 당시 전치태반이 지속되었는지를 확인할 수 없어 분만 방법이 적절하였는지 판단하기는 어려움.
o 분만 후 신생아 처치의 적절성 및 뇌출혈 발생과의 관련성
- 미숙아는 체중에 비해 체표면적 비율이 높고 피하지방이 부족하며 혈관운동 조절 능력이 떨어져 저체온에 쉽게 빠지게 됨. 동 건의 경우에서도 분만 후 이송용 보육기와 앰뷸런스가 맞지 않아 환아를 감싸안고 앰뷸런스 내 온도를 최대로 올려 이송하였다고는 하나 대학병원으로 이송된 직후의 체온이 34.2℃로 저체온증이 발생한 것을 볼 수 있음. 그러나 출생 3일 뒤 확인된 뇌출혈과 이송당시 처치와 관련성 여부는 판단하기 어려움.
o 종합의견
- 조기 진통의 치료를 위해 여러 가지 약물요법을 사용하였으나, 불가피한 조기분만이 발생한 것으로 사료되며, 미숙아 및 저체중아, 특히 극소저출생체중아의 출산이 예견되면 고위험분만에 대한 산과적 처치와 분만과 동시에 신생아 집중치료가 가능한 3차 병원으로 산모를 이송하는 것이 가장 바람직함. 그러나, 분만시 처치가 아무리 적절하였더라도, 극소저출생체중아의 경우, 적절한 처치에도 불구하고 폐이형성증, 미숙아 망막증, 신생아 괴사성 장염, 뇌실내 출혈, 뇌백질 연화증, 뇌성마비 등이 발생할 수 있는 바, 동 건의 경우 분만 및 처치방법과 뇌병변 장애 1급 진단과의 관련성을 확실하게 규명하기는 힘들 것으로 판단됨.
(2) 전문위원 2(소아과)
o 저체온증, 저산소증이 뇌혈관(뇌출혈)에 미치는 영향
- 미숙아는 뇌혈관이 약하기 때문에 쉽게 출혈이 일어날 수 있으며, 체온조절 능력이 만삭아에 비해 부족하여 쉽게 저체온증 및 저산소증, 산증 등이 유발되며, 연이은 뇌출혈이 발생할 수 있음. 따라서 미숙아일수록 인큐베이터에 넣고 키워야 함.
o 환아의 뇌출혈 발생의 추정 원인
- 저체온증 및 저산소증, 산증 등이 모두 뇌출혈의 원인이 될 수 있으며, 미숙아라는 것 자체로도 뇌혈관이 약해서 출혈이 잘 발생됨. 출혈의 정확한 원인을 밝힐 수는 없으나 미숙아의 경우 체온조절을 잘 하지 못하면 뇌출혈이 발생할 가능성은 있음.
o 뇌병변 장애의 원인
- 미숙아의 경우 뇌병변장애(뇌성마비)가 많이 발생되며, 특히 뇌출혈이 있었던 경우 더욱 그 가능성이 큼. 뇌출혈이 어떤 시점에 발생된 것인지 분명하게 알 수는 없으나, 출생 후 치료에 있어서 전원시 인큐베이터를 사용하지 못한 것은 문제의 소지가 있다고 사료됨.
o 종합의견
- 미숙아는 체온조절이 중요하므로 전원할 때는 인큐베이터에 넣어서 보내는 것이 바람직하며, 또한 전원 받는 병원에서도 인큐베이터 내 적정온도를 유지시켜 놓고 미숙아를 받아야 함. 당시 상황이 긴박했고 피신청인이 최선을 다하려고 노력하였다고 생각은 되나, 결과적으로 미숙아에게는 좋지 않은 영향을 주었을 것으로 사료됨.
(3) 전문위원 3(신경외과)
o 응급실 도착시 제대혈 동맥혈가스분석 검사 판독 소견
- 저산소혈증, 산증의 소견이 관찰되며, 산증이 오면 뇌혈관의 확장을 유발할 수 있음.
o 저체온증과 뇌출혈의 관련성
- 저체온증은 혈액응고 장애, 부정맥 등을 유발하여 뇌경색이나 뇌출혈의 위험을 증가시킬 수 있음.
o 뇌출혈 발생 추정원인
- 미숙아의 경우, 뇌혈관 발육 부전으로 인해 뇌혈관의 파열에 의한 뇌내 또는 뇌실내출혈의 위험성이 증가함. 인큐베이터 치료를 하더라도 뇌출혈의 위험성은 정상적인 시기에 분만된 신생아에 비해 매우 높음.
o 뇌출혈 악화 및 뇌병변 장애 발생 원인
- 저산소성 뇌손상 및 뇌(실)내 출혈, 출혈 후 수두증의 복합적인 요인이 작용된 것으로 판단됨.
(4) 전문위원 4(영상의학과)
o 영상 소견
- 2011. 1. 16. 두부 초음파 검사상 뚜렷한 뇌출혈 소견은 관찰되지 않음.
- 2011. 1. 21. 두부 초음파 검사상 좌측 측뇌실내 출혈 및 좌측 배아 기질 출혈과 동반한 전두엽 뇌실질출혈, 우측 측뇌실 확장, 우측 배아 기질 출혈, 뇌실주변부백질 에코 증가 소견(뇌실주변백질연화증)이 관찰됨.
- 2011. 1. 31. 두부 초음파 검사상 양쪽 측뇌실 확장이 심하게 보이고 아주 커다란 좌측배아기질 출혈 및 흡수되는 과정이지만 좌측 미상핵(caudate nucleus) 및 기저핵쪽과 전두엽, 두정엽으로 뇌실질출혈이 동반되어 있음. 우측배아기질출혈도 흡수되는 과정임. 뇌실주변부 백질 애코 증가 소견은 계속 보임.
- 2011. 2. 8. 두부 초음파 검사상 양쪽 측뇌실 팽창은 더욱 심해졌음. 뇌실내 출혈에 의한 수두증임. 좌측 배아기질(germinal matrix) 출혈 및 뇌실내 출혈은 계속 보임. 우측 배아기질부 출혈도 보임. 뇌실주변부 고에코 소견도 변화가 없음.
- 2011. 3. 16. 두부 초음파 검사상 심한 측뇌실 팽창 소견이 보이며 특히 좌측 측뇌실은 뇌실질 출혈 후 발생한 뇌연화증인 공뇌증(porencephaly)과의 합쳐짐으로 아주 많이 확장되어 보임. 주로 좌측 기저핵, 전두엽, 두정엽의 뇌실질 소실이 심함.
- 2011. 4. 16. 뇌 CT 검사상 뇌실복막단락술을 실시한 상태임. 이전 CT에 비해 측뇌실 확장 소견은 일부 좋아졌으나 아직도 확장 소견이 보임. 좌측 뇌실질 소실은 비교적 광범위하게 보이고 있음.
- 2011. 10. 24. 뇌 CT 검사는 2011. 4. 16. 뇌 CT와는 크게 다른 소견은 없음.
o 뇌병변 장애 발생의 추정 원인
- 뇌병변 장애의 발생은 뇌출혈(germinal matrix 출혈, 뇌실내 출혈 및 뇌실질출혈)에 의한 것으로 판단되며, 수두증의 발생은 뇌실내출혈의 합병증으로 발생한 것임. 미숙아에서는 이러한 뇌출혈들이 정상만삭아보다 훨씬 많이 발생한다고 되어 있으며 드물게는 위 환자와 같이 아주 심한 뇌출혈을 초래할 수도 있음.

다. 관련 법규
o 「민법」
제379조(법정이율) 이자있는 채권의 이율은 다른 법률의 규정이나 당사자의 약정이 없으면 연 5분으로 한다.

라. 책임 유무 및 범위
(1) 책임 유무
(가) 아토시반(트랙토실) 사용과 분만 방법의 적절성과 관련하여
신청인 1은 당시 전치태반상태로 금기약인 트랙토실 사용하여 진통이 악화됐고, 제왕절개가 아닌 질식분만을 했다고 주장한다.
살피건대, 트랙토실은 조산방지제로 자궁내 임신 24주부터 33주 사이에 사용할 수 있고, 전치태반이 있는 경우 금기로 되어 있으나 이는 임상시험 대상군에 24주 미만, 전치태반이 있는 산모가 포함되지 않았기 때문이며, 신청인에게 황산마그네슘과 유토파를 사용한 후에도 조기진통이 조절되지 않아 트랙토실을 사용하게 된 것으로 분만 진행과 트랙토실 사용은 관련이 없다는 것이 전문위원의 견해인 점, 분만의 방법과 관련해 대개 임신 30주 이전의 전치태반은 임신이 지속되면서 태반이 위로 이동하게 되며 당시의 상황만으로는 반드시 제왕절개술이 필요하다고 판단할 수 없는 점, 결과적으로도 분만에 출혈 등 큰 합병증이 없었던 것으로 볼 때, 제왕절개가 아닌 질식분만을 시행한 것에 대해 피신청인에게 책임을 묻기 어렵다.
(나) 조기 전원의 기회상실과 관련하여
피신청인은 2011. 1. 14. 새벽 진통이 있어 자궁수축억제제 사용 후 규칙적 진통은 사라지고 13:00경 진통 간격이 느려졌으나, 14:00경 진통을 호소하여 재검진한 결과 이미 분만이 진행되고 있었고, 미숙아 치료가 가능한 인근의 병원에 협조를 요청했으나 신생아중환자실 상황이 여의치 않아 분만 후 전원을 하게 된 것으로 최선을 다했다고 주장한다.
살피건대, 2010. 12. 19. 조산의 위험이 있어 입원 후 약물 투여 및 침상 안정을 하며 경과관찰을 하던 자로 조산의 위험이 있는 산모의 경우 언제든지 분만이 시작되는 응급상황이 올 수 있는 점, 조산 및 그에 따른 위험성, 특히 조산의 경우 태아의 생명에 대한 고도의 위험성이 존재하는 점 등에 비추어 보면, 2011. 1. 14. 06:43경 이틀 전 트랙토실 3주기까지 정맥투여가 끝났음에도 불구하고 규칙적인 자궁수축이 있었고, 약 한 시간 뒤 6분 간격, 25초 동안 지속되는 진통이 확인되었던 점, 신청인 1은 1999년 조산한 산과력이 있는 경산부였던 점, 분만시기를 예측하는 것은 거의 불가능한 점을 감안하여 산모가 조기 진통을 호소할 경우 최선의 주의를 기울여 초음파 검사, 태동 검사, 촉진 검사, 내진 등의 적절한 방법으로 자궁경부의 개대 또는 자궁수축 등 조산의 징후가 있는지 충분히 관찰해야 하고, 분만과 동시에 미숙아 및 저체중아, 특히 극소저체중아를 치료할 시설이 완비된 3차 의료기관으로 신속히 후송하여 안전하게 출산할 수 있도록 하여야 할 주의의무가 있음에도 불구하고, 당시 전담간호사가 배만 한 번 만져본 후 5분에 한 번씩 배가 아프면 다시 오라는 설명만 했을 뿐 신청인 1이 재차 통증을 호소한 14:00경까지 신청인 1의 진통 여부를 확인하기 위한 아무런 조치를 취하지 아니하여 자궁경부가 4cm 개대 및 80% 거상으로 출산이 임박한 상황에까지 이르러서야 비로소 미숙아 치료시설이 있는 병원으로의 전원을 고려한 잘못이 있다고 판단된다. 특히 신청인 1은 약 한달 간 조산의 위험성으로 입원하여 치료 및 경과관찰을 받았는데, 피신청인은 의료시스템상 미숙아 치료가 불능한 상황이었다면 입원기간 동안 미리 조산의 가능성 및 조산아 치료시설이 완비된 3차 의료기관(대학병원급 의료기관)으로의 전원 가능성 및 이에 따른 위험성 등에 대해 고지를 하여 신청인 1로 하여금 피신청인 병원에서의 치료 여부를 신중히 결정할 수 있도록 정보를 제공해야 하나 진료기록부상 이러한 내용에 대한 구체적인 설명내용도 확인되지 않는바, 안전한 분만과 초미숙아 처치를 위한 최선의 주의를 다했다고 보기 어렵다.
(다) 전원과정에서의 처치와 관련하여
피신청인은 급속 분만의 진행으로 즉각적으로 전원을 준비했으나 인근 병원의 사정상 분만 후 다소 먼 거리인 신청외 ○○대학교병원으로 미숙아 전원이 불가피했고 환아를 감싸안고, 앰뷸런스 내 온도를 최대로 올려 보온에 유의하며 신속히 전원을 하는 등 최선의 처치를 다했다고 주장한다.
살피건대, 분만이 임박하여 분만 후 조산아 전원을 하는 것으로 결정을 하였다면 피신청인은 가능한 한 신속하고 안전한 전원을 위해 필요한 조치를 해야 하고, 미숙아는 체온조절 능력이 부족하여 쉽게 저체온증 및 저산소증, 산증이 유발되며 연이은 뇌출혈이 발생할 수 있으므로 인큐베이터에 넣어서 전원을 보내야 하며 이는 미숙아일수록 더욱 중요하나, 이송용보육기를 앰뷸런스에 싣는 과정에서 보육기가 앰뷸런스와 맞지 않음을 알게 되어 결국 2011. 1. 평균 기온은 0.7℃, 최저 기온 영하 9.3℃로 한파가 지속된 외부환경에 830g 미숙아를 담요에 싸서 2시간 여에 걸쳐 신청외 ○○대학교병원으로 전원 조치하였고, 전원 후 환아의 체온이 34.2℃로 극심한 저체온 상태였던 점을 고려하면, 피신청인은 전원과정상에서도 과실이 인정된다고 판단된다.
(라) 종합의견
환아는 전원 당시의 저체온, 저산소증, 산증의 상태였고, 저산소성 뇌손상, 뇌실내출혈, 출혈 후 수두증, 초저체중아 등의 복합적인 요인으로 뇌병변 1급 장애가 남게 되었는데, 저체온증은 혈액응고 장애, 부정맥 등을 유발하여 뇌경색이나 뇌출혈의 위험을 증가시킬 수 있고, 산증이 있는 경우 뇌혈관 확장이 유발되어 뇌출혈의 위험을 증가시킬 수 있다는 관련 전문위원의 자문 견해, 통계적으로 24주에서 26주에 태어난 조산아 중 20%가 장애 없이 크고 있고, 1,000g 미만의 초미숙아(ELBWI) 생존아의 70%에서 뇌병변 장애를 보이고 있으나 역설적으로 30%에서는 특별한 문제가 없이 성장할 수 있는 것으로 볼 수 있으며 뇌병변 발생 확률이 높다는 사실이 곧 뇌병변 발생이 불가피함을 의미하는 것은 아니므로 분만 직후 적절한 조치를 받았다면 환아의 예후가 달라졌을 가능성도 배제하기 어려운 점에 비추어 볼 때, 분만 및 전원의 일련의 치료과정에 대해 피신청인에게 일부 책임이 있다고 판단된다.
(2) 책임 범위
다만, 분만 직후 적절한 조치를 받았다 하더라도 제태기간이 짧아 뇌병변장애를 포함해 여러 가지 합병증이 발생하였을 가능성이 높은 점, 의료 행위의 특수성, 당시 긴박했던 분만 상황 등 여러 가지 사정을 고려하여 피신청인의 책임을 40%로 제한하는 것이 상당하다.
재산적 손해에 대해서는 치료비 금 16,174,050원(2011. 1. 14.부터 2013. 5. 23.까지 피신청인 병원 및 신청외 병원들 진료비 합계) 및 향후 치료비 금 5,964,560원{=111,582원×53.4545(60개월에 해당하는 호프만계수), 신청인 2는 현재 의료급여 2종으로 비급여 진료비의 50%만 납부하고 있는 바 신청외 ○○대학교병원에서 발급받은 향후 치료비는 위와 같은 사정이 반영되지 않아 실손해로 인정할 수 없으므로, 의료급여 2종으로 인정된 2012. 6. 이후부터 2013. 5.까지 실제 납부한 진료비 금 1,338,993원을 월 평균금액 금 111,582원(=1,338,993원÷12월)으로 추정 계산하여 향후 치료비 추정서 발급일인 2013. 6.부터 2018. 6.까지로 산정함}과 개호비 금 59,509,992원[=2013년 상반기 도시 일용 노임 81,443원×30일×24.3565{(환아가 5세가 되는 2016. 1. 15.부터 2018. 6. 12.까지 29개월에 해당하는 호프만계수, 신생아의 경우 5세가 될 때까지는 개호비를 인정하지 아니하므로 60개월(향후 치료비 추정서를 발급받은 2013. 6. 13.부터 5년이 되는 2018. 6. 12.까지)에 해당하는 호프만계수 53.4545에서 31개월(2013. 6. 13.부터 환아가 5세가 되는 2016. 1. 14.까지) 해당하는 호프만계수 29.0980를 뺌}]를 합한 금 81,648,602원 중 40%인 금 32,659,440원으로 산정함이 상당하다.
위자료에 대해서는 사건의 경위 및 결과, 후유장애의 정도, 신청인들의 나이, 예후의 불확실성 등 여러 가지 사정을 종합적으로 고려하여 신청인 1은 금 15,000,000원, 신청인 2는 금 50,000,000원으로 산정함이 상당하다.
이상을 종합하면 피신청인은 신청인들에게 재산적 손해와 위자료를 합한 금 97,659,440원을 지급하고, 만일 피신청인이 위 지급을 지체하면 「민법」제379조에 따라 조정결정일로부터 6주가 경과한 날인 2013. 8. 6.부터 완제일까지의 기간에 대해 연 5%로 계산된 지연배상금을 가산하여 지급하는 것이 상당하다고 판단된다.
다만 신청인 2에 대한 손해배상 부분은 향후 5년에 한정하여 산정하였으므로 그 이후의 손해배상 청구는 이 사건과 별도로 추가적인 청구가 가능하다고 봄이 상당하다.

마. 결 론
피신청인은 2013. 8. 5.까지 신청인들에게 금 97,659,000원(1,000원 미만 버림)을 지급하고, 만일 피신청인이 위 지급을 지체하면 2013. 8. 6.부터 다 갚는 날까지 연 5% 비율에 의한 지연손해금을 가산하여 지급한다.
결정사항 1. 피신청인은 2013. 8. 5.까지 신청인들에게 금 97,659,000원을 지급한다.
2. 만일 피신청인이 제1항의 지급을 지체하면 2013. 8. 6.부터 다 갚는 날까지 연 5% 비율에 의한 지연손해금을 가산하여 지급한다.
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