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조정사례 의료판례
결정 기관 한국소비자원 일자 2015. 09. 03
해당과 신경외과 사건분류 수술
사건요약 뇌출혈 수술 후 재출혈로 장해 발생에 따른 손해배상 요구
사실관계 신청인(여, 75세)은 고혈압으로 항응고제를 복용한 자로, 2009. 10. 6. 화장실에서 쓰러져 09:09경 의식저하와 우측 마비 상태로 피신청인 병원에서 뇌내출혈 진단에 따라 두개골절개술 및 혈종제거술(1차 수술)을 받았는데, 당일 다량의 경막하출혈이 발생하여 응급으로 두개골절제술(2차 수술)을 받고 뇌실외배액관 및 뇌압하강제 투여 등의 보존적 치료를 받았으나 뇌병변 1급 장해(의식 없음) 상태로 신청외 여러 병원을 옮겨 다니며 현재까지 재활치료를 받고 있음.
당사자의 주장 가. 신청인(소비자)
피신청인 병원 의료진이 무리하게 1차 수술을 시행하였을 뿐만 아니라 1차 수술을 하면서 인접 부위의 혈관을 손상시켰거나 지혈을 제대로 하지 못한 잘못으로 재출혈이 발생하여 뇌병변 상태에 이르게 된바, 이에 따른 손해배상을 요구함.
나. 피신청인(사업자)
신청인은 내원 당시 좌측 기저핵부의 출혈로 인한 심한 뇌압 상승 상태로 수술을 하지 않으면 사망 가능성이 있다고 판단하여 혈액응고검사에서 정상 소견을 확인하고 동의하에 수술을 시행하였음. 재출혈은 1차 수술 부위(좌측 기저핵부위)와 떨어진 경막하출혈이었으므로 지혈 조치 미비로 인한 가능성은 희박하고, 2차 수술 당시 수술 시야에서 경막하출혈의 원인 병소(focus)가 뚜렷하게 존재하지 않은 점 등으로 볼 때, 1차 수술과 인과관계가 없다고 판단되며, 본원에서 통상의 의료수준에 따른 처치를 하였음에도 신청인의 상태가 개선되지 않은 것은 불가항력적이므로 신청인의 요구를 수용할 수 없음.
판단사항 가. 사실 관계
(1) 기왕력
o 4~5년 전 고혈압 진단을 받아 고혈압약과 항응고제(보령아스트릭스캅셀 100mg) 등을 복용함.
o C형 간염성 간경변증으로 약물치료.
(2) 사건 진행 경과
(가) 피신청인 병원 진료 내용(진료기록부 등의 기재에 의함)
o 2009. 10. 6.
- 09:09경 08:30경 화장실에서 쿵 소리가 나서 보호자들이 가서 보니 신청인이 쓰러져 있어 피신청인 병원 응급실에 내원함.
· 혈압 120/80mmHg, 맥박 64회/분, 호흡 24회/분, 체온 36도
· 의식저하(졸린 듯한 의식)와 우측 마비 증상(Ⅱ/Ⅲ)이며, 감각은 확인 안 됨.
- 09:20경 뇌 CT상, 좌측 대뇌 기저핵 부위의 급성 뇌내 출혈 소견임.
- 09:32경 혈압 160/100mmHg, 맥박 72회/분이고 호흡부전 증상으로 앰부백을 이용한 인공호흡 및 기관 삽관을 시행하고 09:35 인공호흡기를 장착하였으며(흡기량 420ml, 호흡수 16회/분, 산소포화도 100%), 뇌압하강제(20%만니톨)를 투여함.
· 출혈 시간 2초, 프로트롬빈 시간 13초, 1.07INR, 활성화 부분트롬보플라스틴시간 31.3초로 혈액응고검사는 정상 범위임.
- 11:18경 혈압 130/80mmHg, 맥박 68회/분 상태로 수술실로 이동함.
- 11:30경 좌측 기저핵 부위의 뇌내출혈 진단에 따라 두개골절개술(Craniotomy) 및 혈종제거술(1차 수술)을 받음.
- (수술동의서) 수술 목적 및 방법, 합병증(재출혈, 혈종, 염증, 뇌압 상승 시 뇌기능 저하 등)에 대한 내용과 신청인의 자의 서명이 확인됨.
※ 피신청인은 심한 뇌부종을 보이고 있었으나, 출혈 부위의 혈관 이상이나 비정상적인 출혈의 소견은 보이지 않은 상태였으며, 수술 후 충분한 감압 및 지혈이 이루어진 상태로 배액을 위한 배액관 삽입 후 수술을 마쳤다고 진술함.
- 14:40경 중환자실로 이동함. 반혼수 상태로 혈압 130/90mmHg, 맥박 59회/분이고, 인공호흡기를 장착함(흡기량 350ml, 호흡수 16회/분, 산소포화도 50%).
- 15:10경 혈압 164/84mmHg, 15:40경 동공반사가 3.5mm/5mm(신경학적 변화)로 확인되어, 16:00경 뇌CT 검사상 많은 양의 급성 경막하출혈과 급성 뇌실내부에 급성 출혈이 관찰되고, 뇌간 압박이 추정됨.
※ 피신청인은 뇌 CT 후 최초 수술 부위가 아닌 다른 부위인 경막하출혈이 확진되어 수술적 치료가 필요함을 보호자에게 설명하였다고 진술함.
- 18:01경 두개골절제술(Craniectomy) 및 혈종제거술, 경막성형술(2차 수술)을 받음.
※ 피신청인은 지혈 반응이 좋지 않고 부종이 심해 이전 수술 병변을 연장하여 이전보다 더 큰 골편을 만들어 두개골절제술을 시행하였고, 수술 소견상 경막은 심한 부종으로 박동이 없었으며, 이전 수술의 경막을 연장하여 절개하자 다량의 경막하혈종이 확인되어 흡인기로 제거하였는데, 혈종의 원인이 될 만한 출혈 부위는 뚜렷하지 않았다고 진술함.
- 20:45경 중환자실로 이송함. 반혼수 상태로 동공반사(3-/3-), 혈압 134/84mmHg, 맥박 60회/분임. 인공호흡기를 장착함(흡기량 350ml, 호흡수 16회/분, 산소포화도 50%). 내실외 배액관(EVD) 2개와 배액관(B-vac) 1개를 유지함. 뇌압하강제 등을 투여함.
o 2009. 10. 12. 내실외 배액관 2개 중 1개를 제거함. 추적 뇌 CT상 좌측 대뇌반구의 출혈과 부종이 악화되고 경막하출혈 양이 증가되어 있으면서 좌측 두개골 부위의 뇌실질이 돌출된 소견임.
o 2009. 10. 15. 추적 뇌 CT상 좌측 대뇌반구의 출혈과 부종이 악화되고 경막하출혈의 양이 증가되었으나, 뇌실의 출혈은 약간 줄어들었고, 여전히 좌측 두개골 부위의 뇌실질이 돌출된 소견임.
o 2009. 10. 17. 내실외 배액관을 모두 제거하고 뇌압하강제 투여를 지속함.
o 2009. 12. 8. 추적 뇌CT상, 좌측 대뇌 및 뇌실의 출혈은 많이 호전되었으나, 부종 및 좌측 두개골 부위의 뇌실질이 여전히 돌출된 소견임.
o 2010. 1. 26. 퇴원함.
(나) 퇴원 후 진료 경과
o 2010. 1. 26. 수두증으로 신청외 1병원으로 전원하여 같은 해 2. 24. 뇌실-복막강단락술(VP shunt)을 받았고, 같은 해 3. 두개골성형술(인공뼈)받았으나 수술 부위에 부종 및 염증이 발생하여 항생제 치료 후 해결됨.
o 2010. 5. 26. 신청외 2병원으로 전원하여 재활치료를 받던 중, 두개골성형술 부위 염증으로 신청외 1병원으로 재입원하여 항생제 치료 등을 받고 호전됨.
o 2010. 7. 27. 지속적인 재활치료를 받기 위해 신청외 3병원에 방문하여 같은 해 9. 9. 수술부위 농양으로 수술 부위(두개골)의 인공뼈 제거 후 항생제 치료 등을 받음.
※ 이후 여러 병원에서 재활치료를 받았고, 현재도 입원 중임.
(3) 신청외 3병원 장해진단서(2010. 8. 5. 작성)
o 장해부위 : 뇌병변 장해
o 장해원인 : 뇌출혈
o 진단의사의 소견 : 상기 환자는 뇌출혈 발생 후 침상 생활 중으로 타인의 도움 없이는 생명을 유지하기 어렵고, 모든 일상생활동작의 수행에 전적으로 타인의 도움이 필요함. 수정바델지수 0점에 해당함.
o 장해등급: 장애인 복지법에 따른 뇌병변 1급
(4) 진료비(본인 부담금) : 합계 50,725,333원
o 피신청인 병원 : 7,882,200원(2009. 10. 6. ~ 2010. 1. 26.)
o 신청외 병원들 : 합계 42,843,133원(2010. 1. 26. ~ 2013. 1. 26.)
나. 전문위원 견해
(1) 전문위원 1(신경외과)
o 응급실 도착 당시 신청인의 상태에 따른 처치 적절성
- 의식 저하(기면 상태)와 우측 편마비 증상으로 내원하였고, 당시 두부 CT(2009. 10. 6.)상 좌측 기저핵 부위에 뇌실질내 출혈(약 25cc) 소견이 보이며 경도의 정중선 편위(midline shift)가 관찰됨. 또한 수술기록지상 수술적 치료의 금기가 되는 항응고제를 복용하는 환자로 기록되어 있음.
- 상기 소견으로 보아 보존적 치료 또는 수술적 치료 등이 고려될 수 있을 것으로 보이며, 치료 방법의 결정은 환자(보호자)와 주치의의 선택 사항이나, 환자의 나이, 수술 전 CT 소견, 항응고제 복용 과거력 등을 종합해 볼 때, 보존적 치료를 고려해 볼 수도 있으며, 수술을 시행하더라도 최대한 비침습적인 방법(뇌실외 배액술과 단락술)을 고려하는 것이 타당할 것으로 사료됨.
o 1차 수술의 적절성
- 당일 개두술 및 혈종 제거술 후 반혼수 상태, 동공 반응이 없는 상태로 악화되었음. 수술 후 두부 CT(2009. 10. 6)상 좌측 기저핵 부위의 혈종은 일부 제거되었으나 대부분 남아 있고 카테터가 삽입되어 있음. 또한 뇌실내 출혈 및 수술 부위에 급성 경막하출혈이 새로 발생되었으며 이에 의한 심한 뇌 압박 소견이 관찰됨.
- 수술 전 CT 소견으로 볼 때, 논란의 여지가 있을 수 있지만 혈종에 의한 뇌 압박이 심하지 않아 두개골절개술이 반드시 필요했을 것으로는 보이지 않음.
o 1차 수술 후 뇌출혈 발생 원인 및 2차 수술의 적절성
- 수술 후 새로 발생한 뇌실내 출혈 또는 급성 경막하출혈은 수술 후에 발생한 것이며, 정확한 원인은 알 수 없지만 수술 과정 중 부적절한 지혈, 혈액 응고 장애 등에 의해 발생된 것으로 추정됨.
- 2차 수술 소견상 지혈이 잘 안 된다는 기록이 있고, 두개골을 보다 더 제거하고 급성 경막하혈종을 제거하였으며, 경막성형술 후 두개골 제거 상태로 수술을 마쳤다고 기록되어 있음.
- 2차 수술 후 뇌 CT(2009. 10. 7.)상 급성 경막하혈종은 제거되었으며 뇌 압박 소견은 이전보다 다소 호전되었으나, 여전히 심한 뇌 압박 소견이 관찰됨. 이후 의식이 회복되지 못하고 뇌병변 1급 장애 판정 받음.
- 수술 후 의식을 회복하지 못한 이유는 1차 수술 후에 발생한 합병증인 두개강 내 혈종에 의한 뇌손상에 의한 것으로 판단됨.
o 피신청인의 수술과 신청인의 장해와의 인과관계
- 1차 수술 후에 발생된 뇌실내 출혈 또는 급성 경막하출혈은 수술 자체와 연관이 있을 가능성을 배제할 수 없다고 사료됨.
- 또한 2차 수술 후 급성 경막하혈종은 제거되었으나 여전히 뇌압박이 심한 상태로 보다 더 광범위한 감압술이 뇌압을 조절하는데 도움이 되리라고 여겨짐.
- 수술 후 6일째 추적 두부 CT(2009. 10. 12.)상 개두술과 두개골 절제 후 카테터가 삽입되어 있는 상태이며, 이전 보다 좌측 기저핵 부위의 뇌출혈은 더욱 증가되었고 뇌 압박이 심한 소견임.
o 종합 의견
- 일반적으로 고혈압성 뇌출혈은 보존적 치료 중에도 뇌출혈이 증가되어 악화될 가능성이 있고, 수술 치료는 더욱 더 합병증에 의한 악화 가능성을 내재하고 있는 치료법임. 즉, 수술로 혈종을 제거하면 환자의 회복은 빠르나 출혈 시 입은 신경손상은 재생이 안 되므로 거의 모든 경우에서 후유장애를 남기게 되므로 정상 뇌조직의 손상이 적은 방법을 선택함.
- 고령일 경우 예후는 매우 나쁘다고 알려져 있음.
(2) 전문위원 2(신경외과)
o 1차 수술의 적정성
- 좌측 기저핵 부위 출혈량은 약 20cc 정도로 추정되며, 의사마다 수술 여부에 대한 판단이 다를 수 있으며, 대게 반대측 편마비의 정도에 따라 수술 여부를 결정하는 경우가 많음.
- 신청인의 경우, 초기에 인공호흡이 필요했을 정도로 의식이 저하되어 있었고, 우측마비가 심했던 정황 등을 고려했을 때 수술을 시행한 것이 잘못되었다고 볼 수 없음.
o 2차 수술 초래 원인과 1차 수술과의 연관성
- 환자가 쿵하는 소리가 들릴 정도로 넘어지면서 두부가 충격을 받았거나 직접 충격이 없었어도 심하게 뇌가 흔들리는 상황이 있었음을 고려할 때, 2차로 발생한 경막하출혈은 외상 가능성과 그 외에 수술 중 뇌피질 혈관 손상에 의한 가능성도 있을 것으로 판단함.
o 1급 장해 발생 원인(1차 수술 또는 2차 수술과의 연관성)
- 초기의 좌측 기저핵 출혈로 인한 우측 반신 마비 발생 상태로 보아 1, 2차 수술 여부와 관계없이 24시간 개호를 요하는 장해는 남았을 수도 있음.
- 초기의 기저핵 내뇌 출혈 및 이의 합병증인 뇌부종에 의한 후유증으로 보아야 할 것으로 보임.
다. 관련 법규
o 「민법」
제379조(법정이율) 이자있는 채권의 이율은 다른 법률의 규정이나 당사자의 약정이 없으면 연 5분으로 한다.
라. 책임 유무 및 범위
(1) 책임 유무
(가) 1차 수술을 강행한 과실이 있는지에 대한 판단
신청인은 피신청인 병원 의료진이 무리하게 1차 수술을 시행하였다고 주장한다.
살피건대, 신청인의 나이와 기왕력, 출혈량이 25cc 내외로 많지 않음을 고려할 때 약물치료 등의 보존적인 치료를 고려해 볼 수도 있을 것이나, 수술 여부는 편마비의 정도에 따라 결정하는 경우가 많은데, 신청인이 피신청인 병원에 내원할 당시 우측 편마비가 있었고, 출혈량이 많지 않더라도 2차적인 뇌손상을 막기 위해 수술을 시행할 수 있다는 것이 관련 전문위원의 견해인 점 등을 고려하면, 피신청인 병원 의료진이 수술을 시행함에 있어 의학적으로 옳지 못하였다거나 합리적인 재량의 범위를 벗어난 의료행위였다고 보기 어렵다.
(나) 1차 수술상의 과실 유무 및 장해 발생과 인과관계가 있는지 여부 판단
피신청인은 재출혈 부위는 위치상 1차 수술 부위(좌측 기저핵 부위)와 떨어진 부위인 경막하에서 출혈이 발생하여 2차 수술을 시행하였으며, 현재의 장해 상태는 뇌출혈에 따른 불가항력적이라는 점을 들어 손해배상책임이 없다고 주장한다.
살피건대, 신청인이 좌측 기저핵 부위의 소량의 출혈 외에 다른 뇌 부위에 특이 소견이 없는 상태에서 수술을 받은 사실, 1차 수술을 받고 불과 약 4시간 만에 신경학적 이상 소견이 나타나 촬영한 두부 CT상 뇌실내 출혈 및 1차 수술 당시 두개골을 절개하고 들어간 부위에서 다량의 경막하혈종이 새롭게 발생하고 심한 뇌압박 소견이 확인되는 점, 위 소견은 수술 중 뇌피질 혈관의 손상 또는 부적절한 지혈 등과 관련이 있어 보이고, 현재 장해는 수술과 관련 있을 가능성을 배제할 수 없다는 관련 전문위원의 견해 등을 종합하면, 피신청인 병원 의료진의 수술상의 잘못으로 인해 경막하출혈 등이 발생하고 그 후유증으로 뇌손상이 발생하여 1급 장해 상태에 이르게 된 것으로 추정해 볼 수 있는바, 피신청인은 신청인이 입은 손해에 대하여 손해배상책임을 부담함이 상당하다.
(2) 책임 범위
신청인이 뇌기저핵 부위의 출혈로 피신청인 병원에 내원한 사실, 출혈에 대한 적절한 수술에도 불구하고 뇌기저핵 부위의 출혈 자체에 의한 2차적인 뇌손상 가능성도 배제할 수 없다는 점, 간경변증 및 항응고제 복용 등으로 인해 출혈 가능성이 일반적인 경우보다 높다는 점 등 신청인의 기왕력 역시 손해의 발생 및 확대에 영향을 미쳤다고 보이는바, 공평의 원칙을 감안하여 피신청인의 책임범위를 30%로 제한함이 상당하다.
재산적 손해에 대하여는 신청인의 사고 당시 나이가 75세인 점을 감안하면 장해에 따른 일실이익 청구는 어려우며, 초기의 좌측 기저핵 출혈로 인한 우측 반신 마비 발생 상태로 보아 1, 2차 수술 여부와 관계없이 24시간 개호를 요하는 장해가 남았을 가능성도 배제할 수 없다는 관련 전문위원의 견해에 따르면 1차 수술이 적절하게 이루어졌다고 하더라도 신청인이 정상적인 가동능력을 유지할 수 없어 개호인의 보살핌이 필요했을 가능성이 있으므로 개호비 또한 청구하기 어려워 보인다.
(가) 기왕치료비
2009. 10. 6.부터 2013. 1. 26.까지의 피신청인 병원 및 신청외 병원들의 진료비 금 50,725,333원의 30% 해당하는 금 15,217,599원으로 산정함이 상당하다.
(나) 향후치료비
신청인은 뇌병변 1급 장해 상태로 노동능력을 100% 상실하여 향후에도 특별한 사정이 없는 한 호전 가능성이 없고 여명기간까지 재활치료비 등으로 월 평균 1,000,000원 정도의 지출이 예상되는 점, 신청인의 여명기간에 대해서는 신체감정 결과가 제출되지 않았고 현재의 의학수준 및 통계 자료에 비추어 보아 잔존 여명 단축 정도를 확정하기 어려우므로 2013. 2. 1.부터 3년 후인 2016. 1. 31.까지를 여명기간으로 봄이 상당한 점을 고려하여 금 33,477,700원{=재활 병원 월 평균 진료비 1,000,000원×36개월에 해당하는 호프만 수치 33.4777)의 30%에 해당하는 금 10,043,310원으로 산정함이 상당하다.
(다) 위자료
위자료에 대해서는 이 사건의 경위, 추가 장해 정도, 신청인의 나이, 향후 계속해서 치료를 받아야 하는 점 등 여러 사정을 감안하여 금 30,000,000원으로 산정함이 상당하다.
이상을 종합하면, 현재로서는 피신청인은 신청인에게 재산적 손해 및 위자료 합계 금 55,260,909원으로 지급하고, 만일 피신청인이 위 지급을 지체하면 「민법」제379조에 따라 조정결정일로부터 6주가 경과한 날인 2013. 4. 9.부터 완제일까지의 기간에 대해 연 5%로 계산된 지연배상금을 가산하여 지급하는 것이 상당하다고 판단된다. 다만 신청인이 위에서 인정한 3년의 여명기간을 초과하여 생존하는 경우 이 사건과 별도로 추가적인 손해배상 청구가 가능하다고 봄이 상당하다(대법원 2007. 4. 13. 선고 2006다78640 판결 참조).
결정사항 피신청인은 2013. 4. 8.까지 신청인에게 금 55,260,000원(1,000원 미만 버림)을 지급하고, 만일 피신청인이 위 지급을 지체하면 2013. 4. 9.부터 다 갚는 날까지 연 5% 비율에 의한 지연손해금을 가산하여 지급한다.
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