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조정사례 의료판례
결정 기관 한국소비자원 일자 2015. 09. 03
해당과 내과 사건분류 수술
사건요약 위장염 치료 중 괴사성 근막염으로 사망에 따른 손해배상 요구
사실관계 망인(여, 76세)은 설사 및 체중감소(15㎏/약 7개월)로 2010. 10. 25. 피신청인 병원에서 호산구증가성 위장염으로 진단을 받아 스테로이드 약물치료를 하던 중 전신부종(10㎏ 증가/1개월) 및 허약감으로 2011. 1. 17. 입원하였는데, 당일 검사실로 이동하기 위해 휠체어에 앉던 중 우측 둔부를 팔걸이에 부딪치는 사고가 발생하였고, 같은 해 1. 27. 상기 부위에 농양이 관찰되어 괴사성 근막염으로 진단을 받아 당일 응급 다발 절개배농술 후 중환자실 집중치료를 받던 중 폐렴으로 인한 패혈성 쇼크로 같은 해 2. 28. 사망함.
당사자의 주장 가. 신청인(소비자)
초기 내원 시 정확한 진단 없이 스테로이드 약물을 과다처방하여 전신부종이 발생하였고, 2011. 1. 17. 피신청인 병원 직원 실수로 우측 둔부를 휠체어에 부딪쳐 통증 및 타박상이 발생하여 피신청인에게 관련 검사를 요구하였으나 경과 관찰만 하던 중 전신상태 악화 및 우측 둔부 농양이 발생하여 괴사성 근막염 진단으로 응급수술을 받기까지 우측 둔부 상태에 대한 진단 및 적절한 조치 지연으로 상태가 악화되었으며, 수술 후에도 치료가 적절하지 않아 폐렴, 패혈증으로 사망하였으므로 이에 따른 손해배상으로 일실수익, 기왕치료비, 위자료, 간병비 등을 요구함.
나. 피신청인(사업자)
호산구성 위장염으로 진단 후 스테로이드를 사용하여 증상이 상당히 호전되었고 20 ~ 30㎎ 정도의 스테로이드를 사용하여 점진적으로 감량하였으므로 과용량 투여라고 볼 수 없으며, 최초 육안적으로 열감 및 부종, 골절 가능성이 없어 타박상을 고려하여 경과관찰 하였던 것이고, 고혈압, 골다공증, 만성 설사 및 저알부민혈증 등 기저질환에 의한 면역력 저하와 지속적인 침상생활 등이 복합적으로 작용하여 수술 후 폐렴이 발생한 것으로, 발열 및 국소적 폐렴 확인 후 바로 광범위 항생제를 투여하였으나 빠른 시간 내에 전신 패혈증 및 쇼크로 진행한 것은 상기 기저 질환에 의한 면역력 저하가 원인으로 판단되는 바, 신청인의 주장을 수용하기 어려움.
판단사항 가. 사실 관계
(1) 기왕력
o 불안전성 협심증(2006. 관상동맥확장술을 시행 후 약물투여 중임)
(2) 사건 진행 경과(진료기록부 내용 및 당사자 진술 종합)
(가) 피신청인 병원 1차 입원 진료 내용(2010. 10. 25. ~ 2010. 11. 2.)
o 2010. 10. 25. 내원 7개월 전부터 하루 7-10회의 묽은 설사가 있어 신청외 동경병원에서 위내시경, 대장내시경 검사를 하였으나 위염과 치질 외 특이소견 없다고 함.
- 양하지 요흔성 부종(+/+)이 있고 복통이나 발열은 없으며, 설사로 항고혈압약 복용은 임의 중단한 상태로 체중 감소(연초부터 15㎏)와 전신 허약이 심하여 응급실에서 검사하기로 함.
- 복부 CT 상 위장관계 및 상복부 장기에 특이소견 없고 장간막 림프절이 현저히 보이나 타원형에 단경은 대부분 5㎜ 내외로 반응성 림프절 가능성이 있음.
- 혈액검사 상 호산구 24%(참고치 0-7), 알부민 2.9g/㎗(참고치 3.2-4.8), 혈색소 8.4g/㎗(참고치 12-16)이며, 혈액배양검사 상 이상이 없음.
- 미세형 대장염, 만성 감염(기생충), 호산구성 위장염, 단백 소실성 장염, 신경내분비종에 의한 만성 설사로 추정 진단하고, 관련 검사를 계획함.
o 2010. 10. 26. 위내시경 상 임의로 5군데에서 조직검사를 시행하였고 조직검사 결과, 위체부 및 기저부 쪽에서 만성 위염 및 많은 호산구가 확인됨.
- 대장내시경 상 상행결장에 용종이 있어 점막하절제술을 시행하였고 임의 5군데 조직검사 상 모두 비특이적 만성 대장염, 상행결장 용종은 관상선종임.
- 대변잠혈검사 상 음성으로 빈혈검사 결과 만성질환에 의한 것으로 판단되며, 호산구 증가증이 있어 시행한 기생충 관련 검사 상 특이소견은 없음.
o 2010. 10. 27. 경험적 항생제(시프로베이) 정맥투여를 시작하였고 음식 섭취 시 설사빈도가 증가하는 양상임.
o 2010. 10. 28. 혈액검사 상 혈색소 7.0g/㎗로 낮고 대변검사 상 잠혈반응이 있으며 흡층이나 독소(C. difficile toxin)가 없음.
o 2010. 10. 29. 점막절제술 시행 후 혈색소 감소 상태로 출혈 확인을 위해 대장내시경을 시행하였고, 상행결장 근위부에 지혈클립을 적용함.
o 2010. 10. 30. 호산구 증가성 위장염 추정진단 하에 스테로이드 약물치료를 시작함(니솔론 1일 30㎎).
o 2010. 11. 1. 혈액검사 상 호산구 0.3%이며, 스테로이드는 1주일 간격으로 10㎎씩 점진적으로 감량하기로 함.
o 2010. 11. 2. 전신상태 양호하여 퇴원하였고 니솔론 1일 30㎎씩 4일 및 20㎎씩 7일, 가나톤(위장관조절제), 제이딘(제산제), 싱귤레어(천식 및 만성페쇄성폐질환 치료제)를 처방 받음.
(나) 피신청인 병원 외래 진료 내용(2010. 11. 11. ~ 2011. 1. 3.)
o 2010. 11. 11. 증상이 호전되었고 설사는 없음.
o 2010. 11. 26. 6일 전부터 1일 7회 정도의 설사가 반복되어 니솔론 1일 30㎎씩 4일치 등을 처방함.
o 2010. 11. 29. 니솔론 1일 20㎎씩 7일치 등을 처방함.
o 2010. 12. 6. 1일 1-2회 묽은 변을 본다고 하여 니솔론 1일 10㎎씩 7일치 등을 처방함.
o 2010. 12. 13. 1일 5회 설사를 한다고 하여 니솔론 1일 20㎎씩 7일치 등을 처방함.
o 2010. 12. 20. 설사가 멈추었다고 하여 니솔론 1일 10㎎씩 7일치 등을 처방함.
o 2010. 12. 27. 1일 5-6회 설사가 있고 전신부종이 심해 스테로이드는 처방하지 않음.
o 2011. 1. 3. 계속 설사가 있으며 부종은 많이 좋아져 스테로이드 투약을 다시 시작하고, 증상이 호전되면 보호자 감시 하에 한 알씩 줄이기로 하여 니솔론 1일 20㎎ 21일치 등을 처방함.
(다) 피신청인 병원 2차 입원 진료 내용(2011. 1. 17. ~ 2011. 2. 28.)
o 2011. 1. 17. 하루 2-3회 정도로 설사 증상은 좋아졌으나 전신부종이 심하여 스테로이드 중단 및 부종에 대한 치료를 위해 입원하였고 허약감 및 호흡곤란이 있으며 배뇨에는 이상이 없고 최근 1개월간 체중 10㎏가 증가하고 요흔성 부종이 심하다고 함.
- 흉부 엑스레이를 촬영하러 가기 위해 휠체어를 탈 때 휠체어 우측 팔걸이에 잘못 걸터 앉으면서 우측 둔부를 부딪쳤고, 우측 둔부 통증을 호소하나 자가 보행이 가능하며 움직임과 감각에 이상이 없고 우측 둔부 압통 외 특이소견 보이지 않음.
- 혈액검사 상 혈색소 7.3g/㎗, 알부민 1.8g/㎗로 저하, 대변 잠혈검사 상 양성 소견이고, 말초혈액 도말검사 상 특이소견 없음.
- 스테로이드를 감량(니솔론 10㎎)해서 투여하고, 매일 알부민과 라식스(이뇨제)를 정맥투여함(1. 21.까지).
o 2011. 1. 18. 혈액검사 상 혈색소 6.5g/㎗로 저하, 대변 잠혈검사 상 양성 소견임.
- 내원 당일 검사 위해 이동하는 과정에서 부딪쳐 발생한 우측 엉덩이 부위에 통증을 호소하였고 타박상으로 의심하여 통증 조절 및 보존적 치료를 하기로 하고 경과 관찰이 필요함.
o 2011. 1. 19. 우측 둔부에 서서히 부종 발생, 조금씩 거동이 힘들어지고 운동력이나 감각에 이상이 없어 경과를 관찰하기로 하며 통증 지속 시 정형외과와 협진하기로 하고 진통제(트라스트 패치)를 처방함.
- 혈액검사 상 백혈구 15.22*10³/uL(참고치 4.8-10.8), 혈색소 6.0g/㎗, 혈소판 162 *10³/uL(130-400), 호산구 0.2%, 알부민 2.1g/㎗, C반응단백검사 16.19mg/㎗로, 소변검사 상 백혈구가 검출되고 체온 37.9로 요로감염 의증 하에 항생제(세프트리악손) 투여를 시작, 스테로이드(니솔론 10㎎)는 7일간 사용 후 감량하기로 함.
o 2011. 1. 21. 우측 둔부 통증, 전신 상태, 부종, 부동화가 점점 악화되었고 골반부위 및 우측 둔부 단순촬영 상 골절이 없으며 혈종 소견이 있어 보존적 치료를 하기로 보호자에게 설명하였고 항생제(gomcephine)투여를 시작함.
o 2011. 1. 22. 전신적인 부종의 원인이 불명확한 상태로 알부민을 투여해도 교정이 되지 않아 투여를 중단하기로 하고 이뇨제를 증량하며 배설량을 추적관찰하기로 함. 환자, 보호자에게 부종의 원인은 불명확하며 흔한 원인에 의한 것은 아니며, 우측 엉덩이 부위의 혈종에 대해 보존적인 치료를 하자고 설명함.
o 2011. 1. 23. 간 및 신장수치가 정상이고 단백뇨도 없어 간이나 신장의 문제는 아닐 가능성이 있으며 심장기능 상 특별히 문제가 없는 것으로 보여 부종의 원인이 되기 어려워 알부민 감소에 대해서 다른 가능성을 고려해 보기로 함.
- 우측 엉덩이 통증이 있고 전신 상태가 악화되고 있어 정형외과 협진을 의뢰함.
o 2011. 1. 24. 니솔론을 5㎎로 감량 투여하였고, 우측 둔부 통증지속, 부종 등 악화에 대해 정형외과 협진결과, 치골하지 골절 의심 소견이 있음. 이러한 경우 어떻게 치료하는지 문의 시 심하지 않으면 수술보다는 보존적인 치료를 하는 경우가 더 많다는 답변을 받았고 정식 협진 결과 확인하기로 함. 보호자(며느리)에게 골절의 가능성에 대해 설명함.
- 협진 결과에 따라 추가 엑스레이 및 골반 CT를 촬영 후 재협진 의뢰함.
o 2011. 1. 25. 알부민, 라식스 지속투여에도 부종의 효과가 없어 알부민 투여를 중단하였고 전신부종이 전혀 호전되지 않으며 우측 둔부 통증과 부종이 더 심해짐.
- 정형외과 담당의사와 통화 상 치골지골절 정도에 따라 무조건 수술하는 것이 아니지만 현재 나온 추가촬영 결과로 교수와 상의가 필요함. 정형외과 협진담당의사에게 빠른 진료를 부탁하기 위해 수차례 시도하였으나 통화가 되지 않았고 수술방에 있다고 하여 보호자에게 현재 상황을 설명하고 조금 기다려야함을 설명함.
- 주치의는 골반 CT 상 골절은 저명하게 보이지 않는다는 의견으로 정형외과 협진을 진행하고 있는 상태에 대해 보호자(아들, 며느리)에게 영상을 보여주며 설명함. 알부민과 이뇨제를 쓰고 있으나 전신부종이 지속되는 상태로 부종의 원인이 신장, 심장 등의 문제가 아닌 것으로 보여 소화기 증상의 확인을 위해 먼저 빈혈을 교정하고 대장경을 확인하여 과거 내시경적 점막 절제술 부위의 회복 정도 확인 및 다른 병변 발생여부를 확인하기로 하고 보호자에게 설명함.
o 2011. 1. 27. 12:30경부터 우측 둔부 항문 주위 약 3cm 외측 부분에 피부 찰과상 있던 곳에서 혈성의 냄새나는 농이 배액되어 항생제(meropenem, metronidazole) 투여를 시작하였고, 정형외과의 1. 24. 협진회신에 골절은 보이지 않으나 골반 CT상 농양 형성 소견으로 재협진 후 수술이 필요함을 확인함.
- 정형외과, 일반외과, 비뇨기과 등과 협진을 진행하였고 농양이 우측 둔부 전체에 보이고 근육 및 복막 근처까지 농양이 확산된 것으로 보여 수술이 필요한 상태로, 환자의 컨디션이 하루동안 급격히 나빠졌으며, 푸르니에 괴저(회음 괴저) 등 현재 상태, 나쁜 예후, 수술의 필요성, 수술 중 사망가능성(50%)에 대해 보호자에게 설명, 동의서를 작성하고 응급수술을 시행함.
- 22:20 ~ 23:30 척추마취 하에 응급 다발 절개배농술을 시행하였고, 수술기록 상 우측 항문주위 7시 방향에서 파열된 개방성 농양이 관찰되어 2㎝ 절개를 시행하였으며 부패한 냄새가 나는 갈색-노란색 고름이 약 100-200㎖ 배액됨. 손가락으로 개방된 부위를 통해 탐색했을 때 직장의 손상은 확인되지 않으며 괴사성 조직들이 직장의 우측 부위를 따라 형성되어 있어 변연절제를 시행하였고 이 농양의 공간은 둔근 주위, 외음부의 측면, 치골의 측면에 위치하여 총 4군데 절개 및 펜로즈 배액관을 거치하여 중환자실로 이동함.
o 2011. 1. 28. 체온이 38.1도로 상승, 이전에 없던 고열이 발생한 상태로 병원성 감염을 감별할 수 없고 흉부 엑스레이 상 우측 하엽에 폐렴 침윤소견이 보여 병원감염성 폐렴 추정진단 하에 배양검사 결과가 나올 때까지 항생제(teicoplanin)를 적용함.
- 하루 3회씩 수술실에서 세척을 시행하고 정맥주사로 통증을 조절하였고 병변부와 항문 사이에 누공이 있으므로 외과에서 결장루를 시행하는 것이 상처치유에 용이할 것으로 보인다고 하여 수술을 고려함.
- 전신부종이 해결되지 않는 상태로, 알부민 1.5-2.0g/㎗ 유지되며 이뇨제를 증량하여 투여중이나 호전되지 않고 신장내과 문의 시 신장질환에 의한 증상은 아니라고 함.
- 푸르니에 괴저(회음 괴저) 및 현재 컨디션(고령, 저알부민혈증, 빈혈, 패혈성 컨디션)을 고려할 때 사망가능성이 높다고 예상되어 보호자에게 예후가 나쁨을 설명하였으나 쉽게 받아들이지 못하는 상태임.
o 2011. 1. 30. 통증 조절 및 상처 세척 치료를 받아오는 중으로, 흉부 불편감은 없으나 심근효소 수치 상승으로 시행한 초음파 상 좌심실기능이 중간-심한 정도로 감소된 상태로 스트레스로 인한 심장근육병증과 허혈성 심질환의 가능성 모두 배제할 수 없고, 개방된 상처가 있어 항혈소판제 사용이 어려워 약물투여는 못함. 전신마취를 시행해야 하는 장루수술은 어려울 것으로 판단되어 외과와 상의 후 보류하고 이에 대해 보호자에게 설명함.
o 2011. 1. 31. 항혈전제를 정맥투여하고 항생제(meropenem, teicoplanin, metronidazole) 투여를 유지하였으며 수술부위 상처에서 농 배액이 지속되는 상태로 흉부 엑스레이 상 좌폐엽의 폐 침윤이 더욱 악화된 소견을 보임.
o 2011. 2. 1. 상처가 이전에 비해 약간 호전되었으나 깊이가 한 손가락 이상으로 뼈가 만져지는 상태로, 지속적인 저알부민혈증, 소변량 감소, 부종 악화로 알부민 정맥투여를 시행함.
- 이동식 경식도초음파 시행 결과, 중등도-심한 좌심실 기능감소 소견으로 이전 검사 결과와 큰 차이는 없으며 상처가 개방된 상태로 항혈소판제 및 항협심증 약물치료가 어렵고 폐부종 악화 가능성이 있어 강심제(도부타민) 정맥투여를 시작함.
o 2011. 2. 4. 흉부 엑스레이 상 폐렴성 침윤 상태가 악화된 소견으로 호흡기내과 협진 결과, 항생제를 변경 투여(teicoplanin, amikin, tiocla)하였고 동맥혈가스검사 상 이산화탄소분압과 탄산이온 상승으로 기관삽관 및 인공 호흡기 치료를 시작하였고 심박수 상승으로 도부타민 투여를 중단함.
o 2011. 2. 7. 체온 37도의 약한 열만 있었으나, 39도의 고열이 측정되어 관련 검사를 시행하였고 신체 검진 상 특이 소견이 없으며 흉부 엑스레이 상 악화소견을 보이고 현재 투여 중인 항생제를 유지하기로 함.
o 2011. 2. 8. 흉부 엑스레이 상 좌측 전체 폐에 백색양상으로 기관지내시경 상 좌측 기관지내 분비물로 막혀 있는 소견으로 분비물 제거 후 시행한 흉부 엑스레이 상 호전소견을 보이며, 둔부 상처가 완전히 낫기까지 수개월 이상 걸리는 상태로 비위관 영양공급을 시작함.
o 2011. 2. 10. 객담미생물검사(2. 2.) 결과, Acinetobacter baumannii 동정되어 감염내과 협진 후 항생제를 변경 투여함(tygacil, teicoplanin).
o 2011. 2. 13. 상처부위 배양검사(2. 7.) 결과, ESBL 균이 동정되어 항생제를 변경 투여(tygacil, meropenem)하였고, 체온 38.7도로 혈액검사 상 C반응단백검사가 9.77㎎/㎗로 상승하였으며, 부르면 눈을 뜨는 정도로 이뇨제, 알부민 정맥투여를 지속함.
o 2011. 2. 15. 상처부위 분비물이 약간 증가하였고 배변 시마다 상처소독을 시행, 수술부위 상처 악화 소견은 보이지 않으며 동맥혈가스검사 상 특이 소견이 없어 기관내관을 제거하고 마스크로 6L의 산소를 공급함.
o 2011. 2. 16. 흉부 엑스레이 상 폐렴 악화 소견과 복부 통증으로 흉부 및 복부 CT를 시행하였고, 흉부 CT 상 양측 폐에 폐렴성 침윤 범위 증가, 우상엽 및 좌하엽에 액체저류가 새롭게 보이며, 폐 농양 의증 상태로 보호자에게 검사결과를 설명하고 복부 CT 상 우측 좌골 항문과 좌골 직장 공간 및 서혜부에 염증성 변화 잔존 의증, 양측성 흉부 삼출 및 경화증, 몸통의 연조직 층에 부종성 변화가 있음.
- 폐 농양 병변 및 미생물 배양검사결과 MRSA, Acinetobacter 균 검출에 대해 협진한 결과 현재 투여중인 항생제를 유지하기로 함.
o 2011. 2. 17. 묽은 변이 하루 10회 이상 지속되고 배변 시 열린 상처로 대변이 나오고 누공으로 대변이 유입되어 상처오염이 심한 상태임.
- 산소 6L(nasal : 코)를 투여 중으로 산소포화도가 95%로 유지되고 매우 과민하고 섬망 증상이 발생하였으며 스스로 객담배출을 하지 못해 객담흡인을 지속적으로 시행하고 화농성 양상의 분비물이 상당히 나옴.
o 2011. 2. 18. 허약감이 급격하게 심해지고 객담흡인 시 상당량이 있고 흉부 엑스레이 상 점차 악화소견이 보이며 자가 호흡을 힘들어하는 상태로 재기관내삽관 가능성에 대해 보호자에게 설명함.
o 2011. 2. 19. 배변횟수가 감소하였고 상처부위에 수차례 소독을 시행하였고 산소포화도가 90% 이하로 감소하여 산소 마스크 6L로 변경함.
o 2011. 2. 21. 산소포화도 80%대까지 감소하며 자가 호흡이 힘들어 기관내삽관을 재시행하고 혈압저하로 승압제 사용을 시작함.
o 2011. 2. 27. 흉부 엑스레이 상 폐렴이 악화되어 폐렴으로 인한 패혈증으로 진단되었고 혈압상승으로 승압제 등을 투여하였으나 활력징후가 불안정하며 이뇨제 투여에도 소변량이 감소함.
o 2011. 2. 28. 혈압 및 산소포화도 더욱 감소하여 보호자가 나쁜 예후에 대해 이해하고 심폐소생술을 원하지 않고 제세동기 사용만 원하는 상태로, 3회의 심정지시 심폐소생술 후 심장리듬이 회복되었으나 4번째 심정지 발생하였고 보호자가 더 이상의 심폐소생술을 원하지 않는 상태로 05:10 사망함.
- 사망 노트 상 직접사인 : 패혈성 쇼크, 선행사인 : ㈜ 패혈증, 폐렴, 스트레스성 심근병증 및 비ST분절상승 심근경색의증, 푸르니에 괴저, 단백상실성장질환(의)에 의한 저알부민혈증, 중간선행사인 : 병원감염성폐렴
(3) 사망진단서(피신청인 병원, 2011. 2. 28. 발행)
o 사망원인 : 폐렴으로 인한 심한 패혈증
o 사망일시 : 2011. 2. 28. 05:10
(4) 치료비(피신청인 병원, 본인부담금)
o 1차 입원(2010. 10. 25. ~ 2010. 11. 2.) : 1,494,410원
o 외래 진료(2010. 11. 11. ~ 2011. 1. 17.) : 378,420원
o 2차 입원(2011. 1. 17. ~ 2011. 2. 28.) : 8,656,220원
나. 전문위원 견해
(1) 전문위원 1(소화기내과)
o 호산구증가성 위장염 진단의 적절성
- 호산구성 위장관염은 현재까지 원인이 정확히 알려지지 않은 질환으로 계절성 비염, 천식, 습진, 담마진 등 알레르기성 질환을 동반하는 경우가 종종 있으며, 호산구의 국소적 혹은 미만성 침윤으로 인하여 위장관에 다양한 증상을 유발하는 질환임. 망인에게 있었던 만성 설사, 위장관 내시경 조직 검사에서의 호산구 침윤, 말초혈액검사에서의 호산구 증가 등의 소견은 호산구성 위장염으로 진단하기에는 문제가 없음.
o 스테로이드 처방의 적절성 및 부종과의 연관성
- 호산구성 위장관염은 대개 보존적 치료가 원칙이나 임상 증상이 심한 미만형인 경우 경구 스테로이드 투여에 대부분 반응을 잘하며, 망인도 만성 설사, 저알부민혈증, 체중 감소와 같은 임상 증상이 심한 경우에 해당하므로 경구 스테로이드 치료는 충분히 할 수 있는 치료임.
- 망인의 증상에 따라 스테로이드 용량을 줄이거나 늘이는 등의 처방은 적절해보이며, 총 처방 기간이 2개월 정도로 그 사이에 추가 검사를 해야 할 필요는 없음. 또한 망인에게 발생한 부종은 심한 저알부민혈증과 빈혈이 가장 의심될 만한 원인으로 판단되며, 이 시기에 스테로이드는 감량되어 투여되고 있어 신청인의 주장에 의한 스테로이드로 인한 부종으로 보기는 어려움.
o 괴사성 근막염 진단지연 여부
- 망인은 2011. 1. 17. 수상 후 지속적인 통증을 호소하였는데도 불구하고 농양이 악화되는 동안 아무런 조치가 없었으며 2011. 1. 24. 골반 CT 촬영 3일이 지난 2011. 1. 27. 둔부 피부에서 농이 배농된 후에야 보호자들에게 수술의 필요성이 설명되는 등 치료 지연에 대한 명백한 과실이 인정됨.
- 망인은 심한 전신부종과 전신 허약, 스테로이드 장기 사용, 수상 후 지속적인 수상 부위 통증을 호소하였으면 감염이나 골절 가능성에 대한 오히려 적극적인 검사와 대처가 필요한 상태였으므로 피신청인의 주장처럼 경과 관찰만 하는 것은 적절치 못한 조치라고 판단됨.
o 사망원인 및 종합의견
- 괴사성 근막염과 푸르니에 괴저는 발생 원인과 관계없이 일반적으로 사망률이 높은 질환 중의 하나로, 망인은 스테로이드 장기 복용자여서 특히 감염에 취약한 환자였으며 이러한 면역감소자에서 위중한 감염의 발생은 더 사망률이 높아지는 중대한 사항임.
- 2011. 1. 17. 수상 후 같은 해 1. 24. 골반 CT에서 10cm 이상의 커다란 농양이 관찰되었고 이 농양이 피부 누공으로 배액된 같은 해 1. 27.이 되어서야 모든 전문적인 치료가 시작되었으며 결국 항문 누공 발생, 뼈가 만져질 정도로 깊어진 개방 상처, 장기간 누워있는 상태로 인한 폐렴 또는 둔부 농양의 지속 감염으로 인한 패혈증이 가장 직접 사망 원인임.
- 우측 둔부 수상이 사망으로 연결된 농양발생의 직접적인 사건이며, 만약 수상 발생 후 2-3일 내에 진단과 치료가 시작되어서 치료가 잘 시행되었지만 망인의 전신 상태가 불량하여 사망하였다면 정상 참작의 여지나 불가항력적인 사항으로 볼 수 있겠으나, 수상 후 망인의 지속적인 통증 호소에도 불구하고 7일이 경과된 후 농양이 10cm 정도의 크기가 되어서 골반 CT를 시행하였으며, CT 검사 후 3일이 지나 피부로 배농이 된 다음에야 배액술이 시작되는 등 진단과 치료에 지연이 있으므로 피신청인 병원에게 과실이 인정됨.
(2) 전문위원 2(정형외과)
o 괴사성 근막염 진단지연 여부
- 수상 당시에 이학적 검사를 시행하고 부상 유무에 대한 방사선 검사를 시행하는 것이 일반적인 과정으로 골절 등의 외상에 의한 손상이 발견되지 않는 경우 환자의 전신 컨디션이 저하되어 있는 상태에 대한 추가적인 검사의 필요성은 없을 것임.
- 2011. 1. 24 CT 상 명확한 골절은 관찰되지 않으나 골반 하부에서부터 공기음영이 확장되어 우측 둔부하부로의 음영변화가 관찰되고 내부장기가 없는 사지의 영역에서 공기음영이 관찰되는 경우에 비정상으로 관찰되는 사항이므로 정형외과가 아닌 일반내과에서도 면밀히 관찰하는 경우에는 우측 둔부의 이상 소견을 발견하였을 것임. 이때의 소견에 따라 감염의 발생이 인지되어 항생제를 투여하거나 배농술이 시행되었다면 예후의 차이가 있었을 것임.
o 괴사성 근막염(푸르니에 괴저) 치료의 적절성
- 괴사성 근막염이 둔부에 발생하는 경우 두꺼운 피하조직과 피하지방층으로 인하여 조기에 발견이 어려운 경우가 많으며 이러한 감염이 생식기나 회음부의 괴저를 동반하는 경우를 푸르니에 괴저로 명칭하므로 큰 범위에서는 괴사성 근막염으로 판단됨. 근막을 따라 급속도로 진행하는 양상이 대부분이므로 조기에 발견하여 수술적 배농, 괴사조직의 변연절제술이 필요한 경우가 있으나 그럼에도 불구하고 사망률은 8.3%-76%까지 다양하게 보고되고 있음. 최근에는 괴사된 조직에서 나오는 독소를 중화시키는 면역단백질의 정맥주사 요법도 제시되어 있기는 하지만 외과적 절제와 항생제 치료가 주 치료임.
- 본 건의 경우 골반 CT 영상에서 피하조직에 공기와 액체가 고여 있는 소견이 관찰됨에도 불구하고 단시간 내의 절제술이 시행되지 못하였던 점이 관찰되므로 일부 책임 소인이 있지만 이전의 망인의 연령이나 기왕 상태 등을 감안할 때 그 예후가 양호하였을 것으로 예측되기에는 어려움이 있어 피신청인의 책임은 일부 제한될 것으로 사료됨.
(3) 전문위원 3(감염내과)
o 스테로이드 약물 투여 시 주의점 및 부종의 원인
- 스테로이드는 우리 몸의 면역체계를 억제하는 약 중에 가장 강력한 약으로 장기이식 수술 후 먹는 면역억제제보다 휠씬 강력하여 호산구증가증과 관련된 치료도 잘 되지만 면역체계를 심각하게 억제하여 세균성 감염 뿐만 아니라 진균, 바이러스에 의한 감염에도 매우 취약하게 됨. 그리고 고용량 스테로이드를 장기간 사용할 때는 반드시 위험성과 치료목적에 대해 자세히 설명해야 하며 사용 중에는 발열 등 감염의 증상도 함께 감추어지므로 감염병 진단이 매우 어려우며 환자의 변화에 더 많은 주의가 필요함.
- 망인에게 발생한 부종은 스테로이드 약물보다는 스트레스성 심장병증에 의한 심부전가능성과 만성 설사에 의한 영양실조로 인하였을 가능성이 있음.
o 괴사성 근막염 진단지연 여부
- 둔부 손상 후 피부 연조직 감염은 흔하게 발생하므로, 스테로이드 사용 중에 발열이 있었고 우측 둔부에 서서히 부종이 발생한다는 소견이 있던 2011. 1. 19.에는 빨리 조영증강 CT를 검사하였어야 함.
- 망인은 휠체어 수상 후 발생한 피부연조직염이 진단되지 않아 근막염까지 진행하였을 가능성이 가장 높다고 생각되며, 초기에 통증과 원인 불명의 열만 있을 때는 조기진단이 어렵다고 보이지만 그 후 일련의 증상들(병변의 변화 등)을 보면 초기에 진단할 기회도 있었음.
- 병원내 규정에 따라 다르겠지만 보통 응급협진의 경우는 24시간 이내, 정규 협진의 경우는 48시간 이내로 답신을 해야 함. 망인의 상태를 보아 응급상황에 해당하므로 의뢰자와 답신자 모두 규정에 따랐는지 확인이 필요하며 결과적으로 수술이 더 늦어지고 조기에 치료해야 할 시기를 놓쳤다고 보임.
o 괴사성 근막염 치료의 적절성
- 괴사성 근막염은 다양한 균주에 의해 생길 수 있으며 주로 주변의 피부연조직염이 적절하게 치료되지 못하다가 근막까지 퍼지면서 근막면을 타고 급속도로 파급되어 치명적인 결과를 일으키는 감염병으로, 오전에 진단하고 오후에 수술하면 이미 더 퍼져있을 정도로 진행속도가 빠른 병임. 그 중에 회음부를 포함하는 것을 푸르니에 괴저라고 따로 부르며 그 부위는 절단이 불가능하고 대변 등으로 오염이 쉽게 되므로 특히 치료하기 더 어려움.
- 결과적으로 피부가 검은색으로 바뀌며 심부근막층까지 침범하게 되며 급속도로 퍼지게 되어 독소에 의한 쇼크나 다발성 장기부전으로 진행하는 병이며 사망률이 20-50%로 매우 치명적으로 이미 발생한 후 치료의 적절성은 논하기 어려움.
다. 관련 법규
o 「민법」
제379조(법정이율) 이자있는 채권의 이율은 다른 법률의 규정이나 당사자의 약정이 없으면 연 5분으로 한다.
제1001조(대습상속) 전조제1항제1호와 제3호의 규정에 의하여 상속인이 될 직계비속 또는 형제자매가 상속개시전에 사망하거나 결격자가 된 경우에 그 직계비속이 있는 때에는 그 직계비속이 사망하거나 결격된 자의 순위에 가름하여 상속인이 된다.
라. 책임 유무 및 범위
(1) 책임 유무
피신청인은 호산구성 위장염에 대해 적절한 진단 및 스테로이드 처방을 하였고 수상 후 육안 상 특이 소견이 없어 경과관찰을 하였고 사망의 원인은 기왕질환에 의한 것이라고 주장한다.
(가) 호산구증가성 위장염 진단 및 스테로이드 약물치료의 적절성
살피건대, 전문위원의 견해에 의하면, 망인은 만성 설사와 위장관 내시경 조직검사에서 호산구 침윤, 말초혈액검사에서 호산구 증가 등의 소견이 있었으므로 호산구성 위장염 진단에는 문제가 없고, 이에 적절한 치료법인 스테로이드 약물을 처방하였으며 망인의 증상에 따른 감량 및 증량 등의 처방은 고용량이 아닌 것으로 판단되고, 또한 망인에게 발생한 부종은 기저질환인 빈혈, 저알부민혈증, 심부전, 만성 설사에 의한 영양실조 등이 원인으로 스테로이드 약물의 부작용으로 보기 어렵다.
(나) 괴사성 근막염의 발생원인 및 진단 지연, 치료에 대한 책임 유무
살피건대, 전문위원의 견해에 의하면, 망인에게 발생한 괴사성 근막염은 피신청인 병원에서 발생한 수상이 원인으로 수상으로 발생한 피부연조직염이 진단되지 않고 진행되다가 근막염까지 진행되었을 가능성이 가장 높은데, 망인의 심한 전신 부종과 전신 허약, 스테로이드 장기 사용, 수상 후 지속적인 통증 호소 등을 고려하면 감염이나 골절 가능성에 대한 오히려 적극적인 검사와 대처가 필요한 상태였던 점, 2011. 1. 17. 수상 후 4일이 지난 후 단순 방사선 검사를 시행하였는데 망인과 같이 부종이 심하고 컨디션이 악화된 상태에서 발열이 있었고 같은 해 1. 19. 우측 둔부에 서서히 부종이 발생하였다면 조영증강 CT 검사가 필요하였으나 같은 해 1. 24. 검사가 진행되었던 점, 괴사성 근막염은 하루에도 급속히 악화되는 감염병이나 3일 후인 같은 해 1. 27. 결국 병변 부위에 농이 배액된 후 정형외과 협진이 이루어져 거대 농양으로 응급 수술이 필요하다는 의견을 받은 점, 망인의 전신 컨디션이 악화된 상태였으므로 담당과에서는 적극적으로 같은 해 1. 24. CT 영상을 확인하여 우측 둔부 하부로의 피하조직에 공기와 액체가 고여 있어 음영 변화가 있음을 진단했었어야 하는 점 등을 종합하면 피신청인이 경과관찰만 한 잘못으로 괴사성 근막염 진행에 대한 CT 검사 시기, 영상 판독 및 협진이 지연되어 수술적 절제술이 늦어졌으며 이로 인해 망인의 조기치료의 기회를 상실하여 감염으로 인해 패혈증으로 진전되어 사망하게 된 바, 피신청인은 이에 대한 손해배상책임을 부담함이 상당하다.
한편 신청인은 괴사성 근막염 수술 후 사망까지의 처치 역시 부적절하였다고 주장하나, 상기 질환은 피신청인과 같이 배농술 후 항생제 투여가 치료방법이고, 급속도로 퍼지는 급성 질환으로 한번 발생하면 치사율이 높다는 점 등을 고려하면 수술 후 사망까지의 치료의 적절성을 논하기는 어렵다.
(2) 책임 범위
망인의 기저질환으로 인한 컨디션 저하가 괴사성 근막염의 발생에 일부 기여한 점, 괴사성 근막염의 사망률이 높은 점 등을 감안할 때, 피신청인의 책임 범위를 50%로 제한함이 상당하다.
재산적 손해에 대해서는 피신청인 병원 2차 입원 진료비 금 8,656,220원과 장례비 금 4,000,000원을 합한 금 12,656,220원 중 50%로 책임을 제한한 금 6,328,110원으로 산정함이 상당하다. 한편 신청인은 망인의 일실수익 및 간병비에 대한 배상을 요구하나, 당시 망인의 나이는 76세로 2차 입원 당시 컨디션이 추후 영업이 가능하다고 판단하기에는 무리가 있고 2차 입원 당시 전신부종으로 보호자의 간병이 필요한 상태였으며 수술 후 사망 전까지의 기간은 중환자실에서 치료를 받았으므로 위 주장은 받아들이기 어렵다.
위자료에 대해서는 사건의 경위, 피해의 정도 등 여러 사정을 참작하여 망인은 금 10,000,000원, 망인의 배우자는 금 5,000,000원, 망인의 자녀들 신청인 2, 3, 4, 5, 6(2012. 사망하였으므로 아들에게 상속됨)은 각 금 2,500,000원으로 산정함이 상당하다.
(3) 상속 관계
망인의 위자료 금 10,000,000원은 망인의 배우자, 망인의 자녀들에게 각 1.5:1:1:1:1:1:1의 비율로 상속되는바, 망인의 배우자의 상속분은 금 2,000,000원, 망인의 자녀들 신청인 1, 2, 3, 4, 5, 6(2012. 사망하였으므로 아들에게 상속됨)의 상속분은 각 금 1,333,333원이다.
망인의 배우자(2013. 사망)의 고유의 위자료 및 상속분의 합계 금 7,000,000원은 망인의 자녀들에게 각 1:1:1:1:1:1의 비율로 상속되는바, 망인의 자녀들 신청인 1, 2, 3, 4, 5, 6(2012. 사망하였으므로 「민법」제1001조에 의해 아들에게 대습 상속됨)의 상속분은 각 금 1,166,666원이다.
이상을 종합하면 피신청인은 신청인 4에게 재산상 손해, 고유의 위자료, 상속분의 합계 금 11,328,109원, 신청인 1, 2, 3, 5에게 고유의 위자료 및 상속분의 합계 각 금 4,999,999원, 신청인 6에게 상속분 금 4,999,999원을 각 지급하고, 만일 피신청인이 위 지급을 지체하면 「민법」제379조에 따라 조정결정일로부터 8주가 경과한 날인 2014. 12. 30.부터 완제일까지의 기간에 대해 연 5%로 계산된 지연배상금을 가산하여 지급하는 것이 상당하다고 판단된다.
결정사항
결정사항 피신청인은 2014. 12. 29.까지 신청인 4에게 금 11,328,000원(1,000원 미만 버림), 신청인 1, 2, 3, 5, 6에게 각 금 4,999,000원(1,000원 미만 버림)을 각 지급하고, 만일 피신청인이 위 지급을 지체하면 위 각 금원에 대하여 2014. 12. 30.부터 다 갚는 날까지 연 5% 비율에 의한 지연손해금을 각 가산하여 지급한다.
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