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조정사례 의료판례
결정 기관 한국소비자원 일자 2015. 09. 03
해당과 가정의학과 사건분류 수술
사건요약 관상동맥중재술 후 사망에 따른 손해배상 요구
사실관계 망인(여, 72세)은 2014. 2. 5. 흉통과 어깨부위 통증으로 신청외 병원에 내원 후 급성 심근경색증 진단을 받고 피신청인 병원 응급실로 전원되어 관상동맥중재술을 받았는데 경과관찰 중 같은 해 2. 10. 08:00경 심정지가 발생해 응급조치를 받았으나 09:52 사망함.
당사자의 주장 가. 신청인(소비자)
관상동맥중재술 후 추가시술이 필요하다는 설명을 하지 않았고, 시술 후 특진의사가 회진을 하지 않는 등 경과관찰을 소홀히 하여 심정지가 발생했으며, 심정지 발생 후 비용문제를 설명하는 과정에서 시간이 지체되어 결국 사망을 했는바, 이에 따른 손해배상을 요구함.
나. 피신청인(사업자)
응급실 내원시 ST분절 상승 심근경색증 소견으로 심근경색증 치료 가이드라인에 따라 심정지를 유발시킨 혈관에 대해서 빠른 시간 내에 성공적으로 스텐트삽입술을 하였고, 환자상태가 안정된 4-5일째 2차 관상동맥중재술을 계획했으며, 이러한 추가시술이 필요한 부분에 대해서는 2014. 2. 8. 배우자에게 설명을 하였음. 또한 심정지 발생 후 적절한 응급처치 및 체외심폐순환기 준비를 하면서 비용에 대해 설명을 했는바 신청인의 주장에 대해 수용하기 어려움.
판단사항 가. 사실 관계
(1) 기왕력
o 고혈압(6년 전)
o 당뇨병(5년 전)
o 고지혈증
(2) 사건 진행 경과(진료기록부 기재 내용 등)
※ 2014. 2. 5. 11:00경 급성 흉통이 발생해 신청외 병원에 내원하여 급성 심근경색증 진단을 받고 관상동맥중재술을 위해 피신청인 병원에 전원됨.
o 2014. 2. 5. 12:35경 급성 흉통으로 내원하여 촬영한 심전도 상 ST분절 상승(심실근육의 반응으로 탈분극 즉 심장근육의 수축 상태를 나타내는 것) 소견을 보여 관상동맥중재술을 계획함.
- 진료기록 상 관상동맥중재술과 관련된 시술동의서는 확인되지 않음.
※ 피신청인은 혈관재개통까지의 시간이 환자의 생명에 중요한 영향을 미치는 응급상황으로 시술동의서를 받지 못했고, 구두 설명 후 시술을 시행했다고 진술함.
- 12:51 혈액검사 상 Troponin Ⅰ 0.234ng/㎖(참고치 〈0.045), CK-MB 2.6ng/㎖(참고치〈3.6)
- 13:06경 항혈전제 및 부정맥제, 혈압강하제 경구약을 복용함.
- 13:20경 심도자실에 도착하여 13:34경 풍선확장술 및 스텐트삽입술을 함.
- 관상동맥조영술 기록
· LAD(좌전하행관상동맥) mid : Total occlusion(100%)으로 Biomatrix(DES) 3.0× 24㎜ 스텐트를 삽입함.
· LCX(좌회전관상동맥) mid : 70% 협착소견임(Stenosis, diffuse, irregular).
· RCA(우관상동맥) mid : 70% 협착소견임(Stenosis, tubular).
- 흉통 호소 없는 상태로(혈압 80/60㎜Hg, 맥박 72회) flow(흐름)를 확인 후 시술을 종료함.
- 시술 후 응급실로 이동하여 혈액응고저지제(clexane) 54㎎을 12시간마다 2. 7.까지 피하주사함.
- 15:04경 혈액검사 상 Troponin Ⅰ 19.5ng/㎖ 상승 소견이며, 심전도를 촬영함.
- 18:00경, 20:35경에 심전도를 촬영했고 이상소견이 없음.
- 22:32경 흉통 없이 안정 중임.
o 2014. 2. 6. 혈액검사 상 Troponin Ⅰ 121ng/㎖로 상승된 소견이며, 심전도 촬영을 했고 이상소견은 없음.
- 심장초음파(TTE) 검사 상 심박출률 44%로 좌심실 수축기능이 약간 감소한 소견을 보임.
- 13:18경 일반병실로 이동했고, 흉통 없이 안정을 취함.
o 2014. 2. 7. 11:08경 혈액검사 상 Troponin Ⅰ 59.5ng/㎖로 상승된 소견이며, 심전도 촬영을 함.
- 21:28경 왼쪽 가슴이 뻐근하다고 호소하여 촬영한 심전도 상 이상소견은 없어 진통제를 투여하고 증상을 관찰함(Troponin Ⅰ 29.6ng/㎖로 상승된 소견임).
- 22:17경 심전도 검사를 함.
- 23:30 혈압 111/53㎜Hg이며, 흉통 호소 없이 안정 중임.
o 2014. 2. 8. 혈액검사 상 Troponin Ⅰ 26.0ng/㎖로 상승된 소견이며, 심전도 촬영을 함.
- 2번째 관상동맥중재술을 계획 중이며, 보호자에게 2번째 시술에 대해 설명을 했고 가족들과 상의하기로 함.
o 2014. 2. 9. 보호자와 상의하여 2번째 관상동맥중재술을 하기로 함.
- 혈액검사 상 Troponin Ⅰ 12.4ng/㎖로 상승된 소견이며, 심전도 촬영을 함.
- 23:00경 흉통 없이 안정 중인 상태임.
o 2014. 2. 10. 08:05경 어깨가 아프다는 대화 중 갑자기 뒤로 쓰러지면서 의식이 소실되어 심폐소생술을 시작함.
- 08:10경 응급약물을 투여하고 기관삽관을 했고, 혈액검사 상 Troponin Ⅰ 3.07 ng/㎖, CK-MB 5.0ng/㎖로 상승된 소견임.
- 08:25경 심장 마사지를 지속하며 심도자실로 이동함.
- 08:40경 관상동맥조영술을 시작함.
- 09:10경 ECMO(체외심폐순환기) 연결을 했으나 순환이 되지 않아 시술을 종료함.
- 09:30경 심장중환자실로 전실함.
- 09:40경 심도자실에서 심폐소생술을 했으나 사망했고, 사망한채 입실함.
- 09:52경 사망선언을 함.
(3) 사망진단서(피신청인 병원, 2014. 2. 10. 발행)
o 직접사인 : 급성 심근경색
o 사망일시 : 2014. 2. 10. 09:52
(4) 진료비(본인부담금)
o 피신청인 병원 : 금 3,387,582원
나. 전문위원 견해
o 내원시 상태
- 피신청인 병원 내원 당시 전형적인 흉통을 호소했고, 촬영한 심전도 상 ST분절 상승 전벽 급성 심근경색증에 합당한 소견으로 당시 QS파가 V1리드에서 V4리드까지 관찰되고 있어 좌심실 전벽 심근의 손상이 많이 진행되었던 것으로 보여 응급 관상동맥중재술이 필요한 상태임.
o 관상동맥중재술 소견
- 좌전하행동맥 근위부의 완전폐쇄로 원위부로의 혈류가 전혀 없는 소견이고 좌회선동맥 근-원위부에도 미만성으로 최대 75-80%의 협착이 관찰되며, 우관상동맥 중간부에도 75-80%의 협착이 관찰되고 있으나 원위부로의 혈류는 거의 정상적인 상태임. 관상동맥중재술 가이드라인은 ST분절 상승 급성 심근경색증의 일차적 중재술의 경우 원인 혈관 외의 타관동맥에도 심한 협착이 확인되었을 때, 타혈관의 병변이 혈역학적 불안정에 기여하는 경우가 아니라면 원인 혈관에 대해서만 중재술을 시행하는 것이며, 이후 수일 혹은 추후에 타혈관 병변에 대한 2차 중재술을 진행하는 것인바 피신청인 병원의 중재술은 적절했던 것으로 판단됨.
o 관상동맥중재술 후 상태
- 1차 관상동맥중재술 후 환자의 상태는 안정적이며, 심초음파 상 좌심실구혈률이 44%로 아주 많이 감소되어 있지 않는 상태이므로 중재술은 효과적으로 이루어졌다고 볼 수 있음. 이후 추적 관찰한 심근효소 검사에서도 시술 직후 최대치를 보이고 점차 감소하는 양상이며, 지속적으로 촬영한 심전도 역시 이전 상태와 동일한 소견으로 확인되는바 안정적인 것으로 보임.
o 심정지 발생의 원인
- 1차 관상동맥중재술 후 2차 중재술을 계획했던 것으로 보이는데 2차 중재술을 시행하기로 한 입원 5일째 발생한 심정지는 아무런 전조 증상이 없이 발생한 점, 1시간여 동안의 심폐소생술에 전혀 반응하지 않은 점 등을 고려할 때 이는 우관상동맥 병변을 원인으로 보기 어려우며, 오히려 급성 심근경색 후 발생할 수 있는 치명적인 심실세동, 심실빈맥, 혹은 기계적 합병증인 좌심실의 파열 등의 원인일 가능성이 더 높음. 즉 우관상동맥 병변에 대한 시술 지연으로 발생된 현상으로 보기 매우 어려움.
o 종합 소견
- 일반적으로 관상동맥중재술 후 하루 정도 심장 중환자실에서 집중관찰 후 일반병실로 옮겨 3-4일 정도 경과관찰 및 약물 조정 후 퇴원하는 것이 일반적인데 망인의 경우 병실 사정이 여의치 못해 응급실에서 경과관찰을 했는데, 이는 일반병실보다 더 환자를 적극적으로 모니터링 할 수 있다는 점에서 최선은 아니었지만 환자에게는 더 안전한 조치였던 것으로 판단되며, 피신청인 병원의 일련의 조치는 적절하며 체외심폐순환기까지 시도한 점 등은 현대 의학으로 취할 수 있는 가장 최선의 조치들로 보여짐.
다. 책임 유무
(1) 처치과정에서의 과실 여부에 대한 판단
신청인은 관상동맥중재술 후 경과관찰을 소홀히 하여 심정지가 발생했으며, 심정지 이후 조치가 부적절하여 망인이 사망했다고 주장한다.
살피건대, 망인은 피신청인 병원 내원 당시 ST분절 상승 급성 심근경색증으로 관상동맥중재술을 받았는데, 전문위원 견해에 따르면 관상동맥중재술 가이드라인에 따라 원인혈관인 좌전하행동맥에 대해서만 스텐트삽입술을 시행하고 타혈관 병변에 대해서 2차 중재술을 계획했던 것은 적절했던 점, 1차 관상동맥중재술 후 환자의 상태는 안정적이며 이후 추적 관찰한 심근효소 검사 및 심전도에서 이상소견이 없었던 점, 2014. 2. 10. 발생한 심정지는 특별한 전조 증상이 없이 발생했고, 우관상동맥 병변에 대한 시술 지연으로 발생된 심정지로 보기 어려운 점, 망인의 사망은 급성 심근경색 후 발생할 수 있는 치명적인 심실세동, 심실빈맥, 혹은 기계적 합병증인 좌심실의 파열 등의 원인으로 급성 심근경색증의 합병증으로 보는 것이 적절한 점, 피신청인 병원의 전반적인 처치 과정 및 체외심폐환기까지 시도한 것은 최선의 조치로 판단되는 점 등을 종합하면 피신청인의 부적절한 조치로 인해 망인이 사망했다고 보기 어렵다.
(2) 설명의무 소홀 여부에 대한 판단
신청인은 관상동맥중재술과 관련하여 시술 전에 설명을 듣지 못했고, 시술이 끝난 3일 후에야 재시술이 필요하다는 설명을 들었다고 주장한다.
살피건대, 피신청인 병원 내원 당시 망인은 급성 심근경색증에 합당한 소견으로 응급 관상동맥중재술이 필요한 상태였다는 전문위원의 견해를 고려하면 혈관재개통까지의 시간이 환자의 생명에 중요한 영향을 미치는 응급 상황으로서 사전 설명의무가 면제되는 예외 상황으로 볼 수 있고, 또한 진료기록부 등 기록 상 추가시술에 대한 설명은 1차 시술 후 3일이 지난 2014. 2. 8.에서야 한 것으로 보이나, 2차 시술을 시행하기로 계획한 2014. 2. 10.에 아무런 전조 증상이 없이 심정지가 발생하였고, 그 후의 심폐소생술에 전혀 반응하지 않은 점을 고려할 때 우관상동맥 병변을 원인으로 보기 어렵고 오히려 급성 심근경색 후 발생할 수 있는 치명적인 심실세동, 심실빈맥 등이 원인일 가능성이 더 높다는 것이 전문위원의 견해인바, 두 번째 시술에 대한 설명을 지연한 것과 망인의 사망 간 인과관계가 인정되지 아니하고, 이로 인해 망인의 자기결정권이 침해되었다고도 볼 수도 없으므로 위자료 지급대상으로서의 설명의무 위반이 문제될 여지는 없다.
이상을 종합하면 피신청인에게 책임을 묻기 어려우므로 이 사건 분쟁조정 신청에 대하여는 조정하지 아니함이 상당하다.
결정사항 신청인들과 피신청인 사이의 분쟁조정 신청에 대하여는 각 조정하지 아니한다.
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