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조정사례 의료판례
결정 기관 한국소비자원 일자 2015. 09. 09
해당과 흉부외과 사건분류 수술
사건요약 관상동맥우회로술 후 감염 발생에 따른 손해배상 요구
사실관계 신청인(남, 60세)은 흉통 및 호흡곤란으로 2013. 8. 23. 피신청인 병원에서 다발성 관상동맥의 협착소견에 따라 관상동맥우회로술을 받았는데, 같은 해 9. 7. 종격동염이 발생하여 같은 해 9. 9.부터 9. 23.까지 1, 2차 변연조직 제거술 등 감염에 대한 치료 후 같은 해 10. 17. 퇴원함.
당사자의 주장 가. 신청인(소비자)
피신청인이 수술 중 무균술을 제대로 지키지 않아 종격동염이 발생했고, 담당의의 불성실한 진료로 신속한 조치를 받지 못해 감염이 진행되어 추가 수술을 2번이나 받아 입원기간이 길어지는 확대피해가 발생했으며, 현재까지도 추가 수술부위 통증 등이 지속되어 고통을 받고 있으므로 이에 따른 손해배상을 요구함.
나. 피신청인(사업자)
관상동맥우회로술을 하는 경우 종격동염의 발생빈도가 높아지기 때문에 언제든지 감염이 발생할 수 있는 상태였고, 감염의 징후가 의심되어 CT로 감염부위를 확인한 후 즉각적인 배액을 하는 등 비교적 신속한 조치를 시행하였다고 판단되며, 입원기간이 길어진 점에 대해서는 진료비 감면 조치를 해 주었으므로 신청인의 추가적인 손해배상 요구는 받아들이기 어려움.
판단사항 가. 사실 관계
(1) 기왕력
o 고혈압 및 당뇨로 약 복용중임(피신청인 병원).
o 1999. 급성 심근경색을 진단받고 약 복용중임.
(2) 사건 진행 경과(진료기록부 및 당사자 진술내용 종합)
※ 신청인은 1999. 피신청인 병원 심장내과에서 급성 심근경색으로 관상동맥조영술 후 우관상동맥에 스텐트 삽입을 받고 정기적으로 외래를 다니던 중, 2013. 7. 걸으면 발생하는 뻐근한 양상의 흉통 및 호흡곤란이 지속되어 심장내과 외래로 내원함.
o 2013. 7. 29. 제반검사를 시행함
- 운동부하검사 상 양성 소견임.
- 경식도초음파 상 좌심실구혈률 37%, 좌심실의 국소벽운동 이상이 관찰됨.
o 2013. 8. 13. 관상동맥조영술을 시행함.
- 관상동맥조영술 결과 : 3개 이상의 주요 관상동맥 혈관에서 협착 소견을 보여 관상동맥우회로술을 계획함(p-LAD 85%, p-LCX 85%, p-RCA 75%, LMCA 70%).
o 2013. 8. 21. ~ 10. 17. 입원하여 수술을 받음.
- 8. 21. 혈액검사 상 당화혈색소 6.8%(참고치 : 5.0-6.0%), C-펩타이드 3.860(참고치 : 1.1-3.5ng/㎖)로 내분비내과로 협진하여 당 조절이 잘되고 있는지에 대해 확인한 결과, 당화혈색소 등의 수치 양호한 상태로 예정된 수술을 진행하라는 회신을 받음.
· 수술 특별 동의서에 수술 후 발생할 수 있는 합병증 및 후유증으로 감염, 출혈이 있고 재수술을 할 수도 있다는 내용이 기재되어 있으며, 신청인이 서명함.
- 8. 23. 관상동맥우회로술을 시행함.
· 수술 결과 : 좌하행지에 내흉동맥이 연결되고, 둔각지, 후하행지에 대복재 정맥이 연결됨(LIMA to LAD, aorta to OM and PD with SVG). 흉골을 철선으로 고정하고 흉관 등을 삽입한 후 수술상처를 복원함.
· 수술 후 흉관 및 종격동 배액관이 삽입된 상태임.
· 수술 당일부터 페라탐(주) 2g/일(3세대 세팔로스포린계 항생제)을 투여함.
※ 수술 후 피신청인은 혈중 혈당 수치를 200㎎/㎗ 이하로 유지하기 위해 속효성 인슐린 등을 투여했으며, 내분비내과로 재협진하여 당 조절을 엄격히 관리한 내용이 확인됨.
- 8. 27. 흉관 및 종격동 배액관을 제거함.
- 9. 2. 진세프(정) 250㎎ 2회/일(2세대 세팔로스포린계 항생제)로 변경함.
- 9. 4. 수술 상처는 이상 소견이 없이 깨끗하여 남은 봉합실을 전부 제거함.
- 9. 6. 수술 상처는 깨끗하며 분비물도 없는 상태임. 좌측 다리의 봉합실을 내일 반 제거하고, 월요일(9. 9.)에 남은 반을 전부 제거한 후 퇴원 예정이라고 기재됨.
- 9. 7. 수술 상처에서 농양 양상의 분비물이 관찰되어 흉부외과 전담 간호사에게 연락한 후 전담 간호사에 의해 면봉 도말법을 이용한 균 배양(swab culture) 표본을 채취한 후 드레싱을 시행하였으며, 담당 집도의에게 보고함.
- 9. 8. 수술 상처부위 분비물이 거즈에 묻어나 간호사가 패드를 덧대고 의사에게 보고하여 담당 집도의가 신청인의 상태를 확인한 후 종격동염 의심 하에 흉부 CT를 촬영한 결과 흉골하 농양 소견으로 수술을 계획함.
· 기존 진세프(정)을 중단하고 반코마이신 1g 2회/일(항생제)을 투여함.
- 9. 9. 1차 변연절제술 및 흉강경하 배액술을 시행함.
· 수술소견 : 흉골하 우측 영역으로 농양이 뭉쳐 있어 변연절제술 후 배액시킴. 주된 수술 상처의 와이어를 제거하고 부분적으로 흉골을 잘라낸 후 세척용 카테터 및 배액용 카테터를 삽입함. 이를 통해 향후 베타딘 세척을 시행할 예정임.
- 9. 10. 타조신 4.5g 4회/일(항생제)을 추가하여 투여함.
- 9. 24. 상처부위 베타딘 세척 등을 지속적으로 하였으나 균 배양검사를 시행한 결과 여전히 양성 소견임. 근 피판술 및 감염된 흉골을 절제할 예정임.
- 9. 25. 2차 변연절제술 및 세척술을 시행함.
· 수술소견 : 흉골의 감염에 대해 광범위하게 절제하고 양측 대흉근 피판술을 시행함. 흉골하 농양은 깨끗하게 제거되었음.
- 10. 5. 흉부 CT를 촬영한 결과 농양 소견이 없음.
- 10. 15. 진세프(정) 250㎎ 2회/일(2세대 세팔로스포린계 항생제)을 다시 투여함.
- 10. 17. 퇴원함(퇴원시 처방한 항생제 : 진세프(정) 250㎎ 2회/일, 30일분).
(3) 현재 상태
o 신청인은 수술부위의 통증이 현재까지도 지속되고, 수술부위 상처로 인해 사우나 등 시설을 이용하지 못하고 있는 상태라고 함.
(4) 진료비(본인 부담금)
o 피신청인 병원 : 8,570,910원(2013. 8. 21. ~ 2013. 10. 17.)
- 수술 관련 입원 진료비 : 5,204,830원(2013. 8. 21. ~ 2013. 9. 8.)
- 감염 관련 입원 진료비 : 3,366,080원(2013. 9. 9. ~ 2013. 10. 17.)
※ 피신청인이 3,290,890원을 감면하여 5,280,020원만 납부함.
o 간병비
- 관상동맥우회로술 관련 간병비 : 350,000원(5일)
- 감염 관련 1, 2차 추가수술 간병비 : 490,000원(2013. 9. 29. ~ 10. 5.)
나. 전문위원 견해
(1) 전문위원 1(감염내과)
o 감염 발생 원인 등
- 심장수술은 반드시 흉골절제술을 시행하는데, 이 부위는 피하조직이 없이 바로 뼈와 맞닿아 있어 수술 후 감염이 발생하면 대부분 골수염이 동반됨. 이 사건에서 원인 균으로 동정된 MRCNS는 흉골절제술 후 발생하는 감염의 원인균 중 가장 흔한 원인균 중에 하나이며, MRSA와는 달리 상당히 서서히 퍼지는 특징을 가지고 있어 수술 후 약 2주째에 감염이 발견된 것은 특이한 사례는 아님.
- 본 건은 수술부위 감염(SSI, surgical site infection)으로 정의되고, 통상적으로 관상동맥우회로술 후 약 3.5% 정도에서 수술부위 감염이 발생했다는 보고가 있음. 그리고 감염발생 위험인자는 다양하나 대체로 다음과 같이 두 가지 경우에 흔하게 발생함.
㉠ 상처와 뼈의 회복이 더딘 경우(예. 골다공증, 영양실조)
㉡ 감염의 위험이 높아진 경우(예. 당뇨병, 면억억제 상태)
o 감염 발생을 저하시키기 위한 조치
- 다른 논문(Journal Thorac Cardiovasc Surg. 2000;119(1):108.)에 의하면 교정 가능한 위험인자로는 다음과 같은 것이 있음.
㉠ 수술 전 예방적 항생제의 적절한 선택과 적절한 투여 시기
㉡ 수술 전 혈당조절
㉢ 봉합시 스테플러 사용을 피할 것
- 그러나 이러한 조치 및 무균술을 철저하게 지킨다고 해도 숙주인자(수술 받은 사람)도 중요한 원인으로 작용하기 때문에 감염을 0%로 낮출 수는 없음.
o 감염발생 후 조치의 적절성
- 감염진단 후 원인균 동정 및 변연절제술을 하였고, 원인균(MRCNS) 확인 후에는 적절한 항생제(반코마이신)로 변경하여 치료했으므로 적절하다고 볼 수 있음.
o 확대피해 유무
- 숙주인자 중 위험인자(당뇨병)를 가진 환자에서 발생한 수술부위 감염으로 입원기간은 길어졌고 상처는 남았지만 비교적 적절히 치료된 사례라고 판단됨.
(2) 전문위원 2(흉부외과)
o 관상동맥우회로술의 적절성
- 통상적으로 관상동맥 협착의 정도가 70%를 넘으면 수술을 하게 되는데, 신청인은 이 경우에 해당하며, 수술 전 증상이 협심증 증세가 뚜렷했던 점으로 보아 수술은 적절했다고 판단됨.
o 감염발생 후 조치의 적절성
- 수술 상처에서 농양이 발견되고, 흉부 CT 결과 흉골하 농양 소견이 뚜렷한 점으로 보아 수술부위 감염이 확실함. 이에 대한 치료는 반드시 농양부위의 배액과 함께 흉골을 열어 주어야 하므로 피신청인의 치료는 적절했다고 판단됨.
o 현재까지 지속되는 추가 수술부위 통증 등의 원인
- 수술부위 통증은 염증이 완치가 되었어도 치료 과정에서 두 번의 수술로 인해 남아있을 수 있다고 사료되며, 통증은 주관적이기 때문에 정확하게 통증의 정도와 인과관계를 밝힐 수는 없지만, 감염이 없을 때보다는 통증이 더 오래 지속될 수 있다는 것은 자명한 사실임.
- 심장수술의 경우 절개된 흉골의 치유가 6개월 정도 지나면 완치되나, 일반적으로 감염이 없는 경우에도 수술부위 통증은 6개월에서 12개월 정도까지 지속될 수 있으므로 최초 수술 후 12개월이 지난 후에 통증에 대한 평가를 다시 해야 할 것으로 사료되지만, 통증 자체는 매우 주관적인 증세이므로 평가를 하더라도 애매모호할 수가 있음.
- 신청인은 관상동맥우회로술 후 12개월이 지나지 않았기 때문에 감염으로 인한 통증이 있는 것은 당연하지만, 감염이 완치가 된 상태이고 CT 및 영상검사 상 더 이상의 감염이 남아있지 않다면 통증의 원인은 심리적일 수도 있음. 결론적으로 현재로서는 감염수술로 인해서 통증이 남아있을 수도, 원인이 될 수도 있으나 100%는 아니라고 사료됨.
o 종합의견
- 통상적으로 당뇨가 있는 환자의 경우 염증이 더 많이 발생하는 것은 자명한 사실이고, 동 건의 경우 이러한 소인이 원인이 되었을 것으로 사료되며 염증소견을 발견하고 나서의 치료과정 또한 부적절한 조치는 없었다고 판단됨.
- 결과적으로 염증이 발생했고 환자의 입원기간, 고통이 증가된 것은 인정되나 이러한 결과가 피신청인의 수술 상 명확한 과실로 인해 감염이 발생된 경우로 보기엔 어려움이 있다고 사료됨.
(3) 전문위원 3(감염내과)
o 감염발생 원인 등
- 수술부위 감염증의 대표적인 원인 균주가 황색포도상구균(MRSA 또는 MSSA균주)을 비롯하여 MRCNS(Coagulase negative Staphylococcus)와 같은 피부상재균이 원인이기 때문에 본 사건의 상처에서 배양된 MRCNS가 수술 후 감염의 원인균일 가능성은 충분히 높겠지만, 수술 상처에서 배양된 결과만으로 게다가 항생제 사용 중에 내성균이 자랐을 가능성이 높은 상황이므로, 섣불리 100% 원인균이라고 단정할 수는 없는 상황으로 수술부위 감염으로 단정할 수는 없다고 사료되고, 조절되지 않는 당뇨병은 잘 알려진 감염의 위험요인으로 작용할 수 있음.
o 항생제 선택의 적절성
- 예방적 항생제는 위의 수술부위 감염증의 예방을 목적으로 하기 때문에 통상적으로 피부상재균(주로 그람양성균주)들을 목표로 1세대 세팔로스포린(cefazolin)을 사용하거나 MRSA나 MRCNS의 가능성이 높을 때 또는 항생제 과민반응이 의심될 경우에는 vancomycin을 수술 직전 1회 투여하는 것을 원칙으로 하는데, 이러한 맥락에서 예방적 항생제의 선택은 통상적이지는 않다고 사료됨. 그러나 예방적 항생제가 모든 수술 후 감염증을 예방할 수 있는 것도 아니며, 피신청인이 선택한 페라탐(cefoperazone+sulbactam)은 그람양성균에 대한 항균력이 전혀 없는 것은 아니기 때문에 단순히 수술 전 예방적 항균제를 페라탐으로 선택하여 수술 후 감염이 발생한 것의 전적인 원인이라고 할 수는 없다고 판단됨.
o 감염발생 후 조치의 적절성
- 수술 후 수술부위 감염증은 대표적인 외과적 감염증 사례로, 항생제의 선택보다는 시의적절하게 배농 등을 비롯한 외과적 처치가 되었다면 감염증 발생 후의 치료에는 특별히 문제는 없다고 사료됨.
o 종합의견
- 수술부위 감염증에 대한 증례 사건의 경우, 수술에 따른 수술부위 감염증은 불가항력적인 부분이 있으며, 일반적인 무균적 처치와 준비나 수술의 테크니컬한 부분에 문제가 없었다면, 과실의 측면이라고 볼 수는 없다고 사료됨.
다. 책임 유무
(1) 감염발생에 대한 책임 유무에 대한 판단
신청인은 피신청인이 수술 중 무균술을 제대로 지키지 않아 균이 감염되어 종격동염이 발생했다고 주장한다.
살피건대, 2013. 9. 7. 수술 부위에서 분비물과 농양의 소견을 보여 시행한 균배양 검사 상 검출된 메치실린내성 포도상구균은 흉골절제술 후 발생하는 감염의 원인균 중 가장 흔한 원인균에 속하며, 관상동맥우회로술 후 약 3.5% 정도에서 수술부위 감염이 발생할 수 있어 이를 저하시키기 위한 조치가 매우 중요한데, 피신청인이 내분비내과로 협진을 의뢰하여 당 조절 수치가 양호한 상태로 수술을 진행하라는 회신을 받아 수술을 시행한 점, 모든 수술은 감염의 위험성이 있어 수술부위 감염을 완전히 예방하기는 어려우며, 피신청인이 예방적 항균제로 선택한 페라탐은 수술부위 감염의 원인이 되는 피부상재균인 그람양성균에 대한 항균력이 전혀 없는 것은 아니기 때문에 단순히 수술 전 예방적 항균제를 페라탐으로 선택한 것이 수술 후 감염발생의 전적인 원인이 되었다고 볼 수 없다는 전문위원의 견해, 신청인의 기왕질병인 당뇨병 역시 감염의 취약 원인으로 작용할 수 있는 점 등을 종합하면, 피신청인의 수술 상 과실로 인해 감염이 발생되었다고 보기는 어렵다.
(2) 감염발생 이후 처치의 적절성에 대한 판단
신청인은 담당의의 불성실한 진료로 신속한 조치를 받지 못해 감염이 진행되었다고 주장한다.
살피건대, 2013. 9. 7. 감염을 발견한 직후 원인균 동정을 시행하고 다음날 신속하게 항생제 중 반코마이신을 투여하여 원인균에 맞는 항생제를 투여한 점, 감염이 발생하면 감염부위의 배액과 함께 흉골을 열어주어야 하는데 이러한 처치를 시행한 점으로 보아 피신청인의 처치는 적절했다는 전문위원의 견해를 고려하면 신청인의 위 주장 역시 인정하기는 어렵다.
이상을 종합하면 피신청인의 수술 및 감염발생 직후의 처치가 부적절하였다고 보기 어려워 이 사건 분쟁조정 신청에 대하여는 조정하지 아니함이 상당하다.
결정사항 이 사건 분쟁조정 신청에 대하여는 조정하지 아니한다.
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