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조정사례 의료판례
결정 기관 한국의료분쟁조정중재원 일자 2014. 10. 07
해당과 외과 사건분류 수술
사건요약 대퇴동맥 확장술 후 의식불명에 빠져 사망한 사례
사실관계
진료과정과 의료 사고의 발생 경위
1. 과거력
신청외 망 OOO(1962. 2. 8.생, 남)은 당뇨병(1994년 진단, 2004년 당뇨병성 망막병증 수술), 만성 신부전(2004년 진단, 2005. 3.부터 신청외 동아대학교병원에서 혈액투석 시작), 고혈압(2005년 진단) 환자로서 2009. 5. 18. ~ 같은 달 20. 고칼륨혈증(K 7.8)에 의한 사지마비로 인하여 □□병원에서 입원치료 받은 바 있고(입원 중 안과 협진시 왼쪽 눈 거의 실명 상태), 피신청인 병원에 내원하기 직전인 2013. 3.말 ~ 같은 해 4. 22.에는 당뇨발과 관련하서 □□병원에서 소독 등 한 달간 치료 받은 바 있다.

2. 사고 발생 경위
망인은 2013. 4. 23. 7일 전부터 나타난 좌측 족부 제1족지의 통증과 색 변화로 피신청인 병원에 내원하여, 좌측 제1족지 당뇨발, 좌측 족부 봉와직염 진단으로 입원하였는데, 다음날인 24. 하지 CT 검사에서 양측 표재성 대퇴동맥의 다발성 협착이 확인되어 같은 달 29. 대퇴동맥 내막절제술 및 혈관성형술 등을 받았다.

그 후 같은 해 5. 2. 03:56 의식 변화(중심정맥관을 빼려고 하고, 사람·장소에 대한 지남력 저하) 증상이 나타나 같은 날 08:30 뇌혈관조영 CT 검사를 받은 결과, 양측 내경동맥 협착 소견이 확인되었고, 같은 달 3. 13:00 프리세덱스주(최면진정제)를 투여받은 후 혈중 산소포화도가 84%, 70%로 계속 저하되어 산소 흡입 치료를 받기 시작하였으며, 같은 날 14:50 하지 동맥 혈관조영 검사를 위해 미다졸람(최면진정제)를 투여 받은 후 산소포화도가 60%대까지 저하되었다.

그 후 망인의 의식상태가 지남력 저하에서 기면, 혼미, 소실 상태(drowsy, stupo- rous, comatous)로 변화하였으며, 체온 상승과 백혈구증다증, 호중구의 증다증, CRP(C-반응성 단백 검사) 수치 상승 등의 상태가 되어 항생제를 변경하여 투여받았으나 호전되지 않았고, 같은 달 17. 혈액투석을 받던 중 혈압이 저하되어(100/60mmHg) 생리식염수를 주입받은 후 회복되었으나(120/80mmHg), 투석을 마친 후 심정지가 발생하여 응급심폐소생술을 받았으며, 중환자실로 옮겨져 인공호흡기 치료 및 지속적신대체요법(CRRT) 등을 받았고, 같은 달 21. 뇌파검사 결과 심한 미만성 뇌기능 부전이 확인되었으며, 같은 해 6. 4. 사망하였다.
당사자의 주장 신청인들은 망인의 공동상속인(형제자매) 전원으로서, 피신청인 병원 의료진이 (1) 시술 전에 환자의 상태를 정밀하게 검진한 것인지 의문이고 (2) 조영제나 투여된 약에 문제가 있거나 수술상의 문제로 의식이 저하되었으며 (3) 수술 전에 의식이 멀쩡하던 환자에게 의식저하 등 이상증세가 발생하였는데도 원인을 모르겠다면서 환자를 방치하였고 (4) 의식이 돌아오지도 않은 환자에게 또다시 조영제를 사용하여 무리한 시술을 한 결과 발작상태 및 의식불명이 되었으며 (5) 의식불명의 원인을 모르겠다며 응급조치를 하지 않고 우왕좌왕하다가 골수 채취를 하는 등 일관성 없는 의술로 환자를 더욱 악화시켰고 (6) 신장내과로 옮긴 후 의식이 약간 회복되었지만, 혈액투석 직후 저혈압으로 인한 심정지가 발생하는 사고로 인하여 환자의 생명에 회복할 수 없는 치명타를 주었는바, 혈액투석 전에 저혈압을 예방하기 위한 조치가 없었고, 투석 과정의 관리소홀로 판단되며 (7) 심폐소생술로 심장을 살렸다지만 환자는 이미 소생할 수 없는 상태가 되었고, 그제서야 면책용으로 중환자실로 옮겨 각종 검사를 해야 되니 동의서를 작성하라는 등 신뢰할 수 없는 행동만 하는 등 여러 가지 의료상 과오가 있다고 주장하였다.

이에 대하여 피신청인은 (1) 하지 CT 검사 후 동맥 폐색의 소견이 보여 혈관 시술을 시행한 것이고 (2) 혈관수술상 과실은 없었고, 임상적으로 보건대, 환자 자신의 패혈증으로 인한 전반적인 컨디션 저하가 수술 후 의식저하의 주요 원인이었을 가능성이 높으며 (3) 수술 후 특이소견이 없다가 같은 해 5. 2. 지남력이 저하되어 뇌 CT를 시행하였으나 경동맥 협착 외에 특이소견이 없었고, 흉부 방사선 검사 결과 폐부종의 가능성이 있어 산소 치료 및 혈액투석을 하였고 (4) 혈관조영술에 사용된 조영제(visipaque 320)는 널리 사용되는 약제이며, 투여된 용량은 40cc로 일반사용량보다 적은 양이 투여되었으며 (5) 의식불명의 원인에 관하여 고혈당과 염증상태(폐렴, 발가락 부위 염증)로 인한 가능성, 뇌경색으로 인한 가능성이 있음을 설명하였으며, 고혈당과 염증에 관한 치료를 지속적으로 시행하였으며, 의식저하의 원인을 밝히기 위하여 신경과 협진을 의뢰하고 같은 해 5. 16. 뇌척수액 검사를 시행하였고 (6) 혈액투석을 처음 받는 환자가 아니라 이미 유지 투석을 받은 환자로서 투석 불균형 증후군이 나타났을 가능성은 희박하고, 투석 전 정상혈압(150/80)을 확인하여 혈압저하 예방을 위해 만전을 기하였으며, 투석 중 혈압저하(100/60)가 있었으나 90/60 이하로 떨어진 것이 아니므로 저혈압 소견은 아니고, 투석 중에 심정지 사고는 없었으며 (7) 혈액투석 후 병실에서 심정지가 발생하기에 심폐소생술을 적절하게 시행하여 심장기능이 회복되었고, 생리식염수 주입 후 혈압이 120/80까지 정상으로 회복되었는바, 이 사건 진료과정에 신청인들의 주장과 같은 의료상 과오가 없다고 주장하였다.
판단사항 감정결과의 요지
1. 진료행위의 적절성 여부
망인이 피신청인 병원에 내원하기 7일 전부터 시작된 왼쪽 엄지발가락의 통증과 색 변화는 당뇨병의 합병증으로 사료되고, 이로 인한 혈액순환 장애에 대하여 발 영상 검사, 하지 CT 검사를 시행하고 피부궤양 감염균에 대한 균배양검사, 오랜 당뇨병과 혈액투석 중인 기왕력을 감안한 심장초음파 검사 등을 시행한 것은 적절한 것으로 보인다.
위 CT 검사 결과 양쪽 대퇴동맥과 무릎 하방 혈관에 다발성의 심한 협착증이 확인되고, 이러한 경우 복합적인 시술이 필요한데, 피신청인 병원의 의료진이 선택한 진료방법이 합리적인 범위를 벗어난 것으로 보기 어려우며, 수술 당시의 사진과 수술 후 간호기록지 등을 검토하면 수술과정도 적절한 것으로 보인다.
그런데, 같은 해 5. 2. 시행된 뇌혈관조영술 및 목 CT 검사 결과 의식저하의 원인 중에서 뇌졸중을 배제하기는 하였으나, 의식저하의 정확한 원인을 찾지 못한 채 대증치료만 시행한 것은 부적절하고, 다음날 하지 동맥 혈관조영술을 시행하기로 결정한 것과 사용된 조영제의 종류 및 투여 용량은 적절하였다고 보이나, 의식저하가 있는 환자에게는 조영제 주사 후 혈액투석을 하는 것이 환자의 안전을 위하여 더 바람직하므로, 혈액투석 후 조영제를 주사하는 검사를 하였던 점과 검사 후 혈액에서 조영제 제거를 효율적으로 시행하지 못한 점 등을 고려하면, 일련의 시행과정들이 적절히 이행되지 못한 것으로 보인다.
또한, 패혈증이 점차 진행되고 있는 상태였는데, 전반적으로 대처가 부족하였고, 기복이 심한 고혈당과 저혈당의 상태도 관찰된 점으로 보아 전반적으로 치료가 적절히 시행되었다고 볼 수 없으며, 투석으로 인하여 발생한 뇌 장내 삼투압 변화(같은해 5. 17. 혈액투석 후 발생된 심정지의 원인으로 추정됨)에 대한 대처가 부족하였고, 전신상태가 좋지 않은 상태에서 혈액투석을 하는 때에 혈압이 급격히 떨어질 가능성이 높아지는 점을 감안하여 제수량을 적게 하거나 투석시간을 짧게 하는 순차적 혈액투석 시행 등 좀 더 신중한 방법선택이 필요하였다고 보인다.

2. 진료행위와 사망 사이의 인과관계
망인은 패혈증이 동반된 당뇨병, 신부전 환자로 조영제(visipaque)의 부작용이 일어나기 쉬운 대상군으로서 2013년 미국 FDA 보고자료에 따르면 위 조영제 투여환자에서 지남력장애(혼돈 confusion)의 발생률이 2.15%로 보고되었다.
또한, 혈중 콜레스테롤을 떨어뜨리는 약(crestor)이 같은 해 4. 30.부터 6. 4.까지 매일 20mg씩 투여되었는데, 위 약도 드물기는 하지만 인지장애, 혼돈, 호흡장애를 일으킬 수 있다는 보고가 있으므로, 위 두 가지 원인이 망인의 의식변화를 일으켰을 것으로 추정된다.
같은 해 5. 2.부터 의식변화가 시작되어 지속되었고, 이를 조절하기 위하여 투여된 최면진정제(프리세덱스, 미다졸람)로 말미암아 호흡이 억압되어 혈액 속의 산소포화도가 더욱 저하된 것으로 보인다.
패혈증으로 인하여 다발성 장기기능 부전이 발생하였고, 결국은 쇼크가 발생하여 사망하였다고 판단된다.

3. 종합 소견
당뇨와 만성 신부전으로 혈액투석을 받고 있던 중 패혈증이 발생한 환자에게 쓰여진 조영제와 콜레스테롤 저하제 등이 환자의 지남력을 저하시킨 것으로 보이고, 이후 이러한 환자에게 다시 신경안정제를 투여하면서 조영제를 투여하는 시술을 시행한 것이 환자의 의식상태를 더욱 나쁘게 하고 저산소증을 발생시키고 악화시켰다고 생각된다.
조영제가 신장에 미치는 영향을 고려하여 조영제를 투여한 후 투석을 시행하여 조영제가 빨리 배설되게 하거나, 전신상태가 좋지 않은 경우 혈액투석 시 혈압이 급격히 떨어질 가능성이 높아지는 점을 감안하여 제수량을 적게 하거나 투석시간을 짧게 하는 순차적 혈액투석을 시행하는 등 좀 더 신중한 혈액투석 방법의 선택이 필요하였다고 생각된다.
또한 패혈증을 치료하기 위하여 투여한 다양한 항생제가 신장의 기능을 더욱 악화시켰고, 패혈증과 요독증, 다발성 장기부전, 파종성 혈관내응고 증후군(DIC) 발생을 일으켜 결국 환자가 사망에 이르게 되었다고 생각된다.
손해배상책임의 유무
감정결과에 따르면, 망인은 패혈증이 동반된 당뇨병, 신부전 환자로 조영제의 부작용이 일어나기 쉬운 대상군에 속한 것으로 보이는데, 5. 2. 03:56경 사람, 장소에 대한 지남력이 저하되는 등 의식변화 증상이 나타난 상태에서 피신청인 병원 의료진은 같은 날 08:30경부터 12:30경까지 4시간 동안 혈액투석을 시행하였고, 다음날(5. 3.) 의식상태가 개선되지 않은 상황에서 13:00경 최면진정제(precedex)를 투여하기 시작하여 혈중 산소포화도가 저하되어(13: 30경 93%) 산소흡입 치료를 시작하였으며, 망인이 14:05경 혈관조영실에 입실하여 14:50경 최면진정제(midazolam)를 투여받은 후 산소포화도가 더욱 저하되었고(15:00경 84%), 15:05경 시행하려던 혈관성형술이 실패되었으며, 15: 15경 산소포화도가 70%에 이르러 최면진정제(precedex) 투여를 중단하였으나, 15:23경 산소포화도가 60%까지 저하되었는바, 담당 의료진이 당뇨와 만성 신부전으로 혈액투석을 받고 있던 중 패혈증이 발생한 망인에게 투여한 조영제와 콜레스테롤 저하제 등이 망인의 지남력을 저하시키고, 다시 신경안정제를 투여하면서 조영제를 투여하는 시술을 시행한 것이 망인의 의식상태를 더욱 나쁘게 하고 저산소증을 발생시켰으며(위 시술 시행의 시기를 먼저 의식변화의 원인을 밝혀내고 정상적인 의식상태가 회복된 이후로 연기하는 것이 적절하고, 따라서, 의식상태가 악화된 상황에서는 위 각 최면진정제를 투여하지 않는 것이 적절하였던 것으로 보인다), 결국 같은 달 21. 뇌파검사 결과 나타난 심한 미만성 뇌기능 부전 및 같은 해 6. 4. 사망의 원인이 되었다 할 것이다.
피신청인은 “2012년 KDIGO 가이드라인”을 들어서 조영제 사용 후에 반드시 혈액투석을 하여야 할 필요는 없다고 주장하나, 망인에게 투여된 조영제(visipaque)는 소변으로 97% 제거되는 것이어서 혈액투석에 의하여 위 조영제를 제거하여야 하고, 그대로 방치하는 경우 혈중에 장기간 머물면서 심장, 폐, 뇌, 신경, 피부 등에 부작용을 초래하므로, 피신청인의 이 부분 주장은 이유 없다 할 것이다.
따라서 피신청인은 감정결과에 나타난 담당 의료진의 위와 같은 여러 가지 잘못으로 인하여 망인이 사망에 이른 결과, 망인 및 그 형제자매인 신청인들이 입은 재산상, 정신적 손해를 배상하고, 신청인들은 이를 받아들여 향후 이 사건 진료행위에 관하여 일체 이의를 제기하지 아니 하는 것이 원만한 해결책으로 보인다.
결정사항 조정결정 (조정 성립)

피신청인이 조정기일 전에 감정서에 대한 반박의견서를 제출하고, 조정기일에 실제 피신청인 병원 진료의사가 출석하여 감정결과 및 신청인 주장에 대하여 첨예하게 다투는 등 양 당사자 사이의 원만한 합의가 이루어지지 않았으나, 조정부가 조목조목 설명과 설득을 계속해 나간 결과 다음과 같은 내용의 조정결정에 대해서는 양 당사자 모두 동의하여 조정이 성립되었다.

피신청인은 신청인들에게 2013. 11. 30.까지 각 금 2,018,760원을 지급하되, 위 기일까지 지급하지 않은 금액에 대하여는 그 다음날부터 다 갚을 때까지 연 20%의 지연손해금을 가산하여 지급하고, 신청인들은 향후 피신청인 및 담당 의료진에 대하여 일체 이의를 제기하거나 그 명예나 평판을 훼손하는 행위를 하지 아니 한다.
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