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조정사례 의료판례
결정 기관 한국의료분쟁조정중재원 일자 2014. 10. 08
해당과 내과 사건분류 수술
사건요약 간 조직검사 후 복강 내 출혈에 기인하여 다장기부전으로 사망한 사례
사실관계 "신청외 망 OOO(1950년생, 남)은 당뇨병과 10년 전부터 만성 바이러스 C형 간염을 앓고 있던 자로서, 2013. 4. ○○병원에서 PET-CT검사를 받은 결과 암이 다발성으로 간, 폐, 뼈에 전이된 소견이 관찰되어 정확한 진단을 위하여 같은 달 29. 신청인 병원으로 전원되었고,
신청인 병원에 입원하여 2013. 4. 29. 흉부 CT검사 결과 다발성 폐 전이, 복부․골반 CT검사 결과 다발성 간 전이, 다발성 뼈 전이, 간경변증. 같은 달 30. 상부 위장관 내시경 및 조직검사 결과 중분화형 위선암, 대장 내시경검사 및 조직검사 결과 저등급 이형성증을 동반한 관상선종, 간 MRI검사 결과 다발성 전이성 간 결절(S6, 약 1.5cm의 혈관종)로 진단되었으며.
같은 해 5. 2. 14:30 초음파 유도 하에 경피적 간생검(S8에 있는 종양 부위에 18G 바늘로 1회 시행) 및 조직검사 결과 선암, 중분화형, 전이성 의증으로 진단되었다.

※ 시술전 망인의 아내가 서명하고 싸인한 시술 동의서에는 ‘합병증으로 대량 출혈, 간 혈종, 감염 등이 발생 가능하며, 시술 후 6시간 정도 침상 안정을 요함’으로 기재되어 있음.

생검 시술 후 병실로 돌아왔으나 2시간이 채 못 되어 16:15 식은땀이 나면서 얼굴 창백해지고, 혈압 60/30mmHg, 동맥혈산소포화도 59%로 저하되어 출혈 의심으로 심전도 모니터링을 하면서 중심정맥관을 삽입하였고, 같은 날 17:10 혈관조영술을 통하여 우측 간동맥 가지에서 조영제 유출(extravasation)이 관찰되어 동맥색전술을 시행받았고,
같은 날 18:30 복부 CT검사 결과 간 S5의 피막 주변에 활동성 출혈이 보여 19:25 2차 혈관조영술을 통한 2차 동맥색전술을 시행받았으며.(출혈 부위를 찾지 못했으나, 우측 피막하 부위에서 조영제 유출이 관찰되어 blind로 간 우엽의 측부로 가는 동맥을 거의 다 색전하였고, 시술 후 활동성 출혈은 멈춘 것으로 보이지만, 혈색소 변화가 보여 조금씩 출혈이 있을 것으로 추정함)
시술 다음날(5. 3.)부터 망인의 의식이 혼미하고 섬망 증세가 있었으며, 신청인 병원은 이를 대량 수혈에 의한 파종성혈관내응고증후군(DIC)으로 보면서 신선냉동혈장으로 수혈하고, 저혈량성 쇼크에 대해서는 승압제를 투여하면서 호흡곤란과 폐부종에 대해서는 인공호흡기를 부착하였다.

이후, 망인은 허혈성 간 손상, 간, 뼈 전이를 동반한 위암, 흡인성 폐렴, 폐부종, 요로 감염, 간경변증, 복수 증가, 다장기부전의 증세를 보이다가 같은 달 5. 20. 보호자가 심폐소생술 금지(DNR : Do Not Resuscitate) 동의서를 작성한 후 신청인은 진정제를 제외한 모든 주사를 중단하였고, 2013. 5. 24. 망인이 사망하였다."
당사자의 주장 신청인은 “빠른 진단과 치료가 필요한 상태였고, 원발 병소를 찾기 위해 상부, 하부 위장관 내시경검사를 시행하였으나 모두 특이 소견이 없어서 경피적 간 생검을 하여 간 조직검사를 시행하였고, 이러한 생검술 시술의 부작용으로 출혈, 혈종 등의 합병증이 발생할 가능성은 항상 존재하는 것이며, 시술 전에 보호자로부터 그와 같은 내용으로 작성된 시술동의서를 받았다. 출혈 후 1차 동맥색전술을 시행하였고 그 후 다시 해당 부위의 소혈관이 개통되어 간 실질에서 소량의 지속적인 출혈이 발생한 것으로 생각되는데, 이와 같은 치명적인 부작용으로 인하여 돌이킬 수 없는 결과가 발생하여 유족들에게 유감”이라고 하였고,

피신청인은, 신청인이 내시경, MRI, CT검사 후 조직검사 결과가 나오려면 시간이 걸린다며 그 사이 간 생검을 해보자고 권유하였고, 간 생검은 위험한 것이 아니라는 설명만을 들었을 뿐 부작용에 대해서는 설명을 듣지 못하였고, 동의서에는 서명만 했다고 하면서, 신청인 병원이 과실이 있다고 생각하니 신청인이 사망에 대한 손해배상을 해 줄 것을 주장하였다.
판단사항 감정결과의 요지
감정부의 감정의견은, 망인은 다발성 전이(간, 뼈, 림프절 등)를 동반한, 원발 장소가 불명한 전이성 암이 의심되는 환자로서, 신청인으로서는 원발 병소를 찾아야 이에 따른 적절한 항암제 및 치료방침을 정할 수 있으므로 원발 병소를 찾는 간 생검술의 시행은 합리적인 범위 내의 필요한 조치라 보면서, 다만 기 시행한 위 내시경 조직 검사결과를 2013. 5. 6. 확인한 후에 시행했어도 되었을 간 생검술을, 결과 확인 4일 전인 같은 달 2.에 시행한 것은 그 시술 시기가 다소 일렀다는 의견이고, 간 초음파 가이드 하에 시행된 간 생검술의 과정에 문제는 없었다고 보이나, 14:30 초음파 유도 하에 경피적 간 생검을 실시한 뒤 16:15경 혈압이 떨어지고 산소포화도가 떨어지는 등의 합병증(생검 과정에서의 혈관 손상 출혈의 발생 빈도는 약 1% 내외로 알려져 있음)인 출혈이 의심되는 증세가 발생하였음에도 즉각적인 수혈이 이루어지지 않았으며, 이후 망인이 실혈로 인한 저혈량성 쇼크 상태에 빠졌는데에도 수혈은 하지 않고 17:10에 혈관조영술을 통한 1차 동맥색전술과 19:25에 2차 동맥색전술을 시행한 뒤에서야 수혈을 시행한 것은 응급처치에 문제가 있었다는 의견과 함께 망인은 약 3~4개월 정도로 추정되는 여명을 가지고 있었으나 이것이 단축되었다는 것이다.
손해배상책임의 유무
1. 간 생검술이 필요성 및 생검 과정의 의료적 과실 여부
PET CT검사에서 대장암의 간 전이를 진단하였으나 대장내시경에서는 용종 외에 대장암을 의심할 만한 소견이 없었으며 상부 위장관 및 하부 위장관 내시경에서 원발 병소를 발견하지 못하는 경우에는 전이성 병변을 생검하여 위의 병변과 동일한 암종인지를 밝힐 필요는 있었을 것으로 보이므로 임상적으로 간 조직 생검은 향후 치료 방침을 정하기 위한 합리적 범위내의 선택으로 보여 적절한 결정이었다고 판단할 수 있겠으나, 위 내시경 조직 검사결과를 확인한 후에 시행했어도 되었을 간 생검술을 4일 전인 같은 해 5. 2. 에 시행한 것은 그 시술 시기가 일렀던 것으로 보이며, 판독지와 초음파검사 소견을 볼 때 혈관종의 위치인 제 6분엽 부위를 피하여 제 8분엽에서 생검이 이루어 진 것으로써 생검 침의 경로에 큰 혈관 등은 보이지 않고 있어 초음파 가이드 하에서 실시된 생검의 과정에 별다른 의료적 과실을 찾을 수가 없다고 사료된다.

2. 출혈의 원인은 무엇이며 출혈 이후 조치의 적절성 여부
간 생검 이후 출혈은 생검 과정에서 비교적 큰 혈관이 손상을 받거나 환자 자체가 출혈성 경향이 높은 두 가지 경우에 발생하게 되는데, 망인의 경우 어느 것에 해당되는지에 관하여는 명확한 판단자료가 없고, 망인에 대하여 경피적 간 생검이 실시된 후 같은 날 16:15경에 망인의 혈압과 산소포화도가 떨어지는 등의 생검 후의 합병증인 출혈이 의심되는 상태가 발생하였으나 즉각적인 수혈이 이루어지지 않았으며, 이후 망인이 실혈로 인한 저혈압 쇼크 상태에 빠졌는데도 같은 날 17:10에 혈관조영술을 통한 1차 동맥색전술과 19:25에 2차 동맥색전술을 시행한 뒤에서야 수혈을 시행한 것은 응급처치에 문제가 있었던 것으로 판단된다.
한편, 저혈압 소견을 확인한 16:15 이후 혈관조영술 및 1차 동맥색전술이 17:10에 시작된 것은 적절히 조치 된 것으로 판단되고, 1차 동맥색전술은 출혈이 의심되는 혈관에 대하여 선택적으로 시행되었고, 동맥색전술 후 의무기록이나 영상소견에서 출혈의 소견은 남아있지 않으므로 동맥색전술의 방법은 적절한 것으로 보이며, 2차 동맥색전술은, 1차 시술 후 재 출혈이 있어났고 그 원인은 추정하기 어려우나, 동맥색전술이 시행된 혈관의 재개통에 의한 출혈 혹은 시술 당시 혈압이 낮았다면 혈압 회복 후의 경축(spasm) 등으로 출혈이 있을 수도 있겠으나 2차 동맥색전술 또한 의료적으로는 과실을 찾을 수 없다고 사료된다.

3.결론
이상의 사정을 종합하면, 신청인은 이 사건 의료사고로 인하여 망인 및 피신청인이 입은 손해를 배상할 책임이 있다 할 것이다. 다만 가해행위와 피해자측의 요인이 경합하여 손해가 발생하거나 확대된 경우에는 가해자에게 손해의 전부를 배상하게 하는 것이 공평의 이념에 반하며 그 손해의 발생 또는 확대에 기여한 피해자측의 요인을 참작하는 것이 손해의 공평, 타당한 분담을 지도원리로 하는 손해배상제도의 이념에 부합하는바, 망인이 당뇨병, 만성 바이러스 C형 간염의 병력을 10년 전부터 가지고 있던 점, 감정서상 망인이 뼈 전이까지 진행된 전신 다발성 전이 암을 갖고 있어 여명기간이 약 3~4개월 정도로 추정되었던 점, 일반적으로 생검 과정에서 혈관 손상 출혈 합병증의 발생 빈도는 약 1% 내외로 알려져 있는 점 등을 종합하면 신청인의 책임을 일부 제한함이 타당하다 할 것이다.
결정사항 합의 성립 (조정조서 작성)

당사자들은 감정결과와 조정부의 쟁점 및 망인에 대한 내시경 조직 검사결과를 확인한 후 결과가 미진한 경우에 시행했어도 되었을 간 생검술을 미리 시행한 점, 간 생검술 후 출혈이 의심되는 상태가 발생하면 무엇보다도 수혈을 고려하여야 하고, 이후 환자가 실혈로 인한 저혈압 쇼크 상태에 빠졌는데에도 2차에 걸친 동맥색전술을 시행한 뒤에서야 수혈을 시행한 데에는 의료적 과실이 없지 않는 점, 피신청인에게는 망인이 10년 전부터 당뇨병, 만성 바이러스 C형 간염의 병력을 10년 전부터 가지고 있었고 뼈 전이까지 진행된 전신 다발성 전이 암을 갖고 있어 남은 수명이 약 3~4개월 밖에 되지 않은 점, 생검이 잘못된 검사가 아니며 일반적으로 생검 과정에서 혈관 손상 출혈 합병증의 발생 가능성이 있는 점 등 여러 사정들을 신중하게 고려하여 다음과 같은 내용으로 합의하였다.

신청인은 피신청인에게 금 29,900,000원을 지급하고, 신청인은 이 사건 진료행위에 관하여 향후 어떠한 이의도 제기하지 아니한다.
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