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조정사례 의료판례
결정 기관 한국의료분쟁조정중재원 일자 2014. 10. 08
해당과 산부인과 사건분류 수술
사건요약 자궁아전절제술 후 탈장으로 장 절제술을 받은 사례
사실관계 신청인(1952년생)이 피신청인 병원에서 복강경으로 자궁아전절제 수술을 받은 후, 수술부위에서 탈장이 발생하여 소장절제술을 받았으나 또 다시 같은 부위에서 탈장이 발생하여 신청외 ○○병원에서 재수술(소장절제술)을 받았음.
신청인(60세, 여)은 2012. 9. 10. 11:29 자궁평활근종 및 스트레스성 요실금 수술을 위해 피신청인 병원에 입원하여 같은 날 13:30 복강경을 이용하여 아전자궁절제술 및 경폐쇄공 테이프(TOT, Transobturator tape) 수술을 받은 후 같은 날 17:15 병실로 이동하였으나 18:13부터 가슴통증을 호소하기 시작하였다.

수술 전 신청인의 상태에 관하여, 신청인 가족은 일상생활에 지장 없이 평소 건강하게 생활하였다고 하고, 피신청인의 의료기록에는 고혈압과 당뇨 병력을 가져 비만과 당뇨, 고혈압, 부종약을 수술 전 날까지 복용 중이었던 것으로 기재되어 있다.

2012. 9. 11. 09:20 신청인이 여전히 가슴이 답답하고 오심 증상이 있으며 수술부위에 약간의 통증 있어 진통제를 맞았고, 2012. 9. 12. 01:40 오심이 심하고 구토를 계속 하면서 배가 불러옴을 호소하자 피신청인 병원은 복부 단순방사선검사를 시행하여 복부에 가스가 차 있다는 소견을 주었으며, 03:30 왼쪽 옆구리 통증이 심하자 소변줄을 삽입하였고 통증이 계속되었다.
05:20 당직의가 진찰한 후 혈액검사, 복부 및 골반 CT촬영을 지시하였고(보호자가 전화상 동의), 06:45 주치의가 회진하면서 수술부위가 탈장되어 수술해야 한다고 설명하였고,

같은 날 09:15 수술실로 이동하여 투관침 부위의 약 30cm의 소장교액 탈장시 위험한 합병증으로 감돈과 교액이 있는데 탈장낭으로 탈출된 장관이나 기타 조직이 탈장낭의 입구에 걸려 복원되지 않는 상태를 감돈탈장이라 하며 이 감돈된 상태가 지속돼 혈행의 장애가 동반되는 경우를 교액탈장이라 함.

에 대하여 구역절제술(74cm) 및 문합술(외과)을 받았으나 13:20 부터 수술부위로부터 왼쪽 아랫배까지 통증이 심하여 흉부 및 복부 단순방사선검사를 하였고, 그 결과 별 이상이 없었으며 22:50 주치의가 다음날 일반외과로 전과할 것인지 여부를 결정하자고 하였다.

2012. 9. 13. 04:00 통증이 어제 오후보다 많이 완화되었고, 09:25 주치의 회진 시에는 오심, 구토 증상, 왼쪽 아랫배 통증은 호전되었다가, 2012. 9. 14. 04:20 배꼽주위 통증과 함께 배가 불러오는 듯한 증상이 생겼으며, 07:00 진통제 투여가 효과가 없었고, 09:15 보호자가 상급병원으로 전원을 요청하여 11:40 ○○병원으로 전원하였다.

2012. 9. 14. 12:39 ○○병원 응급실로 내원하여 복부 및 골반 단순방사선검사를 실시한 결과 ‘폐쇄 및 괴사를 보이는 원위 공장 및 근위 회장의 탈장’ 소견이 있어, 15:00 중환자실로 이동하고 16:36 수술실로 이동하여 반흔허니아(Incisional hernia) 진단으로 소장 구역절제술(50cm) 및 단단문합술 소화관의 일부를 둥글게 자르고 잘라낸 단면(단단)과 단면(단단)을 마주보게 합쳐서 음식물이 지나도록 하는 방법
을 받았다.
당사자의 주장 신청인은, 9. 12. 피신청인이 복강경을 이용하여 아전자궁절제술 및 경폐쇄공 테이프수술을 시행한 부위 즉 배꼽 부근의 트로카를 삽입한 투관침부위에 근막봉합술을 하였더라면 소장탈장은 일어나지 않았을 것인데, 이를 하지 않아 수술 하루만에 같은 부위에 다시 소장탈장이 발생하여 소장의 감돈과 교액 탈장의 위험한 합병증으로 감돈과 교액이 있는데 탈장낭으로 탈출된 장관이나 기타 조직이 탈장낭의 입구에 걸려 복원되지 않는 상태를 감돈 탈장이라 하며 이 감돈된 상태가 지속돼 혈행의 장애가 동반되는 경우를 교액 탈장이라 부른다. [출처] 더어플 - http://theappl.com/kin_bd/5712
으로 소장 일부가 괴사되어 소장절제술을 받았고, 소장절제술 이후 똑같은 증상 및 통증이 있어 이를 호소하자 산부인과 주치의는 “환자가 보통분에 비해 엄살이 심한 편이다. 수술 후의 통증은 당연한 것이다”라며 어떠한 검사나 진료도 하지 않았으며, 수술을 집도한 외과의는 “대학병원 레지던트도 할 수 있는 간단한 수술”이라고 자신있게 말하면서 다른 병원으로의 전원도 계속적으로 막았으나, 나중 전원한 ○○병원 주치의는 10분만 늦었어도 아주 위험했다고 설명했다고 주장하며, 피신청인 병원은 환자의 고통에 너무 무관심하였고 아무런 추가 검사나 처치도 하지 않고 오히려 비아냥거리는 행동까지 보여 인간적 모욕감과 분통을 참기 힘들었다고 하면서, 피신청인의 수술 및 환자관리상의 과실로 인해 입원당시 신청인이 매우 큰 고통을 겪었고, 소장이 과도하게 절제되면 일상생활에 어려움이 있는데 신청인은 수술 후 소화불량, 복통은 물론 약간의 물이나 음식만 먹어도 설사를 하고, 심한변비, 극심한 잇몸 및 치아질환으로 고기 등의 음식섭취가 불가한 상태이며, 흡수장애가 심하여 정기적인 비타민 B12 주사와 지방섭취를 증가시켜야 하는 지경에다 허리부터 발끝까지 저리며, 붓는 현상 등으로 고통을 받고 있는바, 이러한 육체적 고통과 경제적 손해에 대하여 피신청인 병원, 전원했던 병원에 지급한 치료비 7,538,080원, 향후 치료비 3,400,000원, 개호비 2,000,000원, 일실수입 10,653,151원 위자료 30,000,000원 등 합계 금 53,591,231원의 배상을 청구함에 대하여,

피신청인은 트로카부위 복막 및 근막을 2-0 vicryl로 continio us method로 봉합술을 시행하였던바, 15mm 트로카를 사용하여 탈장의 가능성이 좀 더 높았다고 보이며, 잘 봉합이 되었더라도 신청인의 기존에 가지고 있던 비만, 당뇨, 고혈압 및 부종약 복용, 고령인 점 등이 위험인자로 작용하였다고 주장하면서, 수술과정에서 과실은 없었고 탈장은 환자가 움직이는 과정에서 원인 모르게 수술부위가 벌어진 것이며(9.10. 16:00경 수술을 종료하였고 9.12. 02:00 탈장양상 보임), 신청인이 9. 12. 02:05 부인과적 통증과 다른 양상의 통증을 보여 당직전문의와 연결하여 환자 상태를 체크하였고 PCA통증관리, 혈액검사, 복부CT, JP체크 등을 일련의 조치를 시행하였으나, 더 이상의 추가 검사는 환자의 거부로 진행하지 못하였다며, 환자가 추가 검사에 응하여 신속한 조치가 진행되었다면 교액 후 괴사로 인한 장 절제까지는 가지 않았을 수 있다고 주장하였고,

아울러 신청인이 주장하는 피신청인측 외과의사의 수술에 대한 자신감 피력은 수년간 동일 수술에서 별다른 부작용이 발생하지 않았고 대학병원에서도 소장절제술과 근막봉합술은 아주 위험한 수술이 아니라는 것을 설명하는 과정에서 환자의 마음을 안정시키려고 한 발언이며, 신청인이 전원을 간 후 도의적 책임을 느껴 담당자가 ○○병원 입원실을 방문하여 유감을 표시하면서 조속한 회복을 빌었고, 신청인측의 손해배상 합의 문의에 수술을 마친 후 입장을 밝혀주면 검토할 것이라 대답하였다.
판단사항 감정결과의 요지
감정부의 감정의견은, 1차 수술에 대한 수술기록에 수술과정에 대한 상세한 기재가 없어 수술 시 근막봉합이 이루어졌는지 판단할 근거가 불명확하며(근막봉합에 사용하는 재료의 사용기록만 있어 간접적인 근거만 존재), 복강경수술시 직경 5mm 투관침이 삽입되는 경우에는 삽입부위에서의 탈장 발생 가능성은 거의 없는 데 비해 이 사건과 같이 15mm 의 투관침이 사용되는 경우 복막 손상과 탈장의 가능성이 높으므로 이에 대한 주의가 더 필요한 경우였고, 환자가 신장 166cm, 체중 80kg, BMI 키와 몸무게를 이용하여 지방의 양을 추정하는 비만 측정법.
비만의 기준은 현재 나라별로 조금씩 다른데 아시아에서는 과체중이 25 이상, 비만이 30 이상이다. 대한비만학회는 이보다 더 엄격해 BMI가 18.5 미만이면 저체중, 18.5∼22.9는 정상, 23 이상이면 과체중, 25∼30은 1단계 비만(경도 비만), 30∼35는 2단계 비만(중등도 비만), 35 이상이면 고도비만으로 구분하고 있다.
29kg/M2로 측정될 정도의 비만이 있기 때문에 정확한 근막을 확인한 후 봉합하기에는 기술적으로 어려움이 있을 것으로 예상되어 복막 혹은 피하층만 봉합하였을 수도 있는 등, 투관침 부위의 근막결손의 봉합이 충분하게 이루어지지 못했을 가능성을 배제할 수 없다는 것이고,

환자의 탈장 증상 발현시기는 2012. 9. 12. 01:40 경으로 보이며, 탈장을 확인한 후 수술을 시작한 시각은 탈장 발생 후 약 7시간이 경과된 09:00로 소장의 괴사가 진행되는 것을 막을 수 있는 시간 내에 수술이 시행되었다고 보기는 어렵다는 것이며,

○○병원의 백병원에서의 복부 CT검사상에는 복막과 근막 사이로 탈장이 있으나 근막을 통한 탈장은 없는 것으로 보이므로 탈장이 발생한 투관공부위의 근막은 확실히 봉합했다고 생각되나 복막의 봉합을 소홀히 했을 가능성이 있고, 1차 소장절제술 이후 진통제에 반응하지 않는 통증이 9. 14. 04:20 경에 시작되었으나 07:00 주치의에게 진통제가 효과 없음을 보고하여 진통제 주사를 처치하였을 뿐 복부방사선 촬영을 권한 08:50에 이르기까지 4시간 이상이 경과하도록 증상의 원인 규명을 위한 아무런 조치를 하지 않았고, 이로 인해 ○○병원으로의 전원 및 2차 소장절제술 수술까지의 시간이 지연되었다는 것이다.
손해배상책임의 유무
1. 아전자궁절제술 시 근막 봉합의 여부
명확한 증거가 없는 상태에서 의료과실을 판단하는 것이 쉽지는 않겠으나 수술 재료 기록상의 재료사용 사실만으로 근막봉합이 완벽하게 되었다는 거증이 될 수 없는 점, 15mm 직경의 굵은 투관침이 삽관되었고 투관침부위에서 탈장이 발생한 점, 신청인이 비만이 있어 근막결손의 봉합이 불충분하게 될 가능성이 있는 점 등으로 미루어 볼 때 피신청인의 근막봉합 시술상의 미흡한 면이 있었다고 인정된다.

2. 1차 소장절제술 과정에서의 과실 유무
수술기록지의 기재내용이 불충분하여 정확한 정보를 얻을 수는 없지만, ○○병원에서의 복부 CT검사상에는 복막과 근막 사이로 탈장이 있으나 근막을 통한 탈장은 없는 것으로 보이므로 탈장이 발생한 투관공부위의 근막은 확실히 봉합했다고 생각되며 복막의 봉합을 소홀히 했을 가능성을 생각할 수 있는바, 투관공 부위의 복막과 근막 사이로 또다시 탈장이 발생했다면 복막의 봉합 부실이 원인일 개연성이 매우 높으며, 봉합 부실이 원인으로 의심되는 탈장증세에 대해 소장절제술을 시행하는 경우 봉합에 더욱 주의를 기울여야 할 필요가 있겠으나 피신청인이 이를 소홀히 하여 재탈장의 원인을 제공한 과실이 있다고 보이므로 피신청인의 과실있는 의료행위와 신청인이 입은 나쁜 결과 사이에는 상당한 인과관계가 있다고 판단된다.

3. 1차 소장절제술 이후 환자관리 및 전원과정에 있어 과실 유무
피신청인은 신청인이 부인과적 통증과 다른 양상의 통증을 보여 당직전문의와 연결하면서 환자 상태를 체크하면서 PCA통증관리, 혈액검사, 복부CT, JP체크 등 일련의 조치를 시행하였으나 더 이상의 추가 검사는 환자의 거부로 진행하지 못하였다고 하면서 환자가 추가 검사에 응하여 신속한 조치가 진행되었다면 교액 후 괴사로 인한 장 절제까지는 가지 않았을 수 있다고 주장하나, 이는 아전자궁절제술(9. 12. 02:05) 이후부터 1차 소장절제술까지의 진료부분의 내용을 설명하는 부분이고, 1차 소장절제술 이후의 환자관리나 진료는, 통증이 9. 14. 04:20 경에 시작되었으나 07:00 진통제 주사를 처치하였을 뿐, 증상 발현 후 복부방사선 촬영을 권한 08:50에 이르기까지 4시간 이상이 경과하도록 증상의 원인 규명을 위한 아무런 조치를 하지 않은 것은 진단을 지연한 것이고, 이에 신청인이 전원을 요청하여 ○○병원으로 전원을 하는 과정에서 2차 소장절제술 수술까지의 시간이 지연된 점 또한 인정되므로 피신청인의 환자관리 및 주의관찰의무도 미흡하였다고 사료된다.

4. 결론
이상의 사정을 종합하면, 피신청인은 이 사건 의료사고로 인하여 신청인이 입은 손해를 배상할 책임이 있다 할 것이다. 다만 가해행위와 피해자측의 요인이 경합하여 손해가 발생하거나 확대된 경우에는 가해자에게 손해의 전부를 배상하게 하는 것이 공평의 이념에 반하며 그 손해의 발생 또는 확대에 기여한 피해자측의 요인을 참작하는 것이 손해의 공평, 타당한 분담을 지도원리로 하는 손해배상제도의 이념에 부합하는바, 신청인이 비만, 당뇨, 고혈압을 가진 고령자이며 부종약을 복용하고 있어 수술부위를 잘 봉합하였더라도 이것이 위험인자로 작용할 수 있었던 점, 진통 등의 상황이 새벽부터 심해졌고 새벽에 명확한 진단이나 응급수술을 위하여 의료진이 긴급으로 모이기가 쉽지 않은 점, 진단 및 수술의 지연을 거론할 수 있겠으나 진단 및 수술의 지연은 탈장의 발생 그 자체에 영향을 미친다고 보기 어려운 점 등을 종합하면 신청인의 책임을 일부 제한함이 타당하다 할 것이다.
결정사항 합의 성립 (조정조서 작성)

당사자들은 감정결과와 조정부의 쟁점 및 신청인이 비만, 당뇨, 고혈압, 고령인 점 및 부종약을 복용하고 있어 수술부위를 잘 봉합하였더라도 위험인자로 작용할 수 있었던 점, 진통 발생 등 상황이 의료진이 긴급으로 모이기가 쉽지 않은 새벽부터 심해졌던 점, 봉합 부실로 인한 소장절제술을 시행하는 경우 봉합에 더욱 주의를 기울여야 할 필요가 있는 점, 통증이 시작된 후 4시간 이상이 경과하도록 피신청인이 아무런 조치를 하지 않는 등의 경과관찰이 미흡한 점, 신청인이 수술 후 매우 큰 고통을 겪었고 전원 이후에도 많은 치료를 받아야 하는 점 등의 여러 사정들을 신중하게 고려하여 다음과 같은 내용으로 합의하였다.

피신청인은 신청인에게 금 18,000,000원을 지급하고, 신청인은 이 사건 진료행위에 관하여 향후 어떠한 이의도 제기하지 아니한다.
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