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조정사례 의료판례
결정 기관 한국의료분쟁조정중재원 일자 2014. 10.13
해당과 정형외과 사건분류 수술
사건요약 경막손상으로 뇌척수액이 누출되어 감영에 대한 치료를 받는 과정에서 패혈증 쇼크로 사망한 사례
사실관계 망인(1934년생, 여)은 2009년경부터 울혈성 심부전, 고혈압으로 진단을 받은 후 경구약을 복용중이었고, 2012. 5. 17. ○○병원에서 요추 제 5번­천추 1번 간 전방추체유합술및 경피적 요추체 나사못 고정술을 받았다.
망인은 같은 해 7. 23 양측 둔부, 허벅지와 종아리 후외측 통증으로 피신청인 병원에 내원하였고, 요추 MRI 촬영검사 결과 같은 해 5 17. ○○병원에서 수술 시 삽입한 케이지(cage)에 대한 이탈 소견이 관찰되었고, 이로 인한 유합 실패 및 불안정성 의심소견이었으나, 피신청인 병원의 의료진은 보존적 치료를 하며 망인의 경과를 관찰하였다.
망인은 같은 해 7. 29. 급성신부전으로 △△병원으로 전원하여 치료를 받은 후 같은 해 8. 3 퇴원하였고, 같은 달 21. 양측 둔부, 허벅지, 종아리 후방 당김과 양쪽 발과 발가락 시림 증상을 호소하며 피신청인 병원에 재입원하여 보존적 치료를 계속하였으나 증상의 호전이 없어, 같은 달 29. 피신청인 병원의 의료진으로부터 ‘요추 제5번­천추 1번 나사못 재배치 및 후방 나사못 고정, 미세현미경 요추디스크 제거술’(이하 “이 사건 수술”이라고 한다)을 받았다.
망인은 같은 해 9. 3. 배액 도관에서 뇌척수액(205cc)의 누출이 확인되었고, 당일 배액관을 제거한 후 보존적 치료를 계속 받던 중 같은 달 15. 요추 배액관을 다시 삽입하고, 시프로사신주(퀴놀론계) 항생제를 지속적으로 처방받았다.

같은 달 18. 요추 배액관 부위에 삼출이 일어나고, 뇌척수액에 대한 배양검사를 실시한 결과(검사 결과 보고: 9. 25.)상 대장균(Escherich coli.)과 광범위 베타락탐 분해효소 양성반응이 나타났으며, 망인은 증상의 호전이 없어 같은 달 19. 세척과 박리(irrigation&debridment) 수술을 받은 후 두통과 양하지의 통증이 호전되는 듯하였으나, 같은 달 22. 고열과 혈압저하로 ◇◇병원으로 전원하였다.
망인은 ☆☆병원에서 패혈성쇼크(septic shock) 의증으로 진단받고, 배양 검사 상 대장균(Escherich coli.), 광범위 베타락탐 분해 효소(Extended-spectrum beta-lactamase, ESBL) 양성반응이 나타나 메로페넴(기타 박탐제)항생제 치료를 받았고, 이후 같은 해 9. 24 ~ 같은 해 10. 9. ◇◇병원으로 전원하여 실라페넴 항생제를 투여 받았다.
같은 해 10. 11. 피신청인 병원으로 다시 전원하였으나 증상이 호전되지 아니하여 다시 전신 마취하에 피부를 절개하여 세척과 박리 수술을 하고, 항생제 치료{타이코신(그람 양성균에 작용하는 기타 항생제), 시프록사신(퀴놀론계) 주, 세프트리악손(세팔로스포린계) 주, 반코마이신}를 받던 중 같은 달 31. 혈변이 발생하여 ☆☆병원으로 전원하였고, 같은 날 ☆☆병원에서 십이지장 출혈과 균혈증, 칸디다혈증으로 위장관계 치료 및 항생제 치료(메로페넴), 항진균제 치료(플루코나졸)를 받은 후, 같은 해 12. 10. 요추 제 5번­천추 1번간 치료를 위해 피신청인 병원으로 다시 전원하였으나, 호흡곤란, 천명음(wheezing sound) 증상으로 같은 달 13. ◇◇병원으로 전원 후 같은 날 22:00 사망하였다.
당사자의 주장 신청인들은 망인의 상속인들로서, 피신청인 병원의 의료진이 수술 중 망인의 척수에 있는 경막을 터지게 하여 망인은 여러 차례 재수술을 받았고, 이 과정에서 망인의 상태가 더욱 악화되고 치료 과정 중 내과 합병증까지 발생하여 망인이 사망하게 된 것이라고 주장하면서 망인이 사망할 때까지의 제비용, 신청인들이 받은 정신적 고통에 대한 위자료 등 합계 금 300,000,000원의 배상을 청구함에 대하여, 피신청인은 이 사건 수술 당시 경막 손상으로 인하여 뇌척수액이 누출되지 않았고, 수술 후 5일이 지난 후에서야 뇌척수액이 발견되었으며, 이는 수술 중 피신청인의 시술로 인한 것이 아니라 당시 환자가 고령이었고 전신상태가 좋지 않아 경막이 매우 얇은 상태에 있어 자연 파괴된 것이므로, 이 사건 수술과정 및 치료과정에서 피신청인 병원의 의료진에게 의료과오는 없었다고 주장하였다.
판단사항 감정결과의 요지
망인이 피신청인 병원에 처음 입원하였을 당시 망인은 양측 둔부, 허벅지 그리고 종아리 통증으로 인하여 걷기 힘든 상태였고, 요추부 단순방사선촬영 검사 결과 2012. 5 17. ○○병원에서 수술 시 삽입한 케이지(cage)에 대한 이탈 소견이 관찰되었으며, 요추 MRI 및 CT 촬영검사 결과 신경의 압박 소견은 명확하지 않으나 우측 천추 제1번 부위에 골절 소견이 관찰되었고, 이러한 경우 일차적으로 침상 안정과 통증에 대한 약물 치료를 시행하는 것이 통상적인 치료방법이므로 피신청인 병원의 의료진이 망인에게 시행한 침상 안정과 약물 치료는 적절하였고, 망인은 피신청인 병원에 입원한 후 통증에 대한 약물치료와 투시경하 신경유착박리술과 같은 비수술적 치료에도 불구하고 증상이 악화와 호전을 반복하고 있었고, 영상 검사결과 상 골절 소견 및 나사못의 이완이 관찰되고 있었으므로, 피신청인 병원의 의료진이 2012. 8. 29. 이 사건 수술을 시행한 조치 또한 적절하였다고 사료된다.

그러나, 피신청인 병원의 의료진은 2012. 9. 3. 뇌척수액 배액과 삼출을 확인한 후 13:30경에 배액관을 바로 제거하였고, 이후 망인이 지속적인 두통과 어지러움을 호소하였음에도 특별한 검사 없이 해열진통제를 투여하면서 경과를 관찰하였는바, 당시 진료기록지를 보면 두통과 수술 부위에 삼출과 부종이 반복된 것으로 보아 뇌척수액의 누출이 지속된 것으로 추정되므로 이는 부적절한 치료였다고 사료된다. 또한 망인은 2012. 9. 21. 38.3도의 고열이 발생하고, 혈액검사상 적혈구 침강속도(ESR) 48mm, C반응성 단백(CPR) 94.58mg/L로 심한 감염 소견을 보였는바, 피신청인 병원의 의료진은 객담, 소변, 혈액배양검사 등과 같은 적절한 배양검사를 하지 않아 항생제 감수성 검사 결과를 확인하지 않은 상태에서 내성이 생길 수 있는 반코마이신 주 항생제를 경험적으로 사용하였고, 피신청인 병원에 3차 입원 당시 망인의 뇌척수액과 수술 부위의 반복된 배양 검사상 동일한 균주인 대장균이 검출되었으며, 항생제 감수성 검사 결과 상 광범위 베타락탐 분해 효소 양성이 확인되었음에도 불구하고 박탐제 계열의 항생제가 아닌 감수성이 없는 항생제{타이코신(그람양성균에 작용하는 기타 항생제), 시프로사신(퀴놀론 계) 주, 세프트리악손(세팔로스포린 계) 주, 반코마이신 주}를 사용한 치료행위는 부적절하다고 사료되고, 신청인의 임상 경과상 좀 더 조기에 상급병원으로 전원을 하여 원인균에 대한 검사 및 적절한 항생제 치료가 필요했을 것으로 사료되므로 ☆☆병원으로의 전원시점도 늦었다고 판단된다.
손해배상책임의 유무
1. 과실유무
신청인들은 이 사건 수술과정에서 피신청인 병원의 의료진의 과실로 망인의 경막이 손상되어 뇌척수액이 누출되었고 당시 적절한 조치를 취하지 않아 망인이 사망에까지 이르게 되었다고 주장하나, 경막 손상의 원인은 수술 중 과도한 신경근의 견인, 기구의 삽입 조작에 의한 직접적인 손상, 재수술시에는 기왕의 수술에 의한 경막외 조직의 반흔이나 섬유화로 인한 유착이 있으며, 일차성 수술시에는 경막의 미란성 변화, 얇아져 있는 경우, 또는 유착이나 섬유화가 원인이 될 수 있고, 심한 척추관 협착증에서는 경막의 이완으로 생길 수 있는 등 다양한 원인에 의해 발생할 가능성이 있으며, ① 망인의 경우 뇌척수액이 이 사건 수술 이후 5일이 경과한 시점에서 누출된 점, ② 당시 망인은 고령(79세)이고, ○○병원에서 이루어진 수술에 의하여 경막이 얇아져 있어 경막이 손상되었을 가능성을 전혀 배제할 수 없는 점, ③ 감정결과에 의하면 피신청인이 2012. 9. 19. 경막손상부위를 확인하기 위해 수술적 치료를 함으로써 봉합 및 수술용 접착제와 근막 및 지방조직을 이용하여 이차적인 봉합을 하는 등의 수술과정은 무리가 없어 보인다고 한 점 등을 고려하면, 전적으로 피신청인 병원의 의료진의 과실로 망인의 경막이 손상되었다고 볼 수 없고 경막손상 부위에 대한 수술적 치료과정에서의 조치 또한 적절한 것으로 판단된다.

그러나, 통상적으로 경막 손상으로 인한 뇌척수액 누출 시 우선적으로 침상 안정, 배액관의 음압을 제거한 후 뇌척수액의 자연 배액을 유도하면서, 감염 여부를 확인하기 위해 세포검사와 배양검사를 실시한 후 충분한 수액을 공급하고 예방적 항생제를 시행하는 것이 원칙이고, 배액관 제거는 배액되는 양과 양상 그리고 삼출액에 대한 배양검사 결과를 확인한 후 추후 제거를 하여야 하고, 진료기록상 망인은 이 사건 수술 이후 혈압저하, 두통 및 뒷목 당김을 호소하였으며, 2012. 9. 3. 배액관에서 뇌척수액이 관찰되고, 수술부위 삼출이 있었음에도 피신청인 병원의 의료진은 당일 배액관을 바로 제거한 후, 같은 달 15. 망인에게 다시 요추 배액관을 삽입하는 조치를 취하였는바, 이러한 점들을 고려해보면 망인은 배액관의 제거 이후에도 계속적으로 뇌척수액의 누출이 있었을 것으로 판단되고, 그렇다면 피신청인은 망인에게 침상안정의 조치를 취하면서 배액관에서 배액되는 양과 양상 그리고 삼출액에 대한 배양검사 결과를 확인한 후 배액관을 제거하여야 할 주의의무가 있음에도, 뇌척수액이 관찰된 당일 배액관을 바로 제거하고 망인에게 병동 보행을 권장하였는바, 이는 임상의학 분야에서 실천되고 있는 의료행위의 수준을 기준으로 볼 때 피신청인 병원의 의료진이 환자의 구체적인 증상이나 상황에 따라 위험을 방지하기 위하여 요구되는 최선의 조치를 행하여야 할 주의의무를 위반한 것으로 판단된다.

또한 일반적으로 환자에게 고열이 발생하는 경우에는 감염증 가능성을 최우선으로 고려하고, 혈액검사(염증지표자검사 및 혈액 배양 검사포함)와 소변검사 및 배양검사, 객담 검사 및 흉부 단순방사선촬영 검사를 하며, 배양검사를 통해 그 결과에 따라 적합한 항생제를 선택하여 환자에게 사용하여야 하나, ① 망인은 이 사건 병원에의 2차 입원 시인 2012. 9. 18. 뇌척수액 배양검사를 통해 대장균이 검출되었고, 광범위 베타락탐 분해효소 양성 반응의 결과가 나온 점, ②같 은 달 23. 망인이 전원된 ☆☆병원에서는 배양검사 결과 박탐제계열의 항생제인 메로페넴 항생제를 치료받았고, 같은 달 전원된 ◇◇병원에서도 ☆☆병원의 배양검사지 결과를 보고 박탐제 계열의 항생제인 실라페넴 항생제를 치료받은 사실이 있었던 점, ③ 망인이 같은 해 10. 11. 이 사건 병원에의 3차 입원 당시 피신청인 또한 전원된 병원들에서 망인에게 박탐제 계열의 항생제인 메로페넴과 실라페넴의 항생제 치료를 받은 사실을 충분히 인지하고 있었을 것으로 판단되는 점, ④ 피신청인이 실시한 반복된 배양검사에서 최초 배양검사와 동일하게 대장균이 검출되었고, 광범위 베타락탐 분해효소 양성 반응이 나왔던 점 등을 고려해보면, 피신청인 병원의 의료진은 배양검사의 결과를 반영하여 망인에게 감수성이 있는 박탐제 계열의 항생제를 사용하여야 할 주의의무가 있음에도, 감수성이 없는 타이코신, 시프록사신, 세프트리악손, 반코마이신의 항생제를 사용하였고, 이는 당시 의료기관 등 임상의학 분야에서 실천되고 있는 의료행위의 수준을 기준으로 볼 때 피신청인 병원의 의료진이 환자의 구체적인 증상이나 상황에 따라 위험을 방지하기 위하여 요구되는 최선의 조치를 행하여야 할 주의의무를 위반한 것으로 판단된다.

2. 인과관계
망인 사망의 직접적인 원인은 패혈성 쇼크로서 패혈성 쇼크는 전심감염에 의한 합병증으로 나타나는 현상에 해당하므로, 결국 망인은 피신청인 병원 의료진의 감수성 없는 항생제의 처방으로 감염에 대한 효과적인 치료가 이루어지지 못하여 전신감염으로 인한 패혈성 쇼크로 사망한 것으로 보이므로, 피신청인 병원 의료진의 과실과 망인의 사망이라는 결과사이에는 인과관계가 인정될 것으로 보인다.

3. 결론
이상의 사정을 종합하면, 피신청인은 이 사건 의료사고로 인하여 망인이 입은 손해를 배상할 책임이 있다 할 것이다.

다만, 가해행위와 피해자측의 요인이 경합하여 손해가 발생하거나 확대된 경우에는 피해자측의 요인이 체질적인 소인 또는 질병의 위험도와 같이 피해자측의 귀책사유와 무관한 것이라고 할지라도, 그 질환의 태양·정도 등에 비추어 가해자에게 손해의 전부를 배상하게 하는 것이 공평의 이념에 반하는 경우 그 손해의 발생 또는 확대에 기여한 피해자측의 요인을 참작하는 것이 손해의 공평, 타당한 분담을 지도원리로 하는 손해배상제도의 이념에 부합하는바, ① 망인의 나이가 당시 79세로 매우 고령이었던 점, ② 2009년경부터 울혈성 심부전, 고혈압으로 ◇◇병원에서 진단을 받고 약물치료 중이었던 점, ③ 항생제 처방 이외에 피신청인 병원의 의료진이 행한 다른 수술적 치료나 보존적 치료는 적절하였던 점, ④ 적절한 항생제를 투여하였다고 하더라도 피신청인의 사망의 결과를 방지할 수 있었다고 예측하기 어려운 점, ⑤ 피신청인은 피신청인 병원에 내과가 없음을 이유로 신청인에게 타병원에서 치료받기를 계속적으로 적극 권유하였으나, 신청인이 피신청인 병원에서 치료받기를 계속 요구하여 불가피하게 신청인에 대한 치료를 계속할 수밖에 없었던 점 등을 종합적으로 고려하면 피신청인의 책임을 일부 제한하는 것이 타당하다고 할 것이다.
결정사항 ◯ 합의 성립 (조정조서 작성)

당사자들은 감정결과와 조정부의 쟁점 및 의료행위의 특성상 의료인에게 과실이 있다고 하여도 그 책임이 제한될 수 있다는 점, 망인이 고령의 나이었던 점, 이 사건 수술은 적절하게 이루어진 점, 피신청인 병원에 내과가 별도로 없어 내과적인 조치를 취하기가 어려웠던 점 등 여러 사정들을 신중하게 고려하여 합의를 권유하였고, 당사자 쌍방은 다음과 같은 내용으로 합의하였다.

피신청인은 신청인들에게 금 30,000,000원을 지급하고, 신청인들은 피신청인에게 진료비 금 9,859,198원을 지급한다. 신청인들은 이 사건 진료행위에 관하여 향후 어떠한 이의도 제기하지 아니한다.
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