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조정사례 의료판례
결정 기관 한국의료분쟁조정중재원 일자 2016. 06.07
해당과 내과 사건분류 투약
사건요약 수명 대장 내시경 검사 후 심인성 쇼크로 사망한 사례
사실관계 망인(1936년생, 남)은 2003년 경부터 피신청인이 운영하는 ○○병원(이하, ‘피신청인 병원’이라 한다)에서 ST분절 상승 심근경색(STEMI, ST-segment elevation in myocardial infarction)으로 유로키나제(항응고제, 항혈소판제, 혈전용해제)를 처방받아왔고, 2013. 5. 피신청인 병원에서 시행한 검사에서 좌심실구혈률(LVEF)=26%, 허혈성 심근병증(ischemic CMP) 등의 소견이 있어 피신청인 병원 의료진으로부터 관상동맥조영술(CAG)을 권유받았으나 거절한 바 있으며, 같은 달 폐렴과 만성심부전으로 피신청인 병원 호흡기내과에 입원하여 치료받았다.

망인은 2013. 9. 하순경부터 경구섭취불량(poor oral intake) 및 체중 감소 증세가 있어 같은 해 10. 21. 피신청인 병원 소화기내과에 입원하였고, 피신청인 병원 의료진은 같은 달 22. 망인에 대하여 복부 전산화단층촬영검사, 수면 위내시경검사 및 수면 대장내시경검사(이하, ‘1차 대장내시경검사’라 한다)를 시행하였는데, 수면 내시경검사를 시행하면서 망인에게 최면진정제인 미다졸람을 총 12mg 투여하였다. 한편, 피신청인 병원 의료진은 1차 대장내시경검사에서 망인의 말단 회장 경계부에 이상 소견을 발견하여 조직검사 등을 시행하였으나, 당시 대장정결이 이루어지지 않아 대장내시경검사를 다시 하기로 계획하였다.

피신청인 병원 의료진은 같은 달 25. 망인에 대한 수면 대장내시경검사(이하, ‘2차 대장내시경검사’라 한다)를 시도하였는데, 대장내시경검사를 위해 망인에게 장세척제인 쿨프렙산 4.5L를 복용하게 한 후 미다졸람 4mg를 투여하였고, 미다졸람 투여 후 망인에게서 빈호흡(40회 이상), 빈맥(130회) 및 산소포화도 84%의 저산소증이 발생하자 대장내시경검사 시도를 중단하고 망인을 중환자실로 이송하여 치료하였고, 이후 망인의 저산소혈증 증세가 회복되자 같은 달 26. 망인을 일반병실로 옮겼다.

피신청인 병원 의료진은 같은 달 27.부터 망인에게서 가래, 고열 등의 증상이 나타나자 경험적 항생제를 투여하면서 망인의 상태를 관찰하다가, 같은 해 11. 5. 수면 대장내시경검사(이하, ‘3차 대장내시경검사’라 한다)를 시도하기 위해 망인에게 같은 날 05:00부터 쿨프렙산을 복용하게 하였는데, 이후 망인은 가래증상이 심해지면서 저산소혈증이 지속되었고, 이에 피신청인 병원 의료진은 같은 날 12:50 망인에 대하여 흡인(suction)을 시행하였으나 망인의 증상이 호전되지 않자 같은 날 15:00 망인을 중환자실로 이동하게 한 후 인공호흡기 등 치료를 시행하였으나, 망인은 2013. 11. 8. 21:59 사망하였다.
당사자의 주장 신청인은 수면무호흡환자에게 미다졸람 사용이 금기이므로 피신청인 병원 의료진은 수면무호흡환자인 망인에 대하여 수면내시경검사를 하지 않고 다른 방법을 강구해 보아야 함에도 3회에 걸쳐 수면대장내시경검사를 시도하였고, 대장내시경검사 시행을 위해 미다졸람을 투여하는 과정에서 권고 용량을 초과하여 과다하게 사용하였으며, 심장검사나 신장기능검사도 없이 쿨프렙산을 투여하는 등 피신청인 병원 의료진의 일련의 부적절한 의료행위로 인하여 망인에게 호흡곤란, 폐렴, 다발성 장기부전, 심근경색 등이 발생하여 사망의 결과에까지 이르렀으므로, 망인의 치료비와 위자료 등 합계 금 1,740만 원의 배상을 청구하고, 이에 반하여 피신청인은, 망인이 피신청인 병원을 최초 내원하였을 당시 심각한 병색을 띠고 부축을 받은 채 진료실로 들어왔으므로 정체 불명의 질환을 최대한 빨리 진단해야 했고, 망인에게 대장내시경검사를 위한 준비나 내시경 검사 자체를 시행하는데 무리가 없다고 판단하고 검사를 진행하였으며, 1차 대장내시경검사에서는 미다졸람을 총 12mg 분할 투여하였고, 2차 대장내시경검사에서는 총 4mg을 1회 투여하였으며, 3차 대장내시경검사에서는 투여하지 않았는데, 각 내시경검사과정에서 투여한 미다졸람의 양은 망인에게 과도한 용량이 아님을 주장한다. 또한 쿨프렙산은 신장이나 심장 등 인체의 중요 장기에 무리를 가하지 않는 약제로 알려져 있고 전해질 이상 등의 부작용 역시 극히 드문 약제로 고령자에서도 비교적 안전하게 투여할 수 있으며, 검사 전 신장 및 심장기능검사를 시행하여 문제가 없음을 확인하였으므로, 피신청인 병원에서 이루어진 일련의 의료행위 과정에서 잘못은 없었으며, 망인은 사망시까지 진단하지 못했던 모종의 심각한 질환이 입원기간 중 급격히 악화하면서 다발성 장기부전으로 발전하여 사망하게 된 것으로 추정된다고 주장한다.
판단사항 감정결과의 요지
1. 미다졸람 투여의 적절성
1차 대장내시경검사에서 미다졸람이 12mg 투여되었는데, 고령자 또는 쇠약환자의 경우 1~1.5mg를 2~3분간 정맥주사하여 총 투여량은 3.5mg를 넘지 않도록 권고하고 있어 위 투여량은 과다하여 부적절하였다고 할 것이고, 2차 대장내시경검사에서도 미다졸람이 4mg 투여되었는데, 투여 후 산소포화도가 떨어지고 빈맥 현상이 나타난 점을 고려하면 2차 대장내시경검사에서의 투여량도 부적절하였다.

2. 쿨프렙산 투여의 적절성
쿨프렙산으로 인한 설사는 일반적으로는 문제없지만, 환자가 고령이거나 좌심실구혈률(LVEF)이 26% 정도인 심부전과 허혈성 심장병 등의 기저질환이 있는 경우에는 탈수나 저혈압을 일으킬 수 있고, 저칼륨혈증이나 저인산혈증과 같은 전해질 혈중 변화를 일으킬 수 있는데, 망인의 경우 심장 관련 기저질환이 있었음에도 심혈관계에 관한 점검을 충분히 하지 않았고, 혈액검사에서는 혈중 전해질 농도에 다소 문제가 있었음에도 쿨프렙산 복용 전후로 전해질 검사를 하지 않았으므로 피신청인 병원 의료진의 망인에 대한 처치는 적절하였다고 보기 어렵다.

3. 헤르벤 투여의 적절성
망인은 3차 대장내시경검사를 위해 쿨프렙산을 복용하다가 산소포화도가 69%로 떨어졌고, 이에 피신청인 병원 의료진은 헤르벤을 14mg, 10분 뒤 15mg 총 29mg 투여하였는데, 망인의 경우 심해진 심부전에 따른 보상작용으로 반사적 빈맥이 있는 상황에서 헤르벤을 투여함으로써 망인의 심장기능을 더욱 저하시켰을 가능성이 있다.

4. 대장내시경검사 시행의 적절성
① 1차 대장내시경검사의 경우, 비록 망인이 고령에 C-반응성 단백(CRP) 수치 200이상, 심한 저알부민혈증과 체중감소 등이 있어 만성적 기저질환이 의심되는 상황이었지만, 망인에 대한 진단을 신속히 해야 할 의학적인 필요성, 대장내시경검사가 (무리한 점은 있었지만) 성공적으로 시행된 점, 진단 관련 판단에 있어 의사의 재량이 인정된다는 점을 고려하면 1차 대장내시경검사의 시행을 적응증이 아닌 경우에 시행한 것으로 보기는 어렵지만, ② 2차 대장내시경검사의 경우, 복부 전산화단층촬영 및 혈액검사 결과를 고려하여 메트로니다졸을 투여하는 중이었고, 협진을 통해 결핵약제 투여 등도 논의되고 있는 상황에서 1차 대장내시경검사 후 3일 만에 내시경검사를 시도한 것은 적절하지 않았고, ③ 3차 대장내시경검사의 경우, 망인이 2차 대장내시경검사 시도 중 문제가 발생하여 중환자실에서 치료를 받아 위기를 넘긴 상황에서 무리하게 내시경검사를 시도한 것으로 부적절하였다.

5. 인과관계
피신청인 병원 의료진의 망인에 대한 전(全)처치 과정에서 빈맥이 발생하였고, 빈맥에 대한 치료를 위해 정맥주사가 아닌 농축괴(bolus)로 투여된 헤르벤이 망인의 상태와 맞지 않아 심부전을 비롯한 허혈성 심질환을 더욱 악화시켰고, 이에 신부전이 병발하는 등 다발성 장기부전이 초래되면서 사망하게 된 것으로 판단된다.
손해배상책임의 유무
가) 과실 유무
1. 약물 투여에 있어서의 과실
피신청인의 주장대로 미다졸람의 투여 권고 용량은 ‘권고’일 뿐이고, 권고된 용량에 기속되는 것은 아니라고 할 수 있지만, 망인은 심장질환을 가지고 있는 고령의 환자인데다가 피신청인이 주장하는 바와 같이 피신청인 병원에 내원할 당시 심각한 병색을 띠고 부축을 받을 정도의 쇠약한 환자였으므로, 이러한 환자를 치료하는 의료인으로서는 일반적인 용량의 미다졸람 투여도 신중히 고려하여 시행할 주의의무가 있다고 할 것인데, 피신청인 병원 의료진은 1차 대장내시경검사에서 망인에게 권고 용량의 3배를 넘는 총 12mg의 미다졸람을 투여하였고, 1차 검사 후 채 3일이 경과한 시점에 2차 대장내시경검사를 시도하면서 권고 용량을 상회하는 4mg의 미다졸람을 투여하였으므로, 피신청인 병원 의료진은 미다졸람 신중 투여군에 해당하는 망인에게 미다졸람을 투여하는 과정에서 당연히 기울여야 할 주의의무를 다하지 않은 과실이 있다고 할 것이다.

2. 대장내시경검사 시행 과정에서의 과실
망인의 경우 피신청인 병원 내원 당시 신속한 진단이 필요하였고, 1차 대장내시경검사결과 추가적인 검사가 필요하였으므로, 미다졸람 투여 부분을 제외한 1차 대장내시경검사 시행 자체와 추가적인 대장내시경검사 시행 계획을 수립한 것 자체를 문제로 지적할 수는 없으나, 1차 검사 후 3일이 지난 시점에 2차 검사를 시행하는 것은 시기상으로 너무 성급하였던 것으로 보이고, 가사 2차 검사 시도 자체 역시 1차 대장내시경검사 결과만으로는 원인질환 판정이 어려워 추적 대장내시경검사를 통한 추가 조직검사가 필요한 상황이었다는 측면에서 적절하였다고 하더라도, 2차 검사 시행 과정에서 호흡곤란증세가 발생하여 중환자실에서 치료를 받고 일반병실로 이동한 후 폐렴이 의심되는 상태에 있는 망인에게 3차 대장내시경검사를 시도한 것은 시기적으로 매우 부적절하였다고 판단된다.

또한 피신청인 병원 의료진이 망인에 대하여 2주 사이에 3차례의 대장내시경검사를 시도한 것이 부적절하였고, 따라서 대장내시경검사 시행을 위해 장세척제 신중 투여군(고령자, 쇠약자)인 망인에게 쿨프렙산 복용이 과다하게 이루어진 것이므로, 피신청인 병원 의료진의 쿨프렙산 사용 역시 부적절하였다고 판단된다.

나) 인과관계
피신청인 병원 의료진의 시기적으로 부적절한 2, 3차 대장내시경검사 시도(또는 3차 대장내시경검사 시도) 및 그에 따른 약물의 과량 투여가 망인의 심장질환 등 기왕병력 및 2차 검사 후 발생한 폐렴 의심 증상 등과 함께 망인의 상태를 악화시켰고, 이러한 상태 악화는 신부전 등 다발성 장기부전으로 발전하여 사망하게 된 것으로 보여 피신청인 병원 의료진의 진료상 과실과 망인의 사망 사이에는 인과관계가 인정된다.

다) 결론
이상의 사정을 종합하면, 이 사건 의료사고로 인하여 신청인(망인)이 입은 손해에 관하여 피신청인의 배상책임을 인정할 수 있다.

다만 가해행위와 피해자측의 요인이 경합하여 손해가 발생하거나 확대된 경우에는 피해자측의 요인이 체질적인 소인 또는 질병의 위험도와 같이 피해자측의 귀책사유와 무관한 것이라고 할지라도, 그 질환의 태양·정도 등에 비추어 가해자에게 손해의 전부를 배상하게 하는 것이 공평의 이념에 반하는 경우 그 손해의 발생 또는 확대에 기여한 피해자측의 요인을 참작하는 것이 손해의 공평, 타당한 분담을 지도원리로 하는 손해배상제도의 이념에 부합하는바, 망인의 사망이라는 결과에는 망인이 고령이고 심장질환의 기왕력이 있었다는 점도 상당한 영향을 주었고, 망인의 원인질환을 분명히 하기 위해서 대장내시경검사가 필요했던 점 등의 제반 상황을 고려하면, 피신청인의 책임을 일부 제한함이 타당하다 할 것이다.
결정사항 조정결정에 의한 조정 성립
당사자들은 감정결과를 확인하고 조정부의 쟁점에 관한 설명을 들었는바, 결국 당사자 사이에 합의가 이루어지지 않아 조정부는 다음과 같이 조정결정을 하였고, 쌍방 당사자가 동의하여 조정이 성립하였다.

피신청인은 신청인들에게 금 17,000,000원을 지급한다.
신청인들은 이 사건 진료행위에 관하여 향후 어떠한 이의도 제기하지 아니한다.
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