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조정사례 의료판례
결정 기관 한국의료분쟁조정중재원 일자 2016. 06.07
해당과 내과 사건분류 수술
사건요약 위천공 봉합술 중 대동맥 파열로 사망한 사례
사실관계 신청외 망 ○○○(1943년생, 남)은 2014. 6. 23. 과거(2013. 12. 28.) 타 병원에서 위내시경 검사 시 진단된 위선종으로 피신청인 병원에 내원하였고, 같은 해 7. 7. 위내시경하 조직검사 후 저도의 이형성을 동반한 위선종(Tubulo-villous adenoma, low-grade dysplasia)이 확인되어 같은 해 7. 15. 내시경점막하절제술(ESD)을 권유 받았다.

같은 해 9. 24. 피신청인 병원 소화기내과에서 위선종으로 내시경적 점막절제술(EMR)을 받던 중 위천공이 확인되어 클립핑을 시도했으나 실패하였고, 같은 날 위천공으로 복강경 시술을 하던 중 복강 내 출혈이 확인되어 개복하였으며, 복부대동맥류 천자가 확인되어 일차봉합술 및 위천공 부위에 대한 쐐기절제술을 받았다.

같은 해 9. 26. ○○병원으로 전원 된 당일 복부대동맥류 수술 및 대장경색에 대해 대장아전절제술 및 맹장조루술을 받았으며, 같은 해 10. 2. 패혈증, 맹장문합부위 괴사, 잔존 직장 스텀프 괴사, 후복막 농양 진단으로 회맹절제술 및 회장루형성술, 원위부 직장스텀프 절제술을 받고 항생제 치료를 받았다.

같은 해 11. 11. 배액관 제거 부위 출혈로 혈관조영검사 후 좌측 장골문합부 스텐트 삽입술을 받았고, 패혈증, 대동맥 이식 감염 의증 및 폐렴으로 항생제 치료 및 인공호흡기 치료를 받았다.

같은 해 12. 23. 호흡부전, 급성신부전으로 사망하였다.
당사자의 주장 신청인들은 피신청인 병원 의료진이 2014. 9. 24. 건강검진 목적으로 위내시경 검사를 받던 중 확인된 위 선종을 제거하는 과정에서 과실로 위를 천공시켰으며, 천공 후 봉합을 위하여 개복수술이 아닌 복강경 시술을 선택했고, 시술 도중 복강경을 잘못 삽입하여 복부대동맥을 파열시켜 망인의 상태가 악화되어 3개월간 집중 치료를 받았으나 사망하였음을 주장하며 치료비 433만 원, 간병비 364만 원, 휴업손해 750만 원, 일실수입 13,731만 원, 위자료 8,000만 원 등 합계 금 249,537,000원의 배상을 청구함에 대하여, 피신청인은 망인은 2014. 9. 24. 내시경하 시술을 하던 중 천공이 발견되었고, 봉합이 어려워 수술적 선종제거와 봉합수술이 필요할 것으로 판단하였으며, 이후 복강경을 통한 일차봉합술을 결정하고 9. 24. 배꼽 부위에 투관침 삽입 중 대동맥류 손상을 입었으며 대동맥류 손상에 대한 주의의무는 부족한 부분이 있다고 사료되나, 위선종의 수술적 제거 시 합병증의 위험도가 높으며(천공율 1-5%), 망인의 경우 복부 내 대동맥에 발생한 8cm 크기의 대동맥류에 의해 대동맥이 복강 내로 돌출된 상태여서 투관침 삽입 중 대동맥류 손상을 입었고 이후 피신청인 병원은 빠른 응급 조치를 하였으며, 수술 다음 날 장괴사 소견도 없었음을 주장한다.
판단사항 감정결과의 요지
1. 위내시경하 위점막절제술상 과실 유무
위선종에 대한 제거술을 시행하기로 판단한 것은 적절하다고 사료되나, 시술 즉시 미세천공이 아닌 비교적 큰 크기의 직선모양 천공이 발생된 점에 비추어 시술과정이 적절하였다고 보기 어렵다고 사료된다.

2. 위 천공에 대한 처치상 과실 유무
복강경 시술 전에 특별한 사전 검사를 실시해야 한다는 지침은 없고 복강경으로 위천공 봉합수술은 가능하므로 복강경 시술 선택까지의 과정은 적절하였지만 복강경 시술을 위한 복부 천자 시에는 다른 장기에 손상이 발생되지 않도록 상당한 주의를 해야 하나, 복부 대동맥류 파열을 발생시킨 것은 복강경 시술과정이 부적절한 결과이지만 망인의 기저질환(복부의 거대 대동맥류의 존재)은 반드시 고려되어야 한다고 사료된다.

3. 출혈에 대한 처치상 과실 유무
응급상황에서 단순 봉합으로 지혈을 시도한 것은 적절하였으나 이후 가능한 빠른 시간 내에 이에 대한 완전한 수술을 위한 조치를 위해 상급병원으로 전원을 시도하는 것이 옳았다고 생각된다.

4. 인과관계

- 위 천공의 원인
내시경을 이용한 점막하박리술 과정에서 불가피하게 천공이 발생될 수 있으나 천공의 크기가 큰 점에 비추어 천공은 부적절한 시술과정에서 기인되었다고 생각된다.

- 복강경 시술 중 출혈의 원인
복강경을 위한 복부천자 과정에서 복부 대동맥류가 손상이 되어 출혈이 발생된 것으로 확인되며 사전에 대동맥류가 존재할 것을 예견하기는 어려웠겠지만 좀 더 세심한 주의를 기울여 복부천자하였더라면 대동맥류를 손상시키지는 않았을 가능성도 있다고 생각된다.

- 망인 사망의 원인
망인은 신부전, 폐렴과 대동맥류이식편의 감염 및 패혈증으로 사망한 것으로 사료되며 피신청인 시술에 따른 위천공-복부천자-대동맥류손상에 의한 출혈 등 일련의 경과 과정들과 관련이 있다고 생각된다.
손해배상책임의 유무
가) 과실 유무

1. 위내시경하 위점막절제술상 과실 유무
망인은 2014. 6. 23. 과거(2013. 12. 28.) 타 병원에서 위내시경 검사 시 진단된 위 선종으로 피신청인 병원에 내원하였고, 7. 7. 위내시경하 조직 검사 후 저도의 이형성을 동반한 위선종(Tubulo-villous adenoma, low-grade dysplasia)으로 진단 받았으며, 이에 피신청인은 잠재적으로 악성 변화를 할 수 있는 양성종양으로 내시경적절제술을 시행하기로 판단한 것은 적절하였다고 사료된다.

다만, 시술 즉시 미세천공이 아닌 비교적 큰 크기의 직선모양 천공이 발생한 점, 내시경적절제술 전 가능하다면 초음파내시경(EUS) 검사를 하여 위선종의 깊이(점막층에 국한된 것인지, 점막하층이나 근육층까지 침범된 것인지), 위치, 크기 등을 확인하여 내시경을 이용한 점막하절제술로 안전하게 제거가 가능한지 여부를 사전에 정확히 파악하는 것이 바람직하였던 것으로 사료되는 점 등을 고려하면 시술과정이 적절하였다고 보기 어렵다.

2. 위 천공 후 복강경 시술상 과실 유무
망인의 경우 2014. 9. 25. 혈관조영 CT 검사상 복부대동맥류(8×8.1cm)를 가지고 있었으며, 복강경 시술 과정 중 투관 침 삽입 시 복부대동맥류 파열로 인해 출혈이 발생하였다. 복부대동맥류의 경우 대부분 환자의 자각 증상이 없어도 약 3/4의 환자에서 복부를 만져 보면 펄떡이는 성인 주먹 만 한 덩어리를 만질 수 있고, 복강경 시술 전 특별한 사전 검사를 실시해야 한다는 지침은 없지만, 복부 천자 시 대동맥류 뿐만 아니라 다른 장기에 손상이 발생하지 않도록 상당한 주의를 기울어야 하는 점 등을 고려하면, 피신청인 병원은 망인에 대한 복강경 시술 시 충분한 문진 및 시진 등을 통하여 복부 대동맥류의 존재 여부, 복강경 시술의 가능 여부 및 천자 시 대동맥류에 손상이 가지 않도록 충분한 주의를 기울여야 함에도 이를 위반한 과실이 있다.

3. 대동맥 파열 후 처치상 과실 유무
망인은 2014. 9. 24. 복강경 투관침의 삽입 시 복부대동맥류의 손상이 발생하였고, 이에 피신청인은 출혈을 인지하고 응급개복술로 전환하여 복부대동맥류 파열에 대한 일차 봉합술을 시행하였다. 망인은 당일 오후 5시 42분경 헤모글로빈 수치가 6.7로 떨어졌으며, 수술 중 출혈량은
2500cc로 대량 출혈이 있었으나 이후 대량 수혈로 헤모글로빈은 정상 수치(12.7)로 유지되었다. 그러나, 이후 헤모글로빈수치가 점차 떨어져 같은 해 9. 26. 오전 8시32분은 6.9를 기록하였으며, 9. 26. ○○병원으로 전원 된 당일 복부대동맥류 수술 및 대장경색에 대하여 대장아전절제술 및 맹장조루술을 받은 점 등을 고려하면, 복강경 시술 과정에서 바로 출혈을 확인하고 응급개복술을 시행하여 출혈의 원인 및 출혈부위를 파악하여 지혈조치를 실시한 과정은 적절하였다고 판단되나, 피신청인 병원은 망인에 대하여 9. 24. 지혈 후 9. 25.까지 경과관찰을 하다 헤모글로빈 수치가 6.9로 떨어졌을 때 신청인들의 요청으로 인하여 9. 26. 15:00경 상급의료기관으로 전원이 이루어 진 점에 있어 추가 수술을 위해 좀 더 빠른 전원이 바람직하였다고 생각되나, 이에 대한 조치가 미흡하였다고 사료된다.

나) 인과관계

망인은 2014. 9. 24. 내시경을 이용한 점막하박리술 과정에서 피신청인 병원의 부주의로 위 천공이 발생하였으며, 피신청인 병원은 위 천공 봉합술을 시행하기 위하여 망인에게 실시한 복강경 수술 중 복부천자 시 주의의무를 다하지 못하여 복부대동맥류를 손상시켰다. 즉, 망인은 복부천자 과정에서의 대동맥류 손상으로 많은 출혈과 수혈, 응급수술, 신부전, 대장경색, 문합부 괴사, 폐렴 등의 일련의 합병증으로 결국 사망했는바, 피신청인 병원의 과실로 인하여 사망에 이르게 되었다고 판단된다.

다) 결론

이상의 사정을 종합하면, 피신청인은 이 사건 의료사고로 인하여 망인이 입은 손해를 배상할 책임이 있다 할 것이다. 다만, 가해행위와 피해자측의 요인이 경합하여 손해가 발생하거나 확대된 경우에는 피해자측의 요인이 체질적인 소인 또는 질병의 위험도와 같이 피해자측의 귀책사유와 무관한 것이라고 할지라도, 그 질환의 태양·정도 등에 비추어 가해자에게 손해의 전부를 배상하게 하는 것이 공평의 이념에 반하는 경우 그 손해의 발생 또는 확대에 기여한 피해자측의 요인을 참작하는 것이 손해의 공평, 타당한 분담을 지도원리로 하는 손해배상제도의 이념에 부합하는바, 내시경하 위점막절제술을 시행하는 경우에는 그 합병증으로 위천공이 발생할 수 있는 점, 망인은 직경 8cm크기의 거대 대동맥류가 복강내로 돌출되어 있었으며 피신청인 병원이 사전에 이를 예견하기는 쉽지 않았던 점, 또한 이와 같은 대동맥의 해부학적 구조의 변화로 인해 위천공 봉합술시에 부득이하게 대동맥류가 파열되었을 가능성을 배제할 수 없는 점, 기타 의료행위의 특수성 등을 고려하여 피신청인의 책임을 일부 제한함이 타당하다 할 것이다.
결정사항 합의에 의한 조정 성립 (조정조서)
당사자들은 감정결과와 조정부의 쟁점에 관한 설명 등 여러 사정들을 신중하게 고려하여 다음과 같은 내용으로 합의하였다.

피신청인은 신청인들에게 도합 금 95,000,000원을 지급하고, 신청인들은 이 사건 진료행위에 관하여 향후 어떠한 이의도 제기하지 아니한다.
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