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조정사례 의료판례
결정 기관 한국의료분쟁조정중재원 일자 2016. 06.15
해당과 외과 사건분류 경과관찰
사건요약 신장이식수술 후 사망한 사례
사실관계 신청외 망OOO(1967.생, 남)은 1995.에 고혈압을, 2006.에 만성신부전증을 진단받고 왼쪽 팔에 동정맥루(AVF)를 생성하여 혈액투석을 시작하였고, 2008. 7. 31. □□병원에서 우측 신장이식수술(공여자 남동생)을 받았으며, 같은 해 9. 폐렴으로 입원하여 항생제 치료를 받은 경력이 있다. 2011. 11. 크레아티닌이 상승하여 □□병원에서 실시한 신장 조직검사상 rejection소견으로 면역억제제치료(Thymoglobulin)를 7번 받았고 면역억제제(Tacrobell, Cellcept)를 지속적으로 복용하였으며, 2012. 9. 23. 항악성종양제(Rituximab)+치료적혈장교환술(TPE)을 4회 받았고, 같은 해 12. 11. 치료적혈장교환술(TPE)을 받았으며, 2013. 7. 30. 말이 어눌하고 반응이 느려지는 등의 요독증 증상으로 □□병원에 입원하여 재투석을 시작하였고, 같은 해 8. 3. 퇴원한 후 같은 달 7.부터 집근처의 △△의료원에서 주 3회 투석을 받았으며, 2014. 6. 10. □□병원에 내원하여 복용하던 부신호르몬제(Prednisone) 및 면역억제제(Tacrobell)를 처방받았던 환자였다.

망인은 투석을 받던 중 저혈압으로 투석을 중단하는 경우가 자주 발생되자 2014. 6. 5. 피신청인 병원 순환기내과와 이식혈관외과에 외래로 내원하여 검사 및 약물처방을 받고, 같은 해 7. 17. 면역억제제 처방을 위해 재내원하여 약물처방을 받았으며, 같은 해 8. 8. 장기이식센터에 장기이식을 신청하였다.

같은 해 8. 19. 피신청인 병원에 입원하여 뇌사자로부터 우측신장을 기증받아 좌측 신장이식수술을 받았으며, 수술 후 소변배출이 원활하지 않아 전해질 불균형의 교정을 위해 신장내과 협진으로 같은 달 20.부터 30.까지 총 5회 혈액투석을 받았다.

같은 달 26. 신장스캔과 신장초음파검사 결과 신장의 기능부전 및 좌측하복부에 다량의 혈종 소견이 있었고, 같은 날 12:30경 복부 출혈 증상이 있어, 같은 달 27. 시험적 개복술을 시행한 결과, 활동성 출혈 부위는 없고 다수의 스며나오는 작은 삼출이 있어 혈종을 제거하고 세척한 후 배액관을 삽입하고 중환자실로 전실하여 치료를 계속하였다. 이후 같은 달 29.부터 피부가 멍들어 있고 배액관 부위로부터 삼출물이 있으며 복통과 복부팽만이 지속되었고, 수술부위를 드레싱하고 지속적인 경과관찰을 하였으나 같은 해 9. 1.부터 크레아티닌 수치가 계속 떨어졌고, 소변배출이 원활해지면서 턱과 손이 떨리기 시작했고, 같은 달 3. 8:30경 숨찬 증상을 호소하여 일반흉부방사선검사 결과 폐렴이, 흉부 및 복부CT검사 결과 복합적인 비정형적 폐렴 및 폐부종이 진단되었고, 양측 흉막에 삼출액이 생겼으며, 양측 신장이 위축되는 소견이 있었고, 소변배양검사상 폐렴간균 소견으로, 호흡기 내과와 협진하여 항생제 치료를 유지하면서 경과관찰(I/O, 산소포화도, 흉부방사선검사로 지속적 모니터링)하기로 하였다.

2014. 9. 3. 23:00경 수술부위에 출혈이 발생하여 같은 달 4. 00:00~00:30까지 배액관을 추가 삽입 후 상처 세척을 시행하고 이뇨제 치료 및 산소공급 치료를 실시하였으며, 이후 수술부위의 출혈과 부종, 복부팽만, 호흡곤란이 지속되어 지혈제를 투여하고 수혈, 이뇨제 치료, 산소공급 치료 등을 실시하였으나, 같은 달 5. 일반흉부방사선검사 후 병실로 올라온 직후인 16:30경 숨을 못 쉬고 눈을 위로 치켜뜨는 증상 및 말초청색증, 맥박저하(50회/min)가 나타났으며, 기관삽관 및 심장마사지를 시행하면서 중환자실로 이동하여 치료받던 중 같은 날 18:14경 사망하였다.

피신청인 병원의 사망진단서 상의 직접사인은 호흡정지이고 호흡정지의 원인은 폐렴이었으며 폐렴의 원인은 신이식후 면역억제상태라고 기재되어 있고, 국립과학연구원의 부검감정서 상의 사인은‘심부전으로 생각함’으로 기재되어 있다.
당사자의 주장 신청인은, 피신청인 병원 의료진이 수술 전이나 수술 후에도 수술 실패에 대해 언급하거나 심장이나 기타 질병으로 인한 위험한 상황 도래에 대해 전혀 언급하지 않았으며, 만약 이를 언급하였다면 피신청인 병원을 선택하지 않았을 것이라면서, 수술 1주일 후 출혈이 발생하여 재수술을 받았지만, 피신청인 병원 의료진은 일시적으로 출혈만 제거했을 뿐 출혈원인을 규명하지 못했고, 2014. 9. 3. 밤부터 재출혈이 발생하면서 복부 팽창은 멈추지 않았으나 같은 달 5. 담당 의사는 폐렴이 호전되고 있으며 출혈은 아무런 문제도 아니라고 하였으며, 같은 날 16:00경 일반흉부방사선검사 직후 영상실 문을 나올 때부터 위급한 상황이 발생했으나 의사는 아무런 대처를 하지 않았고, 이동침대에는 산소포화도 측정기도 비치되지 않았다면서, 병실 도착 직후 눈동자가 돌아가고 얼굴이 검게 변하자 그 때서야 심폐소생술을 시작하는 등 무능한 의료행위를 하였고, 처치 시 환자를 조심히 다루지 않는 등 관리소홀로 인해 상태가 악화되었으며, 응급상황 시 적시에 적절한 조치가 이루어지지 않아 사망하였다고 주장하면서 금 3억 원의 손해배상을 청구함에 대하여,

피신청인은 망인의 과거 병력과 수술로 인한 합병증이 있음을 병원이 인지하고 있었고, 환자 및 보호자가 서울로 가기 싫다고 하여 피신청인 병원에서 신장이식수술을 시행하였던 것이며, 동 신장이식수술은 문제가 없었고, 2014. 8. 26. 12:30경부터 발생된 출혈의 확인을 위해 같은 달 27. 시험적개복술을 실시하였으나 문합부 및 후복막강의 출혈부위는 없고 피하지방층에 국한된 피하혈종을 확인하여 배액관을 삽입하였고, 이후 발생된 출혈에 관해서는 추가로 배액관을 삽입하여 양상을 관찰하였으며, 같은 해 9. 3. 숨찬 증상 및 복부 팽창의 원인 확인을 위해 촬영한 복부CT 결과 면역억제제 사용으로 인한 폐부종 및 폐렴증세로 추정되어 항생제 치료를 시행하자 일반흉부방사선검사상으로 폐렴이 호전되는 양상을 확인하였고, 같은 달 5. 02:30 호흡곤란을 호소하여 산소포화도를 확인하며 산소량을 조정하였고, 의사 동행 하에 실시한 일반흉부방사선검사 직후에도 가슴 답답함과 호흡곤란을 호소하여 산소포화도를 확인한 후 산소공급, 상체거상을 실행하면서 병동에 준비 조치를 취하도록 연락하였으며, 병실도착 직후 상태가 급격히 악화되고 심정지가 발생하여 심폐소생술을 시행하면서 중환자실로 이동하여 치료하였으나 폐부종과 폐렴으로 인한 호흡곤란과 수술 후 평소 심장이 좋지 않았던 심부전에 영향을 받아 쇼크로 사망하였던 것이라며,

피신청인 병원 의료진이 출혈원인을 규명하지 못했다는 신청인의 주장은 일방적인 주장으로써, 신장이식 수술에 대한 성공여부를 수술초기에 장담할 수는 없지만 Lab상 크레아티닌 수치가 떨어지면서 소변도 배출하였고 출혈도 단순한 피하출혈로 문제될 상황이 아니었으며, 망인이 호전되어 가는 상태를 신청인에게 설명하였으며, 처치를 소홀히 했다는 신청인의 주장도, 망인의 폐렴증상이 의심되어 2014. 9. 3. 호흡기내과에 컨설팅을 의뢰하여 적절한 치료가 이루어졌으므로 역시 근거없는 주장이라며 의료진의 의료과오가 없다고 주장한다.
판단사항 감정결과의 요지
2014. 8. 8. 장기이식센터에 신장이식 신청을 하고 신장이식술이 시행된 같은 달 20.까지의 의무기록에서는 피신청인 병원의 심장내과에서 진료한 기록 이외에 신장이식을 위한 체계적인 사전조사가 이루어졌는지 확인이 안 되지만 사체이식 전 필수적으로 확인해야 할 HLA 조직형검사 및 교차시험과 PRA(Panel Reactive Antibody)검사는 시행되었다. 같은 달 19. 망인측으로부터 받은 신장이식수술동의서를 보면, 신장이식 관련 HLA항원 100% 일치한다는 메모와 기저질환인 심부전이 예후에 미칠 수 있는 영향, 수술이후 출혈과 거부반응 그리고 기회감염 등의 합병증도 설명한 것으로 보이지만 신청인이 충분히 이해할 정도의 설명이 있었는지는 확실하지 않아 보인다.

8. 27. 9:40부터 12:00까지 복강출혈에 대한 시험개복술이 시행되었으며 수술기록지에는 좌측 장골와 부위에 거대 혈종이 있었지만 활동성 출혈은 없고, 다발성의 스며나오는 출혈(multiple minor oozing)이 있었다고 기록되어 있는바, 이러한 복강출혈의 원인은 수술 후에도 지속된 요독증과 수술 후 혈류유지를 위해 투여한 프로스탄딘(9. 2.까지 투여)과 동반된 패혈증 등과 관련된 출혈성 경향의 증가 때문으로 보이고, 8. 19. 신장이식 수술 후 올 수 있는 출혈에 대해 8. 26. 낮에 출혈을 발견하여 도플러 초음파 검사를 시행하고 다음 날 아침 수술을 시행한 것은 경과관찰, 수술시기, 수술과정 등에서 큰 문제는 없다고 판단된다.

한편, 시험개복술 이후 8. 31.까지의 I/O(Input/Output)는 지속적으로 positive balance(수분의 Input이 많았다는 뜻)였고 심부전이 있는 환자의 경우 이러한 조건에서는 복수의 저류(8. 26.복부 초음파검사에서 복수 관찰됨) 및 복부팽창이 동반될 수 있는바(8. 19. 신이식 이전 복부 CT에서 복부비만은 관찰되나 복수는 관찰되지 않음), 9. 1.이후 소변 양은 증가하는 추세였지만 신부전은 지속되었고 전신부종도 계속 관찰되어 지속적인 신부전과 전신상태의 악화로 복수는 더 증가되고 복부팽창과 통증도 심해질 수 있었다고 본다. 이러한 관점에서 보면 더 엄격한 I/O 균형유지 및 체중조절이 필요하였다고 보이므로, 개복술 이후 경과관찰 및 처치가 적절하였다고 판단하기는 힘들다.

9. 2. 일반흉부방사선검사에서 폐부종 소견이 처음 보고되었고 9. 3. 흉부 CT에서 폐부종과 동반된 폐렴도 의심된다는 결과를 확인하고, 9. 3. 면역억제제 투약 중에서 동반될 수 있는 진균 폐렴 등의 가능성을 묻는 호흡기내과의 자문을 구하는 등 이러한 경과관찰의 과정을 보면 폐렴에 대한 경과관찰은 적절하였고, 9. 5. 인턴의사와 동행하여 영상의학과로 가서 일반흉부방사선검사를 하고 돌아 온 16:30 병실에서 호흡곤란과 청색증이 나타나는 응급상황이 발생하였으므로 환자의 증상이나 산소 6L/min가 투여되고 있던 상태를 고려한다면 망인의 영상의학과 방문 대신 병실왕진 흉부방사선촬영(portable X-ray)을 시행하였더라면 하는 아쉬움이 있다.
손해배상책임의 유무
가) 신장이식을 위한 사전검사 및 설명의 적절성
피신청인 병원 의료진이 망인의 신장이식수술 전 필수적으로 확인해야 할 HLA 조직형검사 및 교차시험과 PRA(Panel Reactive Antibody)검사를 시행한 후 신청인에게 낙관적인 측면의 설명을 한 것으로 사료되나, 망인은 □□병원에서 2008. 7. 1. 첫 번째 신장이식수술을 받았고, 2010. 9. 우측인공관절치환술(Rt THRA)을 받았으며, 2013. 2. 발열, 기침 및 MSSA균혈증(bacteremia)으로 입원한 사실이 있고, 2013. 5.부터 6.까지 폐부종과 화농성고관절(septic hip)로 입원치료를 받은 사실 및 심장비대이고 심박출량이 매우 낮으며, 거대세포바이러스(CMV) 항원이 PCR에서 검출된 적이 있고 결핵약을 복용한 사실이 있는 자로서 이식수술 전 엄격한 사전 심사가 필요한 환자로 보이는바, 제시된 의무기록에는 심장내과 진료기록 이외에는 신장이식을 하기 위한 체계적이고 충분한 사전조사가 진행되었다는 증거가 보이지 않는다.

또한 신장이식 수술동의서에도 “환자의 현재 상태” 부분에 신장질환만 있는 것으로 표시되어 있고 다른 심장질환이나 호흡기 질환에 대해서는 아무런 표시가 없으며, 수술 후 합병증 및 후유증, 주의사항으로 출혈, 수혈 가능성, 재개복, 이식거부반응, 감염, 통증, 무기폐, 폐렴 등이 기재되어 있지만 기존에 가지고 있던 심부전 악화나 신장의 기능부전, 출혈 등으로 인한 폐부종, 사망가능성에 대한 설명은 없어 환자의 개인 상태에 근거한 충분한 설명이 있었다고 보기는 어렵다 할 것이다.

나) 수술 후 경과관찰 및 대처의 적절성
2014. 8. 27. 9:40부터 12:00까지 망인의 복강출혈에 대한 시험개복술이 시행되었고, 수술기록지에는 좌측 장골와 부위에 거대 혈종이 있었지만 활동성 출혈은 없고, 다발성의 스며나오는 출혈(multiple minor oozing)이 있었던바, 이 복강출혈의 원인은 수술 후에도 지속된 요독증과 수술 후 혈류유지를 위해 투여한 프로스탄딘과 동반된 패혈증 등과 관련된 출혈성 경향의 증가 때문이고, 같은 달 26. 낮에 출혈을 발견하여 도플러 초음파 검사를 시행하고 다음 날 아침 수술을 시행한 것은 수술의 시기와 과정 등의 경과관찰은 적절했다는 감정서의 의견에 따라 별 문제가 없는 것으로 사료되며,

시험개복술 이후 망인의 복통과 복부팽창에 대한 경과관찰에 대하여 살펴보면, 8. 31.까지의 I/O(Input/Output)는 지속적으로 positive balance(수분의 Input이 많았다는 뜻)였고, 2014. 9. 1. 이후 소변 양은 증가하는 추세였지만 신부전은 지속되었고 전신부종도 계속 관찰되어 지속적인 신부전과 전신상태의 악화로 복수는 더 증가되고 복부팽창과 통증도 심해질 수 있으므로 더 엄격한 I/O 균형유지 및 체중조절이 필요하였다고 보는 감정서의 의견에 따르면, 개복술 이후 경과관찰 및 처치가 적절하였다고 판단하기는 힘들다고 사료되고,

한편, 같은 해 9. 2.부터 관찰된 호흡곤란 이후 같은 달 5. 숨쉬기가 힘들고 가슴이 답답한 증세에 대하여 같은 날 16:00~16:30에 걸쳐 인턴의사와 동행하여 망인이 침대에 실린 채로 영상의학과로 내려가서 일반흉부방사선검사를 하고 나오던 중 증세가 악화되기 시작하여 병실로 돌아 온 16:30 이후 병실에서 호흡곤란과 청색증이 나타나는 응급상황이 발생하여 16:40 사망하였던바, 감정서에서 지적하듯이 오전 중 나타난 망인의 증상, 산소 6L/min가 투여되고 있던 상태를 고려한다면 인턴의를 동행시켜 방사선촬영실로 옮기는 것 보다는 병실로 촬영기기를 가져와서 촬영을 하는 왕진 흉부방사선촬영(portable X-ray)을 시행하는 것이 환자의 안전을 고려하는 조치였을 것으로 보이고, 방사선검사를 마친 직후 망인의 증세가 악화되자 동행했던 인턴의는 베드 상체를 올려주면서 산소량 공급을 늘려 산소포화도를 조절해 주었다고 하나 신청인은 당시 이동침대에는 산소포화도 측정기가 설치되어 있지 않았다고 주장하며, 이에 대해 피신청인은 CCTV 기록등 입증자료를 제출하지 않고 있어 주장의 신빙성이 확인되지 않는데, 위급상황이라면 적어도 O2 mask bagging은 즉시 시작하였어야 한다고 보이며(실제 bagging은 16:30에 시행됨), 응급실에서 응급조치를 할 만한 상태는 아니었다고 피신청인은 주장하지만 만일의 사태에 대비한 기관삽관 준비도 시키지 않은 채 위급상황이 아니라는 판단을 하여 망인을 일반병실로 돌아가게 한 피신청인 병원 의료진의 판단은 과실의 여지가 없지 않다고 판단된다.

반면, 같은 날 16:30 병실에서 청색증이 나타난 이후의 응급상황에 대한 피신청인의 대처는 신속하고 적절하였다고 판단된다.

다) 인과관계 유무
먼저, 신장이식을 하기 위하여 망인에 대한 체계적이고 충분한 사전조사가 진행된 결과가 보이지 않고, 국립과학수사연구원의 부검감정서 및 부검의 소견에 따르면 ‘망인의 다른 장기에서는 자가용해 소견이 확인되지 않았고, 신장에서의 자가용해는 사후변화에 의해 발생한 일반적인 소견으로 생각된다’는 의견이어서, 하지 않아야 할 이식수술을 시행한 결과 이식에 따르는 거부반응이 원인이 되었는지 면역억제제 사용이 부족하여 그에 따른 일련의 증세로 사망에까지 이르렀는지 여부는 확인하기 어렵다.

반면, 감정서의 내용과 같이 신장이식 후 신기능이 2014. 9. 1. 이후 점차 호전되는 경과를 보였기 때문에, 망인의 수술부위의 출혈은 사망과는 직접적인 관련이 없는 증세로 보이고, 사망의 직접적인 원인은 기존 질환이었던 심부전의 악화로 인한 폐부종/급성호흡부전으로 보아야 하겠으며, 심부전 및 폐부종의 악화는 혈역학적 이상 상태에 영향을 주고(9. 3. 이후 분당 맥박수 적어도 100회가 넘음), 이러한 악화 과정은 심해지는 패혈증과 상호 관련되어 있었던 것으로 보인다.1) 이에 피신청인 병원 의료진은 망인의 과거력과 함께 다양한 패혈증 원인들을 고려하여 적절한 시기에 효과적인 항생제를 투여하여야 하였으나 9. 3.까지 3세대 세파계열의 cefpiran과 퀴놀론계의 Citopcin을 투여하다가 9. 3. Levofexin과 Meropen이 추가되면서 항생제를 변경하였는데 시기상으로 Staphylococcus hominis같은 그램양성균에 대한 적절하고도 강력한 항생제 투여가 이루어졌는지 의문이며 패혈증 악화를 치료할 강한 항생제 투여가 부족하였다는 의심을 완전히 부정할 수는 없다.

또한, 신장이식 수술동의서상 망인의 기왕증인 심부전 악화나 신장의 기능부전에 기인한 질환이나 그에 따른 합병증에 따르는 출혈 등으로 인한 폐부종, 사망가능성에 대한 충분한 설명은 부족하였다고 보여지고, 망인의 복통과 복부팽창에 대한 경과관찰 시 보다 더 엄격한 I/O 균형유지 및 체중조절이 있었다면 하는 아쉬움 및 사망당일 왕진 흉부방사선촬영(portable X-ray)을 시행하지 않은 점, 방사선검사를 마친 직후 망인의 증세 악화에 보다 적극적인 O2 mask bagging 및 신속한 기관삽관의 시행이 부족하였던 점은 매우 큰 아쉬운 점으로 사료된다.

위와같은 검토를 종합하여 볼 때, 사전검사의 충실성, 충분한 설명의무 이행, 경과관찰의 치밀함, 효과적인 투약, 응급상황에 관한 대처 등 전반적 의료행위에 걸쳐 부분적인 미진함이 없지 않다고 사료되며, 망인의 사망이라는 결과로 본인 및 가족이 입은 고통에 대한 위자의 여지를 생각해 볼 수는 있다고 판단된다.
결정사항 합의에 의한 조정 성립 (조정조서)
당사자들은, 망인의 수술부위의 출혈은 사망과는 직접적인 관련이 없으나 망인이 이식수술 전 엄격한 사전 심사가 필요한 환자였으나 사전검사가 충실하지 못했던 점, 설명의무 이행의 미진함, 경과관찰 및 효과적인 투약의 미이행, 응급상황에 관한 대처 미흡 등 전반적인 일련의 의료행위에 미진한 부분이 있다는 감정결과와 조정부의 쟁점 등 여러 사정들을 신중하게 고려하여 다음과 같은 내용으로 합의하였다.

피신청인은 신청인들에게 금 25,000,000원을 지급하고, 신청인들에게 기 지급한 치료비, 적출료 및 장례비 보상금 28,645,700원에 대한 반환청구를 포기하며, 그 밖에는 서로 채권채무관계가 없음을 확인하고, 신청인들은 향후 이 사건 진료행위에 관하여 어떠한 이의도 제기하지 아니한다.
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