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조정사례 의료판례
결정 기관 한국의료분쟁조정중재원 일자 2016. 06.20
해당과 산부인과 사건분류 전원
사건요약 출산 후 자궁파열로 인한 과다출혈로 산모가 사망한 사례
사실관계 신청외 망 ○○○(1979년생, 여)은 2011. 질식분만으로 3.18kg의 남아를 출산한 경산부로서, 2014. 1. 6. 임신 21주 1일 진단 하 피신청인 병원에서 산전관리를 받던 중, 같은 해 4. 5.(임신 33주 6일) 배가 자주 뭉치는 증상이 발생하자 초음파검사상 자궁경부길이, 태아의 태위 및 몸무게 등의 정상소견을 확인한 후 입원하여 경과관찰을 받고 같은 달 12. 별다른 소견 없이 안정할 것을 권유받고 퇴원한 바 있다.

망인은 같은 해 5. 4.(임신 38주) 13:50경 조기 양막파수를 주소로 피신청인 병원에 입원하여 같은 날 19:16경 질식분만으로 남아를 분만하였는데, 20:00 안면이 창백하고, 혈압이 70/40mmHg으로 떨어지는 등의 증상을 보이자 피신청인 병원 의료진은 초음파검사상 자궁 하부에 약간의 혈종이 있음을 확인한 후 자궁수축제 카베토신(Carbetocin), 혈장대용액인 볼루벤(Voluven) 등을 투여하였고, 20:05경 약 300ml의 질출혈이 발생하자 자궁수축이 양호함을 확인하였으며, 자궁 경부에 3시 방향으로 자궁저부까지 약 8cm 열상을 발견한 후 지혈봉합을 하였으며, 20:20경에는 초음파검사를 시행하고 20:30 농축적혈구 1파인트(혈액 450ml)를 수혈하였으나(당시 혈색소 9.2g/dl), 20:45 혈압이 72/42mmHg, 맥박 50회/분 등의 활력징후를 보이자 20:50 신청외 ○○병원으로 전원조치를 하였다.

망인은 같은 날 21:03경 위 ○○병원 응급실에 도착하여 반혼수상태의 의식상태와 혈압 50/23mmHg, 맥박 74회/분 등의 활력징후를 보였으며 21:50 자궁적출술을 받았는데, 수술과정에서 자궁경부에서부터 위로 15cm 길이의 열상으로부터 활동성 출혈이 발견되었고 복강내 대량출혈 및 수술과정상 6,000ml 이상의 실혈이 발생하여 농축적혈구 37파인트 및 신선동결혈장 37파인트의 수혈을 받았다.

망인은 위 수술 후 경과관찰 등의 치료를 받다가 같은 달 5. 6. 7:19경 사망하였고, 국립과학수사원의 부검감정서상 사인은 분만 합병증인 자궁파열 및 파종성혈관내응고증이고 사망진단서상 직접사망원인은 자궁파열이다.
당사자의 주장 신청인들은, 피신청인 병원 의료진은 산후출혈이 발생한 망인에 대한 전원조치를 조기에 하지 아니하여 결국 과다출혈로 사망에 이르게 하였다고 주장하며 금 150,000,000원의 배상을 청구함에 대하여, 피신청인은 2014. 5. 4. 분만 후 질열상에 의한 산후출혈이 발생한 망인에게 원인 규명을 위한 골반검진, 초음파검사를 시행하고, 질열상봉합술, 혈장대용제 투여, 수혈 및 수액 급속투여 등의 보존적 처치를 시행하는 등 현 임상 의학분야에서 실천되고 있는 수준에 적합한 방법으로 치료를 하였고, 그럼에도 불구하고 망인의 질출혈이 지속되자 신속히 신청외 ○○병원으로 전원조치를 하였는데 이러한 과정에 어떠한 의료과오도 없다고 주장한다.
판단사항 감정결과의 요지
1. 옥시토신 과다투여의 과실 여부
2014. 5. 4. 18:30경까지 30분 간격으로 옥시토신을 분당 4방울(gtt)씩 증량하여 투여하였는바, 전자태아감시장치 기록상 당일 18:30경 4분 간격으로 진통이 나타나는 양상을 보이고 있으므로 같은 날 18:30경까지 옥시토신을 증량하여 주입한 것은 적절하다고 보이며, 옥시토신 과다주입으로 급속분만이 발생하고 그로 인하여 자궁파열이 발생한 것으로 보기 어렵다.

2. 자궁파열을 발견하지 못한 과실 여부
망인은 같은 날 19:16경에 질식분만을 한 후 자궁수축이 양호하면서 출혈이 계속되었으며 탭(Tap)거즈 3장을 막아놓은 상태에서 질출혈이 없음이 관찰되었고, 20:00경 혈압 70/40mmHg로 거의 쇼크(shock)상태가 되자 20:05경 자궁경부열상을 발견하고 봉합하였으며, 분만과정상 진통 중에 자궁파열을 의심할만한 임상소견이 나타나지 않았으므로 20:05경까지 자궁파열 진단이 지연된 것을 탓하기 어렵다. 그러나 자궁경부 봉합과정에서조차 자궁경부열상으로만 생각하여 15cm나 되는 자궁파열을 발견하지 못한 것은 의사로서의 최선의 주의의무를 다하였다고 보기 어렵다.

3. 전원의무 위반 여부
같은 날 20:00경 혈압 70/40mmHg, 20:10경 혈압이 85/40mmHg으로 측정되었는바, 적어도 자궁경부 열상을 발견하고 봉합술을 시행한 20:05에는 상급병원으로의 전원이 이루어졌어야 한다고 사료된다.
손해배상책임의 유무
가) 과실 유무
망인은 2014. 5. 4. 19:16에 질식분만을 한 후 질출혈이 계속되는 상황에서, 19:30경 혈압 100/50mmHg, 19:55경 혈압 95/50mmHg, 20:00경 혈압 70/40mmHg 및 맥박 104회/분으로 실혈로 인한 쇼크상태였으므로, 이때 이미 자궁파열 등 다량출혈의 원인이 있었던 것으로 보이고, 따라서 늦어도 자궁경부열상 부위에 봉합술을 시행한 20:05분경(당시 혈압 86/50mmHg)에는 자궁파열로 인한 출혈 등 대량출혈의 가능성을 의심하고 출혈원인을 진단하기 위하여 신속하게 개복술을 시행하고 자궁내부를 주의 깊게 관찰하였어야 했다. 자궁경부봉합술 후에도 출혈이 계속되어 자궁파열이 심히 의심되는 상황임에도 자궁내부를 주의깊게 관찰하지 않아 15cm나 되는 자궁파열을 발견하지 못하였으니 이는 의료과실이라 할 만하다. 또한 19:55경 혈압 95/50mmHg, 20:00경 혈압 70/40mmHg이 측정되어 20:05경 자궁 경부 열상 봉합을 시행한 후에도 출혈경향을 보였으면, 적절한 처치를 하기 위한 인적·물적 시설이 미비한 피신청인 병원으로서는 상급병원으로 신속하게 전원조치를 하여야 함에도 1시간 가까이 전원 조치를 하지 아니한 것 또한 적절치 않다.

나) 인과관계 유무
망인 사망의 직접 원인이 자궁파열 및 그로 인한 대량실혈인 점2), 전원된 ○○병원에서 망인에 대한 개복술을 시행하였을 때에는 자궁경부에서부터 위로 발생한 약 15cm의 열상에 활동성출혈(active bleeding) 및 이미 복강 내 거대출혈이 있었으며, 이는 자궁파열에 의한 복강내출혈이 사망경과를 주도한 것으로 추정된다는 국립과학연구소 부검감정서, 다량의 수혈 및 신속한 수술 혹은 전원이 이루어졌다면 사망에 이르지 않았을 가능성이 있다는 감정결과를 미루어 볼 때, 피신청인 병원 의료진의 위 과실과 망인의 사망 사이에는 상당인과관계가 인정된다.

다) 결론
이상의 사정을 종합하면, 피신청인은 이 사건 의료사고로 인하여 망인이 입은 손해를 배상할 책임이 있다. 다만, 자궁파열의 빈도는 0.1~0.3%에 지나지 않는 점, 망인에게 발생한 자궁경부열상이 출혈원인으로서의 자궁파열 진단에 사실상 장애가 된 점, 자궁파열의 경우 모성사망률이 국내 10%, 외국의 경우 최대 21.4%에 이르는 점, 본건에 대한 형사절차에서 수사기관은 피신청인에 대하여 형사책임을 인정하기 어렵다고 판단한 점 등을 고려하면, 피신청인의 책임을 일부 제한함이 손해의 공평, 타당한 분담을 지도원리로 하는 손해배상제도의 이념에 부합한다.
결정사항 조정결정에 의한 조정 불성립
조정부는 당사자들에게 감정결과와 조정부의 의견을 설명하였고, 신청인이 청구한 범위 내에서 다음과 같은 조정결정을 하였으며, 피신청인이 이에 동의하지 아니하여 조정은 불성립되었다.

피신청인은 신청인들에게 금 150,000,000원을 지급하고3), 신청인들은 이 사건 진료행위에 관하여 향후 어떠한 이의도 제기하지 아니한다.
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