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조정사례 의료판례
결정 기관 한국의료분쟁조정중재원 일자 2016. 06.20
해당과 산부인과 사건분류 수술
사건요약 요관 결석 진단 하 제거수술 후 동의 없이 좌측 신장을 제거한 사례
사실관계 신청인(1970년생, 여, 필리핀인)은 2012. 11. 29. 음식을 먹은 후 발생한 복부 통증, 오심, 구토 증상을 호소하며 피신청인 병원 응급실에 방문 후 주사치료를 받고 호전되어 퇴원하였다.

같은 해 11. 30. 지속되는 복통과 오심, 구토로 응급실에 재내원하여, 요관결석, 요관폐색으로 인한 좌측 급성 신우신염으로 경피적신루설치술 및 항생제 치료를 받고 염증수치 하락 등의 호전소견을 보였다. 근본적인 결석 치료를 위하여 같은 해 12. 13. 좌측 요관결석제거술(URS)을 받는 과정에서, 요관이 절단되어 뒤집혀지는 합병증이 발생하여 개복수술로 전환하여 좌측 신장절제술을 받고, 같은 해 12. 22. 퇴원하였다.

2013. 3. 26. 필리핀 ○○메디컬센터에서 검사한 CT상 우측 신장에 3개의 결석이 존재(크기 0.2cm)하고, 같은 해 6. 18. □□외과의원에서도 우측 신장의 작은 크기 결석으로 연 2회 추적관찰을 요한다는 소견서를 발부 받았으며, 같은 해 12. 18. 건강검진 결과 신사구체여과율(E-GFR)이 47ml/mim/1.73㎡로 저하되어 신장질환이 의심되어 추적검사가 필요하다는 결과를 들었다.

2014. 3. 17. △△병원에서 우측 신장의 작은 결석(tiny stone)이 있어 향후 6개월마다 주기적인 추적관찰을 요한다는 소견을 들었다.
당사자의 주장 신청인은 피신청인 의료진으로부터 헤모글로빈 수치가 생리로 인하여 더 떨어지기 전에 요관경하 결석제거술을 진행하여야 된다고 하여 수술에 임하게 되었고, 요관경이 진입 시 염증으로 인하여 상태가 좋지 않은 요관에 요관경을 삽입하는 과정에서 요관이 파손되었으며, 요관파손 시에도 대체조직을 이용하여 손상된 요관을 복구하는 등의 방법이 있으나 건강한 신장을 제거하였고, 현재 남은 오른쪽 신장에는 결석이 있음에도 불구하고 왼쪽 신장을 제거함으로써 신청인을 위험도가 높은 상황에 처하게 한 것은 피신청인 병원 의료진의 의료과오로 인한 것임을 주장하며 금 150,000,000원의 배상을 청구한다.
피신청인은 신청인이 필리핀에 가야 한다며 요로결석에 대한 근본적이고 빠른 치료를 원하였고, 당시 신청인은 수술적 치료를 하지 않았을 경우 좌측 경피적신루술을 한 상태로 비행기에 타야 하는 상황이었으므로 CRP 등 염증수치의 호전된 양상이 보이자 요관경수술을 계획하게 된 것이며, 요관경이 진입 시 신청인의 요관상태는 예상보다 염증이 심하여 요관 부종 및 협착이 있어 요관결석의 위치까지 진입하기 어려웠고, 요관경을 뒤로 빼는 과정에서 요관 결출의 합병증이 발생한 것이며, 요관을 재문합하기에는 요관의 길이가 너무 짧고 뒤로 완전히 접혀진 상태여서 재문합이 불가능하다는 판단하에 좌측 신장을 절제한 것이었고, 의학적으로 좌측 신장을 절제하였더라도 우측 신장이 보상작용을 하면서 신기능이 회복되는 것으로 밝혀져 있으므로 우측 신장이 투석이나 신장이식을 할 정도로 악화될 가능성은 매우 낮다고 주장한다.
판단사항 감정결과의 요지
1. 결석에 대한 치료방법으로 요관경하 결석제거술 선택의 적절성
상부요로결석에서 요관경하 결석제거술은 적응증이 안 되는 것은 아니지만 제한된 경우에 선택하는 수술방법이고, 신청인의 경우 일반 방사선 영상(KUB, simple abdomen)등에서 4번 요추 외측으로 결석이 잘 보이고 있기 때문에 일차적으로 체외충격파쇄석술을 시행하는 것이 바람직한 치료방법으로 사료되나, 요관경하 결석제거술의 선택이 부적절한 것으로 보기 어렵다.

2. 요관경시술상 과실 유무
좁은 요관인 경우 요관내시경 진입이 어렵다. 이 경우 무리하게 진입을 시도하면 요관내에 요관내시경이 꽉 끼어 빠지지 않는 경우가 발생할 수 있으며, 이때 무리하게 요관경을 빼면 요관이 끊겨져 요관경에 붙어 딸려 나오게 된다. 그러나 요관 결출이 발생한 사실만으로 과실이라고 추정하기 어렵다.

3. 개복수술 시 신절제술의 필요성 여부
요관 결출의 경우 일반적으로 무리한 힘을 가한 때 발생하고, 발생한 경우 즉시 개복하여 복구하는 것보다 단계적 지연 복구(delayed repair)하는 것이 일반적으로 권장된다. 수술용 클립의 잔존은 문제되지 않는다. 요관 결출 시 경피적신루술(PCN)을 시행하여(신청인의 경우 수술 전에 이미 되어 있었음) 요로전환을 시킨 후 상황에 따라 단계적 지연 복구(delayed repair)를 시행한다. 방법으로는 회장을 이용한 방법, 자가이식술(autotransplantation), 경요관요관루설치술(transureteroureterostomy) 등이 있다. 특히 신청인의 대측신 상태(크레아티닌 수치 상승과 결석존재)를 고려하면 신절제술의 시행은 부적절한 것으로 사료된다.

4. 신장적출술 후 남은 신장기능에 대한 경과과정
좌측신의 제거로 인하여 대측신의 신기능이 저하되지는 않고, 한쪽 신장을 적출한 경우 대측신기능이 정상인 경우 정상생활을 하는 데 별다른 문제가 발생하지 않지만 대측신에 결석이 자주 발생하는 경우라면 문제가 될 수 있다. 신청인의 경우 대측신에 결석이 있는 것으로 진단되었으므로 문제가 될 수 있다.
손해배상책임의 유무
가) 과실 유무

1. 결석에 대한 치료방법으로 요관경하 결석제거술 선택의 적절성
피신청인은 2012. 12. 13. 신청인의 좌측 요관결석을 제거하기 위하여 요관경하 결석제거술을 시행하였는바, 이러한 요관경하 결석제거술은 요관천공 등의 합병증 발생이 많기 때문에 통상 1차적 치료로 체외충격파 쇄석술(ESWL)과 같은 비침습적인 치료를 시도하여 본 후 결석 제거가 용이하지 않을 경우에 제한적인 경우에만 시도하고 있는 점, 신청인의 경우 위 제거술 전 촬영한 복부 및 골반 CT에서는 6mm 크기의 왼쪽 근위부 요관결석 및 5mm 이하의 아주 작은 다양한 결석이 양쪽신장에 발견되고 있고, 통상 4~6mm 크기의 요관결석의 경우 자연적으로 배출되는 비율이 60%정도이며, 6mm이상일 때는 20%정도인 점1), 신장-요관-방광의 단순방사선 사진에 요추 4번 높이의 외측으로 방사선 투과상 요관결석의 위치를 비교적 명확히 확인할 수 있어 결석의 위치가 불분명한 경우에도 해당하지 않는 점 등을 고려하면, 요관경하 결석제거술을 시행한 피신청인의 수술방법의 선택에 대하여 다소 의문이 드는 부분은 없지 아니하나, 요관결석을 제거하기 위해서는 체외충격파쇄석술, 요관경하 결석제거술, 개복수술, 복강경 수술 등 여러 가지의 제거술의 방법중에서 치료방법을 선택하는 것은 환자의 상태에 따라 적절한 의사의 판단하에 이루어지는 것이고, 신청인이 이러한 요관경하 결석제거술의 적응증에 해당하는 한 피신청인이 요관경하 결석제거술을 치료방법으로 선택하였다고 하여 이를 주의의무를 위반하였다고 보기 어렵다고 사료된다.

2. 요관경시술상 과실 유무
환자가 좁은 내경의 요관을 가지고 있는 경우에는 그 진입이 어려운데, 신청인의 경우 2013. 12. 13. 위 요관경하 결석제거술을 위하여 요관경 진입을 시도하였으나 8Fr2)의 요관경의 진입도 어려웠던 것으로 보아 좁은 내경의 요관을 지닌 환자였고, 따라서 요관경이 더 이상 진입하기 어렵다고 판단한 피신청인은, 좁은 내경의 요관에서 요관경을 진입하다 요관경이 더 이상 진입되지 않아 요관내에서 끼인 상태에서 요관경을 빼는 과정에서 요관 결출(avulsion)이 발생하였다.

우리 원 감정부에서는 요관 결출이 발생한 사실만으로는 과실이라고 할 수 없다는 의견이나, 이러한 요관 결출은 요관경 시술 중 발생하는 중대한 합병증이라고 할 수 있는바 요관 결출의 발생 가능성은 0.04%에서 0.8%로 매우 드문 점3), 선행인자로는 이전의 내비뇨기과적 조작이나 요관 질환에 기인된 기형적인 요관 및 유도관 유치, 요관 확장, 요관경 진퇴, 포획겸자의 조작 등이 있으나, 추출 시 저항이 느껴짐에도 불구하고 시술중에 사용하는 기구에 지속적인 힘을 가했을 때 발생하는 점, 피신청인 진료기록부에도 요관경이 ‘결석부위까지 진입하지 못하였고 경(scope)을 빼는 과정에서 요관이 끊어지면서 방광을 통해 질 바깥까지 외번(eversion) 되며 빠져 나옴’이라고 기재되어 있는 점, 의료행위에 의하여 후유장해가 발생한 경우, 그 후유장해가 당시 의료수준에서 최선의 조치를 다하는 때에도 당해 의료행위 과정의 합병증으로 나타날 수 있는 것이거나 또는 그 합병증으로 인하여 2차적으로 발생될 수 있는 것이라면, 의료행위의 내용이나 시술 과정, 합병증의 발생 부위, 정도 및 당시의 의료수준과 담당의료진의 숙련도 등을 종합하여 볼 때에, 그 증상이 일반적으로 인정되는 합병증의 범위를 벗어났다고 볼 수 있는 사정이 없는 한, 그 후유장해가 발생되었다는 사실만으로 의료행위 과정에 과실이 있었다고 추정할 수 없다(대법원 2008. 3. 27. 선고 2007다76290 판결4) 참조)는 판례의 태도를 따르더라도 요관내시경 시 요관 결출을 일반적으로 인정되는 합병증의 범위를 벗어난 것이라고 볼 수 있는 여지가 있는 점 등을 고려하면, 요관 결출이 발생한 사실로 피신청인의 과실을 추정할 여지는 있다.

3. 개복수술 시 신절제술의 필요성 여부
일단 요관 결출이 발생한 상황에서는 해부학적 구조상 그 기능을 상실하였으므로 복원하는 것은 의미가 없으므로 개복하여 요관대치술 등의 치료를 시행하여야 하고, 요관대치술 등의 치료를 시행하여야 하는 시기에 대해서는 의학계의 의견이 분분하나5), 피신청인은 개복수술로 전환하여 요관의 문합을 시도하였지만 위쪽 요관에서 절단된 상태여서 재접합이 불가능하여 좌측 신장적출술을 시행하였는바, 신청인이 2012. 11. 30. 피신청인 병원 응급실에 처음 내원하였을 시 크레아티닌 수치가 2.01mg/dl6)였으며, 이는 좌측 신장의 기능이 저하되어 있었다고 하더라도 우측 신장이 그 역할을 하게 되므로 정상 수치가 나와야 하나 그렇지 아니한 점으로 미루어 보아, 대측 신장인 우측 신장 역시 기능이 온전히 이루어지고 있었다고 보기 어려운 점, 피신청인으로서는 좌측 요관 결출이 발생한 이후라도 위 크레아티닌 수치와 우측 신장 결석이 존재한 사실을 고려하여 좌측 신장 절제술을 최대한 보류하여 요관 손상이 된 부분을 단계적으로 복구하는 것이 필요하였음에도, 이를 행하지 아니하고 좌측 신장절제술을 감행한 점에서 수술상 주의의무를 위반하였다고 사료된다.

나) 인과관계 유무
요관 결출이 발생한 것에 따른 과실 유무는 별론으로 하더라도, 현재 신청인은 일측신 상실 및 대측신에 결석(우측 신장에는 5mm 크기의 결석이 존재)이 있으므로 맥브라이드 방식에 따른 노동능력상실률이 44%(비뇨기계손상 Ⅰ-B-1)라는 우리 원 감정부의 후유장해에 대한 판정 및 2013. 12. 18. 건강검진 결과 신청인의 신사구체 여과율이 47ml/mim/1.73㎡로 저하되어 신장질환이 의심되고 있는 소견으로, 추후 우측 신장의 기능 저하가 심화된다면 신장이식술을 받아야 하는 등 심각한 후유장해가 발생할 가능성이 있으므로 이는 신청인에게 발생한 악결과라고 할 것이고, 이러한 악결과는 피신청인이 개복수술로 전환한 이후 대측 신장인 오른쪽 신장 기능을 염두에 두고 단계적 지연 복구를 시행하였어야 하나 좌측 신장을 절제함으로 인하여 발생한 것으로서, 신청인의 악결과와 인과관계가 인정되어 손해배상책임이 있다고 할 것이다.

다) 설명의무 위반 여부
2012. 12. 13. 요관경하 결석제거술 실패 후 개복수술로 전환하기 전 피신청인 의료진은 신청인에게 신장 절개에 대한 설명을 하였다고 주장하고, 이에 대하여 신청인은 마취에서 깨어나 몽롱한 상태였기 때문에 설명을 제대로 듣지 못하였다고 주장하는바, 마취기록지상 당시 개복수술로 전환하기 전에는 척추마취상태였고, 이때에는 프로포폴(propofol) 등 수면을 유도하는 마취제가 투여되지 않은 상태였으므로, 신청인에게 개복수술 전 이를 설명하였다는 피신청인의 주장이 어느 정도 신빙성은 있으나 이러한 점은 수술기록지 등 기록된 바가 없는 점, 우리 원 감정서에서 신장절제술보다는 단계적인 지연복구가 더욱 적절하였다고 판단한 점을 참고하면, 당장 신장절제술을 할 정도로 위급한 상황에 해당하여 설명의무 위반을 하였더라도 그 위법성이 면책되는 사안이라고 보기 어려운 점, 요관경하 결석절제술 이전에 이미 신청인의 좌측 신장에 결석이 존재한다는 점 및 요관 결출이 발생할 수 있다는 점을 충분히 설명하고 위 시술의 동의를 구하였어야 하나 이러한 설명을 하였다는 점이 확인되지 않는 점 등을 비추어 보면, 피신청인은 설명의무를 위반하였다고 봄이 상당하다.

라) 결론
이상의 사정을 종합하면, 피신청인은 이 사건 의료사고로 인하여 신청인이 입은 손해를 배상할 책임이 있다 할 것이다.
다만, 가해행위와 피해자측의 요인이 경합하여 손해가 발생하거나 확대된 경우에는 피해자측의 요인이 체질적인 소인 또는 질병의 위험도와 같이 피해자측의 귀책사유와 무관한 것이라고 할지라도, 그 질환의 태양·정도 등에 비추어 가해자에게 손해의 전부를 배상하게 하는 것이 공평의 이념에 반하는 경우 그 손해의 발생 또는 확대에 기여한 피해자측의 요인을 참작하는 것이 손해의 공평, 타당한 분담을 지도원리로 하는 손해배상제도의 이념에 부합하는바, 신청인의 기왕증 즉, 응급실 내원당시 크레아티닌 수치가 상승되어 있었으므로 신장 양측의 기능이 떨어져 있었을 가능성 및 양쪽 신장에 신장결석이 존재하였던 점, 급성신우신염 등을 고려하여 피신청인의 책임을 일부 제한함이 타당하다 할 것이다.
결정사항 합의에 의한 조정 성립 (조정조서)
당사자들은 감정결과와 조정부의 쟁점에 관한 설명 등 여러 사정들을 신중하게 고려하여 다음과 같은 내용으로 합의하였다.

피신청인은 신청인에게 금 53,000,000원을 지급하고, 신청인은 이 사건 진료행위에 관하여 향후 어떠한 이의도 제기하지 아니한다.
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