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조정사례 의료판례
결정 기관 한국의료분쟁조정중재원 일자 2016. 06.28
해당과 응급의학과 사건분류 전원
사건요약 경련발작 시 약물투여 후 호흡곤란이 발생하여 사망한 사례
사실관계 망아(2008년생, 남)는 2013. 12. 19. 저녁식사 후 고열이 발생하면서 경련 증상이 있어 같은 날 21:49 피신청인 병원 응급실에 내원하였고, 응급의료센터 간호일지의 기재에 의하면 망아의 내원 당시 의식은 기면(drowsy) 상태였음을 피신청인 병원의 의료진이 확인한 것으로 되어 있으나, 2014. 1. 3. 피신청인 병원 응급실 간호정보조사지 및 피신청인 병원 응급의료센터 기록에 추가 기재된 내용에 의하면 망아는 응급실 내원 당시 의식이 명료(alert)하고 지남력이 있는 상태였다.

피신청인 병원의 의료진은 같은 달 29. 21:58 망아에게 아티반 0.33앰플을 근육에 주사를 놓는 방법으로 투여하였는데, 위 투여 이후인 같은 날 23:00 망아의 체온은 38.9℃, 의식은 기면(drowsy) 상태였다.

망아가 같은 달 30. 00:37 경련 증상을 나타내자 피신청인 병원 의료진은 같은 날 01:10 망아에게 아티반 2mg를 근육에 주사를 놓는 방법으로 추가 투여하였고, 위 투여 후인 같은 날 01:30경 망아를 서울에 있는 서울대학교병원으로 앰뷸런스를 이용하여 전원하도록 조치하였다. 위 전원 당시 피신청인 병원 의료진은 앰뷸런스에 수련의인 피신청인4가 아티반 2mg를 준비하여 동승하도록 하였다.
피신청인 병원의 의료진은 앰뷸런스에 망아와 동승하여 서울대학교병원으로 전원하던 중 망아에게 아티반 2mg를 투여하였는데, 그 후 망아의 자가 호흡 및 심박동이 소실되어 같은 날 02:49 피신청인 병원 응급실로 돌아왔고, 피신청인 병원 의료진은 망아에 대한 심폐소생술을 시행하였으나 같은 날 03:55 사망하였다.
당사자의 주장 신청인은, 피신청인 병원 의료진이 망아의 피신청인 병원에서 치료받을 당시 상태를 정확하게 기재하지 않았고, 망아에게 여러 차례 아티반을 투여하여 결국 치사량에 해당하는 아티반을 투여한 결과 망아를 사망에 이르게 하였고, 망아에게 아티반 부작용이 나타났음에도 적절한 조치를 취하지 않아 망아가 사망에 이르렀다고 주장하면서, 망아의 일실수입, 기왕치료비, 장례비, 위자료 등 합계 2억원의 배상을 청구한다.

이에 반하여 피신청인은 망아에게 적절한 용량과 용법을 고려하여 아티반을 투여하였고, 전원과정에서 망아의 호흡이 느려지면서 맥박이 촉지되지 않자 망아에 대한 심폐소생술을 시행하였으므로, 망아에 대한 진료행위를 함에 있어 임상수준을 벗어난 처치를 한 바 없으며, 망인의 사망과 피신청인 병원 의료진의 진료행위 사이의 인과관계를 인정할 수 없다고 주장한다.
판단사항 감정결과의 요지
2013. 12. 29. 22:22에 관찰된 망아의 혈액검사결과는 호흡기성 산증(VBGA상 PaCO2 50.7)과 대사성 산증(VBGA 상 HCO3 20.7, ABE
결정사항 ­ 조정결정에 의한 조정 불성립
당사자들은 감정결과를 확인하고 조정부의 쟁점에 관한 설명을 들었는바, 결국 당사자 사이에 합의가 이루어지지 않아 조정부는 다음과 같이 조정결정을 하였고, 피신청인이 동의하지 않아 조정이 성립하지 않았다.

피신청인들은 각자 신청인들에게 각 금 89,340,000원을 지급한다.
신청인들은 이 사건 진료행위에 관하여 향후 어떠한 이의도 제기하지 아니한다.
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