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조정사례 의료판례
결정 기관 한국의료분쟁조정중재원 일자 2016. 06.28
해당과 치과 사건분류 수술
사건요약 사랑니 발치 후 감각이상이 발생한 사례
사실관계 진료과정과 의료 사고의 발생 경위
신청인(여, 48세)은 2012. 12. 18. 좌측 하악 제3대구치(사랑니, 이하 ‘#38’로 표기한다) 발치를 위해 피신청인 치과의원에 내원하여 파노라마엑스레이검사를 받은 후, 2013. 1. 2. 하악공 전달마취하 #38 치아의 외과적 발치를 받았다.

이후 신청인은 같은 달 11. 피신청인 치과의원을 내원하여 위 발치 부위가 부은 것 같다고 호소하였으나, 피신청인은 진찰 시 위 부위에 부종소견이 없음을 확인한 후 경구 항생제, 진통소염제를 처방하였다.

신청인이 같은 달 19. 혀의 마취가 풀리지 않은 것 같다고 호소하며 피신청인 치과의원을 내원하자, 피신청인은 감각이상이 좌측 설전방 20mm 부위에서 시작하고 있는 것을 확인하고 경과관찰을 하였으며, 같은 해 2. 19. 신청인이 좌측 혀의 통증, 감각이상(매운 맛) 등을 호소하자 일단 기다려 볼 것을 권유하였으나 신청인이 ○○대학교병원에서 진료받기를 원하자 소견서를 발급하였다.

신청인은 2013. 3. 8. ○○대학교병원을 내원하여 임상검사, 파노라마검사 등을 받은 후 좌측 설신경 외상성 신경병증 진단을 받고 메티코발라민(비타민제), 징코민(혈액순환개선제) 등을 처방받았다.

이후 신청인은 좌측 혀의 통증, 감각이상의 호전이 없자 2014. 2. 7. ▲▲대학교병원에 내원하여 설신경 손상에 따른 감각이상(의증) 진단을 받고 카바마제핀(신경통치료제), 삐콤(비타민제) 등의 약물치료를 받았으며, 같은 해 8. 29. 맥브라이드 평가표상 안면 Ｉ-A2 삼차신경의 손상, 노동능력상실률 18%의 후유장애를 진단받았다.
당사자의 주장
신청인은 2013. 1. 2. 피신청인이 #38 치아를 발치한 후 현재까지 왼쪽 혀의 통증이 나아지지 않고 감각이상 상태가 지속되고 있다고 주장하면서 1억 원의 손해배상을 신청함에 대하여, 피신청인은 신청인의 위 증상은 설신경 손상에 의한 것으로 추정되는바, 설신경 손상은 신경을 직접 침범하지 않더라도 발생할 수 있으며, 일반 방사선사진으로는 설신경의 경로를 파악할 수 없고, 발치 전 MRI를 촬영하더라도 그 주행경로를 파악하기 쉽지 않을 뿐만 아니라 비용이 많이 들어 검사를 시행하기 쉽지 않으며, 사랑니의 위치에 따라 압력이 가해지는 정도나 위치가 달라 사랑니 발치 단계에서 압력을 배제하는 것이 쉽지 않은 경우도 있음을 감안하면, 피신청인이 사랑니를 발치한 행위가 합리적인 재량의 범위를 벗어났다고 보기 어려울 것이며, 예상치 못한 설신경의 분포 등으로 인하여 사랑니 발치 수술에 필수적인 피판 절개, 봉합 및 피판의 견인 시에도 설신경의 손상이 발생할 수 있어서, 전혀 문제가 없는 시술에서도 설신경의 손상이 발생할 수 있는 점에 비추어 볼 때, 피신청인이 이 사건의 수술 도중 미숙한 수술 기구 조작으로 인하여 신청인의 설신경을 절단하였다고 인정할 직접적인 증거가 없는 상태에서 피신청인의 수술상 과실을 추정하기 어려우므로 수술상 주의의무 위반이 있음을 전제로 한 손해배상 청구는 이유가 없다고 주장한다.
판단사항 감정결과의 요지
1. 발치 과정상 과실 유무
#38 매복치의 금관 부위에 치아우식이 관찰되나, 치근과 하치조신경관과의 거리가 근접하지 않아서 파노라마 방사선사진 촬영 후 국소마치하 발치를 시행한 것은 적절하다고 보인다. 또한, 발치 후 상태에 대한 신청인과 피신청인의 진술이 달라 발치 후 종창 여부는 파악할 수 없으나, 2013. 3. 8. 촬영된 방사선사진으로 추정할 때에 발치시술은 적절하게 진행된 것으로 보인다.

2. 인과관계
설신경 손상의 발생원인은 정확하게 추정할 수 없지만, 매복치아가 발치되는 과정 중 설측 피판 거상과정에 의한 것일 가능성이 높으나, 설신경의 주행방향은 시술 전에 예측하기가 어렵고, 발치를 위해서는 설측피판의 일부 거상은 불가피한 과정으로 설신경 손상이 발치 과정에서의 피신청인의 과실로 인하여 발생되었다고 보기 어렵다.

3. 설명의무 위반 여부
설신경 손상은 부적절한 기구의 사용, 피판의 손상, 설측 골편의 파절 등 의인성으로 나타나는 경우도 많고, 설신경은 해부학적으로도 다양하게 주행한다고 보고되고 있어, 단순한 절개나 봉합 시에도 손상될 수 있다. 따라서 발치 시 생길 수 있는 부작용 등에 대하여 이해할 수 있도록 시술 전 환자에게 충분히 설명하는 것이 필수이며, 이 사건의 경우 양 당사자의 주장이 상반되나 신청인은 설명을 전혀 듣지 못하였다고 진술하고 있으며, 신청인의 동의서 내용 또한 부족하였다고 판단되는바 충분한 설명이 이루어졌다고 보기 어렵다.

4. 후유장애의 유무
2014. 8. 29. ▲▲대학교병원에서 맥브라이드 평가표상 안면 Ｉ-A2 삼차신경의 손상, 노동능력상실률 18%의 후유장애를 진단받았으나, 맥브라이드 장애평가기준에 의하면 ‘두부, 뇌, 척추 신경손상 I. 뇌손상이 합병된 골절 A.2 제5뇌신경(삼차신경)마비, 안면통을 동반’ 항목을 적용할 수 있고, 전신장애율 18% 중에서 편측의 지각마비로 9%(18% × 1/2), 하악신경(설신경)은 삼차신경의 세분지 중 하나이므로 3%(9% × 1/3), 좌측 혀 지각마비의 장애율은 3%로 산정할 수 있으며, 옥내외 일반근로자의 노동능력상실률 20% 중 3.3%로 산정될 수 있다.
손해배상책임의 유무
가) 발치 과정상 과실 유무
하악 제3대구치의 발치는 시술과 술후 관리 과정에서 출혈, 부종, 동통 등의 많은 합병증이 발생할 수 있으며, 실제 Mason1)은 하악 제3대구치 발치의 합병증으로 하악 설측 피질골의 파괴 및 설신경의 직접적 손상을 보고하였다. 따라서 하악 제3대구치 발치 시 하치조신경 손상 및 설신경 손상이 발생할 수 있으며, 특히 설신경이나 악하선 등은 구강저 하방에 위치하여 시각적 확인이 어렵고, 시술 과정에서 손상 위험성이 크기 때문에 치아 주변 구조물에 대한 정확한 이해가 필요하다. 또한, 수술부위 주변 기관의 변이나 위치변화 가능성에 대한 분석이 이루어져야 하며, 술전 cone beam CT(CBCT) 등의 술전 영상기기의 활용도 유익한 방법이 될 수 있으며, 발치 시 하치조신경 및 설신경의 해부학적 주행과 혈관 주행을 관찰하고, 구조물에 손상이 가지 않도록 주의해서 발치하여야 한다.

신청인이 피신청인 치과의원을 처음 내원한 2013. 1. 2.의 #38 치아 발치과정에 관하여 자세한 진료기록은 존재하지 않아 그 과정을 알기는 어려우나, 의사 지시기록지 기재에 의하면 외과용 버(Bur)를 이용한 하치조신경 전달마취가 이루어졌음을 알 수 있고2), 파노라마 방사선검사상 #38의 매복치의 근관 부위에 치아우식이 관찰되나 치근과 하치조신경관과의 거리가 근접하지 않으므로 피신청인이 위 치아부위를 국소마취한 후 발치를 시행한 것은 적절하다고 보이는 점, 2013. 3. 8. 촬영된 방사선사진으로 추정할 때에 발치시술은 적절하게 진행된 것으로 보인다는 감정서의 기재, 설신경의 주행경로는 개인차가 심하여 매우 다양하고 일반 방사선사진으로는 설신경의 경로를 파악할 수 없는 점, 발치 전에 CT 혹은 자기공명영상검사를 하더라도 설신경의 정확한 주행경로를 파악하기가 쉽지 않을 뿐 아니라3) 비용이 많이 들어 위 검사가 사랑니 발치 전의 필수적 검사라고 할 수 없는 점, 신청인에게 감각이상 등 손상이 발생한 점은 인정되나 이러한 증상이 일반적으로 인정되는 합병증의 범위를 벗어났다고 볼 수 있는 증거가 없는 점을 모두 종합하여 볼 때 피신청인의 좌측 하악 제3대구치 발치상 과실이 존재한다고 단정하기 어렵다.

나) 설명의무 위반 여부
신청인은 사랑니 발치와 관련하여 발치 시 일반적인 부작용이라고만 설명하여 사랑니 발치, 특히 신청인의 경우에는 신경손상 등의 합병증이 발생할 위험성이 더 크다고 생각하지 못하였다고 진술하는 점, 수술동의서도 작성되지 않은 점, 진료기록상 위와 같은 설명을 했다는 사실이 기록되지 않은 점 등을 고려하여 볼 때 신청인이 부작용에 대한 설명을 들었더라면 사랑니 발치를 하지 아니하였을 것으로 보이며 그렇다면 피신청인은 신청인에 대한 설명의무를 위반하였다고 할 것이다.
결정사항 ­ 합의에 의한 조정 성립 (조정조서)
당사자들은 감정결과와 조정부의 쟁점에 관한 설명 등을 듣고 치과의사가 충분한 주의를 기울여 사랑니를 발치하더라도 신경손상이 발생할 수 있는 점, 다만, 치과의사는 이러한 가능성에 대하여 환자에게 설명한 후 사랑니 발치에 대한 동의를 구하여야 하는 점 등에 대하여 이해하고, 현재 감각이상 상태 등 여러 사정들을 고려하여 다음과 같은 내용으로 합의하였다.

피신청인은 신청인에게 금 6,000,000원을 지급하고, 신청인은 이 사건 진료행위에 관하여 향후 어떠한 이의도 제기하지 아니한다.
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