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조정사례 의료판례
결정 기관 한국의료분쟁조정중재원 일자 2016. 06. 29
해당과 한방과 사건분류 기타
사건요약 침 시술 도중 심정지가 발생하여 사망한 사례
사실관계 망인(1967년생, 남)은 2013. 4. 16. 2일 전부터 시작된 좌측 등(광배근)의 통증으로 피신청인 한의원에 내원하였으며, 당시 혈압 141/83(mmHg), 맥박 64(회/분)의 활력징후가 확인된 후 복와위의 자세에서 피신청인으로부터 근축혈, 위중혈, 압통처 등의 부위에 침 시술을 시행받은 후 사방이 커튼으로 가려진 침대에 누워서 발침을 기다리면서 침대 위에서 휴식을 취하고 있었던바, 갑자기 망인쪽에서 호흡곤란의 소리가 들리자 피신청인 한의원 간호조무사가 이를 확인하였고 망인에게 호흡곤란 및 전신 경련의 증상이 있다고 피신청인에게 보고하였으며, 이에 피신청인은 망인의 맥박이 감지되지 않자 앙와위로 망인을 눕힌 뒤 흉부 압박의 심폐소생술을 시행하고 119 구급대에 신고하였다. 119 구급활동일지에 의하면 119의 현장 도착 시각은 2013. 4. 16. 18:45이고, 심폐소생술 및 제세동기 2회 실시 후 의식이 회복되지 않자 구급차 내에서 제세동기 1회를 실시하는 등 심폐소생술을 계속 시행하면서 이송하였으며, 같은 날 19:08 ○○대학교병원에 도착하여 '도착 전 사망(DOA)' 진단 하에 망인은 42분간 심폐소생술을 시행받았으나, 회복되지 않아 '상세불명의 심정지'를 사인으로 19:50 사망 선고를 받았다. 국립과학수사연구원에서 작성한 부검감정서의 기재에 따르면, 망인의 사인은 급성심근경색증을 포함한 허혈성 심장질환으로 검사상 심비대(444g), 주요 심장 혈관에서 고도의 심장동맥경화증을 보이고, 심근의 긴장성 섬유화와 심근세포비대 및 분절모양의 심근을 보였다.
당사자의 주장 "신청인은 피신청인이 망인에게 침을 놓고 난 뒤 망인에게 일어난 심정지 등 이상 징후가 처치실이 커텐으로 가려져 있어서 조기에 발견되지 않았고, 따라서 이에 대한 적절한 조치를 하지 못하여 망인이 사망하였다고 주장하며 금 6천만 원의 손해배상을 청구함에 대하여, 피신청인은 적절한 자침이 이루어졌으며, 망인에게 이상 증세가 발생한 즉시 간호조무사가 이를 발견하고 피신청인에게 보고함으로써 심폐소생술 후 119 구조대를 통한 전원 등의 조기 대처가 이루어졌으며, 피신청인의 침치료는 망인의 사망 원인인 관상동맥 폐색과는 인과관계가 없으므로 의료과실이 없었다고 주장한다.

● 피신청인 주장의 세부 내역(시간대 별)
◦ 18:25~30분 경 망인의 호흡곤란 및 전신 경련, 간호조무사가 호흡곤란 소리를 듣고 피신청인에게 즉시 보고
◦ 18:30 피신청인이 환자 심정지 확인, 119전화, 흉부 압박 심폐소생술 실시
◦ 18:40 구급대원 도착, 제세동기 사용
◦ ○○대학교병원으로 전원"
판단사항 "1. 침 시술의 적절성
2013. 4. 16. 좌측 등(광배근) 부위 통증으로 내원하여 침 치료(등 부위의 근 축혈 및 주위 압통점과 하지의 위중혈)를 받은 후 호흡곤란 및 전신경련 중상이 일어난 경우로 치료를 위해 적용한 혈자리와 침은 적절한 것으로 사료된다.

2. 심정지 발생 후 응급처치 및 전원조치의 적절성
신청인과 피신청인의 주장이 서로 다르고 진료기록상 기록이 부재하여 정확한 사실관계를 단정할 수는 없으나 119 구급활동일지 등을 종합하여 볼 때, 침 치료 10-15분 후 경과 시 환자의 호흡곤란 및 전신 경련을 발견 한 뒤 피신청인이 맥박과 청진시 심장박동이 들리지 않는 것을 확인 한 후 즉각적 심폐소생술과 119신고 및 전원조치를 한 것은 적절한 것으로 추정된다. 다만, 처음 환자 이상 여부를 인식한 시점에 대한 적절성은 판단하기 어렵다.

3. 인과관계
침 시술 후 심정지가 발생하여 사망한 경우로 침 치료와의 연관성을 확인하기 어렵고, 허혈성 심장 질환(급성심근경색증 포함)의 부검 소견으로 보아 심장질환과 관련이 있을 것으로 추정된다."
결정사항 "◦ 합의에 의한 조정 성립 (조정조서)
당사자들은 감정결과와 조정부의 쟁점 등을 듣고 망인의 사망 원인에 대하여 이해하였으나, 피신청인이 신청인들의 현재 경제적 사정 등 여러 사정들을 고려하여 망인의 장례비 상당 정도의 비용을 지급하여 합의하기를 원하여 다음과 같은 내용으로 합의하였다.

피신청인은 신청인에게 금 5,000,000을 지급하고, 신청인은 이 사건 진료행위에 관하여 향후 어떠한 이의도 제기하지 아니한다."
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