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조정사례 의료판례
결정 기관 한국의료분쟁조정중재원 일자 2019.4.18
해당과 이비인후과 사건분류 전원/응급
사건요약 리도카인 마취 후 심정지, 저산소성 뇌손상이 발생하여 사망한 사례
사실관계 신청외 망 ○○○ (1987.생, 남)은 2014. 5. 10. 코막힘 등을 호소하면서 피신청인이 운영하는 ◇◇병원을 방문하여 부비동염, 비중격편위, 폐쇄성 무호흡을 진단받고 비중격성형술, 내시경적 부비동수술, 목젖절제술 등을 계획하였다.
같은 달 15. 08:30경 10% 리도카인을 도포 마취하였으며, 08:40경 0.5% 리도카인 18ml 점막 주사 후 08:45경 비중격편위증에 대한 비중격성형술을 시작하였다.
수술 중 09:15경 수술부위 봉합 시 망인에게 어지러움, 경련, 호흡곤란 등이 발생하여 산소호흡 및 스테로이드 약물(덱사메타손)을 투여하였으나 호흡곤란 심해져서 09:20경 심폐소생술 실시 및 119 구급차를 요청하였고, 09:30경 □□병원으로 전원되었다.
이후 망인은 심전도상 무수축 상태로 기도삽관 및 심폐소생술을 받고 저체온 치료를 받으며 중환자실에 입원하였으나, 저산소성 뇌손상으로 인한 쇼크로 2016. 5. 12. 사망하였다.
당사자의 주장 가. 신청인
신청인은 수술 전 동의서가 확인되지 않고 수술 시 사용되는 약물의 부작용 등으로 사망에 이를 수 있다는 점에 대하여 아무런 설명을 하지 않은 것으로 보인다고 주장한다. 또한, 리도카인 전신 중독 반응과 수술기록지에 나타난 반응이 매우 유사하며, 국소마취제에 의한 침윤마취 시 반드시 혈액의 역류 여부를 확인하는 흡인검사를 지속적으로 시행하면서 천천히 주입하여야 하고 초기에 부작용을 파악하기 위하여 어지러움, 입 주위 감각 이상 등을 질문하면서 주입하여야 함에도 불구하고 주의의무를 위반하여 혈관 내 국소마취제를 주입한 과실로 인해 전신중독성 부작용이 발생한 것으로 추정할 수 있다고 주장한다. 또한 마취 직후 상태를 적절히 모니터링하지 않은 점, 리도카인 전신 중독 반응 후 응급조치가 제대로 이루어지지 않은 점 또한 문제된다고 주장한다. 수술 전 망인은 매우 건강한 상태였고 특이 과거력이 전혀 없었는데, 의료인의 과실로 인해 망인은 심정지로 인한 뇌손상으로 혼수상태에 빠졌고, 그로 인한 여러 합병증으로 약 2년간의 투병 끝에 사망한 것이라 주장하며 손해배상을 청구하였다.

나. 피신청인
이에 반하여 피신청인은 망인이 호흡장애, 비폐쇄 재채기와 코골이를 호소하여 비중격만곡증 수술을 받게 되었고, 수술 전 국소마취 하에 수술하며 후유증이나 병발증이 발생할 수 있다고 수술도표를 그리며 사전에 설명하였다고 한다. 피신청인은 2% 리도카인을 0.5%로 희석시켜 마취하고 있으며, 사전테스트로 10% 리도카인 스프레이 거즈로 코 도포시켜 사전에 부작용이나 이상반응을 관찰한 후 10분 동안 기다린 후 아무 이상 증상이 없어 다음 단계로 수술을 하기 때문에 마취제 오용이나 전신중독증을 야기할 수도 없다고 주장한다. 비중격 점막에 마취할 때는 혈관에 주입여부를 주사기 흡인검사로 확인하고 주입하며, 해부학적으로 비중격 점막에는 큰 혈관이 없고, 미세한 혈관만 분포되어 있기 때문에 혈관에 직접 주사액을 주입할 수도 없다고 하며, 주입액 18mL는 코 양쪽 점막에 사용하는 최소량이라고 한다. 또한 비중격 교정술은 이비인후과 의원에서 흔하게 하는 간단한 수술 중의 하나로 수술에 따르는 위험성이 크지 않아 모니터링을 하지 않았지만 환자와 대화하면서 몸의 이상 여부를 수시로 확인하였다고 한다. 치명적인 리도카인 부작용이라면 주사 즉시 나타나야 하나, 국소 마취 후 40분 이후에 나타났기에 리도카인 부작용 때문에 악결과가 발생한 것은 아니라고 주장한다. 리도카인이 점막 내에 소량으로 흡수되어도 발작을 일으킬 수는 없을 것이며, 원인 불명의 현훈과 경련, 호흡곤란, 심박동 항진 같은 발작은 경련성 질환이거나 환자 특이 체질로 인한 알레르기성 반응이라고 주장한다. 즉 망인의 특이체질로 인한 발작, 저산소성뇌손상으로 결국 사망한 것이라고 주장한다.
판단사항 가. 감정결과의 요지
1) 수술 전 설명의 적절성
이 경우 사용되는 국소마취제 종류와 이에 따른 전신독작용, 아나필락시스 등의 부작용 설명 및 동의가 필요하나 의무기록상 이를 확인할 수 없다.

2) 수술 중 국소마취의 적절성
이 건에서의 용량은 0.5% 리도카인 18 mL(90 mg)으로 리도카인 침윤마취 최대허용용량 300mg에 비하여 상당히 적은 용량이다. 10% 리도카인 분무는 1회 분무시 10 mg 정도 분출되고 체중 당 4 mg이 적절한데 몇 회 분무 했는지 기록이 없어 투여용량을 확실히 알 수는 없다. 흡인검사 여부도 의무기록으로는 알 수 없다. 이 건의 경우 마취약제 투약의 적절성에 대하여는 의무기록만으로 평가가 불가능하다.
국소마취제는 혈중 농도 증가 시 심정지를 일으킬 수 있으므로 국소마취 시행 시 심전도 모니터링이 필요하고, 아나필락시스 발생 시 호흡곤란이 발생하므로 혈중 산소포화도 측정을 위해 맥박산소계측기(말초산소포화도 모니터링)가 필요한데 이 건의 경우 이러한 모니터링에 대한 기록이 없다.

3) 응급처치의 적절성
국소마취제의 전신독성 발생시 신경증상(어지러움, 이명, 두통, 금속성 냄새 등)이 가장 먼저 발생하고 경련, 의식소실, 호흡곤란, 심장이상 후 심정지 순으로 발생하므로 어지럼증 발생 시 곧 경련이 올 수 있기 때문에 경련발생을 낮추는 벤조다이아제핀계 약물인 바륨, 미다졸람, 펜토탈 등의 약물을 투여하고(경련 시 호흡보조나 기타 처치 등이 어려우므로 경련 발생을 미리 예방해야 함), 호흡저하가 올 수 있으므로 얼굴마스크를 사용하여 100% 산소를 연결하여 보조호흡을 하고, 호흡정지 시에는 기관 내 삽관을 하여 호흡을 조절하며, 저혈압과 심정지 방지를 위해 혈압상승제 및 심장기능촉진제와 수액을 연결하여 충분히 혈압을 관찰하며 투여해야 한다. 따라서 이러한 처치를 위해서는 심전도, 자동혈압계, 맥박산소측정기 등이 반드시 있어야 제대로 호흡조절과 심장기능이 유지되는지 판단이 가능하다. 아나필락시스는 가려움, 호흡곤란, 저혈압, 서맥 등이 나타나는데 이 경우로 판단되었다면 에피네프린 투여가 필요하다.
피신청인 병원에서는 모니터링이 안 되어 정확한 환자상태를 알 수 없고, 산소마스크를 이용한 보조호흡도 없이 구강 대 구강(호기 내 산소는 20% 밖에 안 되어 20% 산소효과 밖에 안 됨.) 보조호흡만 이루어지고, 에피네프린이나 다른 혈압상승제나 심장촉진제 투여도 없이 덱사메타손만 투여되어 응급조치가 적절하였다고 볼 수는 없다.

나. 손해배상책임의 유무 및 범위
1) 과실 유무
진료기록 및 감정결과에 의하면 수술 당시 리도카인 약제의 사용량은 허용량을 넘지 않은 것으로 보이며, 흡인검사 여부 등 마취약제의 투약 적절성에 대해서는 판단이 불가능하다. 그리고 신청인들은 망인이 이전에 치과 치료를 받은 적이 있고 그 때 국소마취제의 독성반응이 전혀 없었다고 주장하지만 리도카인에 대한 과민성 쇼크 및 리도카인의 독성반응은 과거에 나타나지 않았더라도 발생할 수 있으며, 리도카인을 투여하는 과정에서 아무리 주의를 한다고 하더라도 리도카인이 혈관 내로 주입될 가능성을 완전히 배제할 수 없는 점 등을 고려한다면 망인의 리도카인에 대한 독성 반응 또는 과민성 쇼크는 피신청인의 투여상 과실에 의한 것인지 여부에 대한 판단이 불분명하다.
다만 리도카인 약제의 경우 드물게 과민성 쇼크 또는 중독 증상이 나타날 수 있으므로 국소마취제로 사용 시 의료인은 즉시 구급처치를 할 수 있도록 준비하여야 하고, 이러한 경련이 발생하고 산소포화도가 급속히 떨어져 호흡곤란이 발생하는 경우 기도를 확보하고 기관 내 삽관을 실시해 산소를 공급해주어야 한다. 그럼에도 불구하고 이 사건 피신청인은 리도카인에 의한 과민성 쇼크 또는 독성반응으로 인해 망인에게 경련, 호흡곤란 등이 발생한 후 경련에 대한 처치, 기관 내 삽관, 혈압상승제 또는 심장촉진제의 투여 등 적절한 조치를 제대로 못하였다고 보이고 사전대비도
부적절하였다고 판단된다.

2) 인과관계
국소마취제의 전신독성 증상 발생순서와 거의 일치하므로 리도카인의 전신독작용일 가능성도 있다고 판단되나 □□병원 응급실에서 리도카인 아나필락시스 소견으로 진단한 바 있고, 리도카인은 의료계에서 널리 이용되는 주사약제로 의무기록상 국소침윤 마취제 등의 과량사용으로 단정하기 어렵고, 임상적 및 해부학적으로 혈관 내 직접 주입하여 심혈관계 독작용을 유발시키기는 어려운 점 등을 고려하면 리도카인 아나필락시스의 가능성이 더 높은 것으로 보인다. 그러나 제출된 의무기록상으로는 어떤 원인이라고 단정하기는 어렵고, 사망에 이르게 된 원인을 확실히 알 수 없으나 아나필락시스 반응 또는 리도카인의 전신독작용과 이송 이전까지 응급처치의 문제점 등이 같이 작용하여 저산소증과 저혈압, 심장기능부전으로 저산소성뇌손상이 발생하여 후유증으로 사망에 이르렀다고 추정된다.

3) 설명의무 위반 여부
위와 같이 국소마취를 하면서 과민성 쇼크 또는 전신 독성 반응 등의 부작용이 발생할 위험성이 있는데, 피신청인이 이 사건 수술 전 망인에게 국소마취의 방법 및 필요성, 부작용의 발생 가능성 등에 관하여 설명하였다는 점을 인정하기는 어렵고, 피신청인은 망인에 대한 설명의무를 위반하여 망인의 자기결정권을 침해하였다고 보인다.

다. 결론
이상의 사정을 종합하면, 피신청인은 이 사건 의료사고로 인하여 망인이 입은 손해를 배상할 책임이 있다 할 것이다. 리도카인 약제는 임상에서 일반적으로 사용되는 국소마취제로서 비교적 부작용이 적고 안정적인 효과가 있는 점으로 알려진 점, 망인의 증상 발생 및 결과에 체질적 소인이 어느 정도 영향을 미쳤을 것으로 보이는 점, 피신청인이 리도카인의 독성반응으로 발생한 중추 신경계 증상에 대한 처치에 어려움이 있었을 것으로 보이는 점, 망인에게 증상이 발생한 이후 피신청인은 구강 대 구강 보조호흡 등을 시도하였던 것으로 보이는 점 등을 고려하여 피신청인의 책임을 일부 제한함이 타당하다 할 것이다.
결정사항 *조정결정에 의한 조정 성립
*피신청인은 신청인들에게 금 216,984,000원을 지급한다.
*신청인들은 이 사건 진료행위에 관하여 향후 어떠한 이의도 제기하지 아니한다.
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